胸部损伤医学知识宣讲培训课件

第一节概论分类：闭合伤开放伤钝性伤冲击伤（爆震伤）胸部创伤胸壁（软组织）挫伤胸廓伤（含骨折）胸腔脏器伤胸腹联合伤火器伤锐器伤非穿透伤（胸壁伤）穿透伤（胸腔伤）切线伤贯通伤盲管伤贯通伤盲管伤胸腹联合伤闭合性损伤胸壁软组织损伤单纯肋骨分析肺挫伤、裂伤心脏挫伤、裂伤→心包堵塞创伤性窒息（头颈胸部毛细血管破裂）肺爆震伤血胸和/或气胸开放性损伤锐器肺心血血、气胸创伤性休克弹片管伤心脏压塞（失血性休克）胸部损伤同时伤及腹部脏器，不论膈肌是否穿破，此种多发性损伤统称为胸腹联合伤，如左下胸部创伤引起的左侧多发性肋骨骨折、血气胸、脾破裂。尖刀临床表现主要症状：胸痛、呼吸困难反常呼吸运动、痰中带血体征：胸壁挫伤、裂口、胸廓畸形反常呼吸运动、皮下气肿、压痛胸廓挤压征+、气管偏移叩诊：鼓音、浊音听诊：呼吸音低、消失、痰鸣音、罗音诊断外伤史物理检查诊断性穿刺胸部X片早期处理原则一般轻度胸部损伤，予以镇痛、胸部固定。平常情况下，胸部伤口无严重污染行清创缝合，注射TAT。战伤情况下，一般不予缝合，用敷料包扎4-7日后，再行延期缝合。血、气胸患者，行胸腔闭式引流，应用抗生素，防治感染。重度胸部创伤，多有血气胸、呼吸、循环功能障碍，除采取以上措施外应输血输液，吸氧、防治休克、严重呼吸困难，R＞30/分，可行气管插管或气管切开，有利于排痰，辅助呼吸。开胸探查指征：胸腔内进行性出血，200ml/小时，连续3小时以上；胸腔闭式引流后，持续大量漏气；心脏损伤，心脏压塞；胸腹联合伤；胸内异物存留；病因直接暴力或间接暴力如胸部挤压；第1、2肋骨较短，又有锁骨、肩胛骨保护，第11、12肋前端游离不固定，很少或不易发生骨折。临床上常发骨折、部位为4-7肋。根据肋骨骨折数目，程度及病理生理改变，临床上分为单纯性肋骨骨折和多根多处肋骨骨折（包括连枷胸）。第二节肋骨骨折（ribfracture）单纯性肋骨骨折：指单根单处或多根单处骨折。多根多处肋骨骨折：一根肋骨同时有两处或2处以上骨折。病理生理单纯肋骨骨折，可刺破胸膜肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿等，同时因胸痛使病人不敢呼吸，不能有效咳嗽排痰，造成呼吸浅快，分泌物潴留，易并发肺炎、肺不张，尤以老年人多见。多根多处肋骨骨折、可造成胸壁软化区→反常呼吸运动（吸气时胸壁内陷、呼气则相反）→连枷胸（flailchest）。严重的反常呼吸运动引起有效通气量减少，气体交换率降低，同时两侧胸膜腔压力不平衡，使纵隔摆动，影响静脉回流，加上气道内分泌物潴留，引起缺氧，CO2滞留，导致急性呼吸动能不全（ARDS）。临床表现局部肿痛、压痛、骨摩擦感、反常呼吸运动、皮下气肿、胸廓挤压征+，胸部X片示肋骨骨折断裂线，断端错位，血气胸表现。治疗原则是镇痛，防治肺部併发症镇痛：药物：消炎痛、去痛片、杜冷丁、曲马多、吗啡。肋间神经封闭。胶布固定，胸带固定。防治肺部併发症（尤以老年人）鼓励病人咳嗽排痰；祛痰剂、氯化铵、雾化吸入。应用抗生素；固定浮动胸壁，纠正反常呼吸运动，用棉垫加压，包扎固定——胸带固定。开放性肋骨骨折处理：清创缝合，胸膜穿破者要放闭式引流。定义：胸膜腔内积气为气胸。来源：支气管、肺破裂；胸壁伤口与外界相通；分类：闭合性气胸；开放性气胸；张力性气胸。第三节气胸（pneumothorax）闭合性气胸（closedpneumothorax）病因：多为肋骨骨折断端刺破肺组织引起。症状及体征：少量气胸多无症状；大量气胸可出现胸闷气短；气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。胸透及X片检查可明确肺萎陷的程度及胸腔积气多少。治疗：少量气胸、肺压缩＜30%，可无需治疗，1-2周内自行吸收。大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流。病因：多为刀刃锐器伤或弹片火器伤所致。空气自胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。开放性气胸（openpneumothorax）纵隔扑动（摆）回心血量受影响循环功能↓残气对流（气摆动）在肺压缩通气功能受影响的基础上Co2↑，加重缺O2休克病理生理：气体进胸腔负纵膈向入胸腔压消失健侧移位吸气时：健侧胸腔两侧胸纵隔向健负压↑腔负压↑侧移位↑呼气时：……↓→……↓→……↓肺萎陷临床表现呼吸困难，烦躁不安，循环障碍，休克（脉细、弱、频、血压↓）。胸壁伤口开放者呼吸时有气体出入的嘶嘶声，气管、纵隔向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。治疗：立即封闭伤口，使开胸性气胸转变为闭合性气胸；氧气吸入；纠正休克；清创缝合安放闭式引流；应用抗生素；张力性气胸（Highpressurepneumothorax&tensionpneumothorax）病因支气管、肺裂伤或食管破裂，创口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，气体只进不出，胸腔内压力逐渐升高，压迫纵隔肺，造成呼吸循环功能严重障碍，气体入纵隔及皮下，造成面、颈、胸部皮下气肿。病理生理患侧肺萎缩、纵隔移位低氧血症←健侧肺亦受压纵隔移位，回心血量受阻心排血量↓呼吸循环功能衰竭气体进入胸腔临床表现：烦躁不安、极度呼吸困难、发绀；脉快而弱、血压下降、广泛皮下气肿；伤侧胸壁饱满、气管向对侧偏移；伤侧胸部叩诊鼓音、肺呼吸音消失。治疗急救A、紧急穿刺排气，用一粗针头经第2、3肋间刺入胸膜腔。B、用一输液茂联，一头刺入胸膜腔，一头置入一盛盐水瓶内。C、穿刺针尾端栓一橡皮指套，其顶端剪一小口，制成活瓣排气针。胸腔闭式引流；如持续大量漏气，可能有支气管或肺裂伤、应开胸探查。第四节血胸（Hemothorax）定义：胸膜腔积血为血胸病因心脏大血管出血，量多而猛；胸壁血管出血，持续不易自然停止；肺组织破裂出血，可在短期内停止。病理生理及临床表现小量血胸：出血量＜500ml，多无症状，胸片示肋膈角变钝；中量血胸：出血量500-1500ml，有内出血症状：面色苍白、呼吸困难、脉细弱、血压↓，伤侧胸部叩诊浊音、呼吸音↓。X胸片示，胸腔积液达肺门平面。大量血胸：出血量在1500ml以上，失血性休克，严重呼吸循环障碍，气管向对侧偏，叩诊浊音、呼吸音消失

X胸片：积液超过肺内水平以上。血胸感染凝固性血胸脓胸诊断临床表现、体征、胸部X片、血常规，诊断性穿刺、超声波检查。进行性血胸的判定：脉快、血压下降；输血输液后、血压不升或上升后下降、不稳定；血红蛋白、血球压积，重复测定后下降。胸穿抽出血后很快凝固，X胸片胸腔阴影不断增大。闭式引流后，引流量200ml/h，连续3小时以上。血胸感染征象：体温血象；抽胸腔内血涂片检查红、血细胞比例，正常为500：1，达到100：1，可能有感染。涂片及细菌培养，确定致病菌。迟发性血胸伤后数周或数月后发现有血胸。概念：迟发现的血胸；迟发生的血胸。肋骨断端活动时刺破肋间血管出血，亦可能与肺挫裂伤有关。因此，伤后3周内应多次行胸部X线检查。治疗非进行性血胸：小量血胸可自然吸收不需处理。中等量血胸：应做胸穿抽血或闭式引流，有利于肺复张。进行性血胸（活动性血胸）：在输血输液、抗休克治疗下同时积极开胸探查，清除胸内积血块，止血。凝固性血胸待病情稳定后，争取早期手术，一般在伤后2周左右，清除凝血块及肺表面纤维蛋白膜。血胸时间长，可形成纤维素胸亦应早期手术，剥离纤维板、使肺彭胀。感染性血胸（按脓胸处理）。第五节创伤性窒息

（挤压伤紫绀综合征）病因：严重胸部挤压伤、如塌方、车辆挤压，造成声门紧闭，气管及肺内气体不能排出，胸内压急骤升高，上半身，头颈胸血液回流障碍，造成广泛毛细血管破裂出血。临床表现面、颈、上胸部皮肤紫蓝色淤血点，口腔粘膜淤斑、口、鼻出血、鼓膜破裂、听力↓；特征：球结膜下出血。眼眶内淤血水肿使眼球突出，甚至视网膜，视神经出血产生视力障碍，失明。神经系统方面可有暂时性意识障碍，头晕发胀，烦躁不安等，颅内出血可出现昏迷。治疗保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰；吸氧、雾化吸入（沐舒坦+爱全乐）、激素；疑有脑水肿应予以脱水疗法；皮肤粘膜瘀斑及出血点无需处理，2-3周后自行消退。第六节肺爆震伤病因：爆炸产生高压气浪或水浪冲击胸部使胸壁撞压肺组织，紧随高压后的负压波使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺出血肺水肿，血气胸。临床表现咳血、白沫痰、呼吸困难，严重时出现呼吸衰竭、昏迷、双肺听诊有湿罗音。胸部X片示双肺斑片状阴影，浸润性改变，常有血气胸表现。治疗：吸氧；保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；应用抗生素防肺部感染；呼吸功能不全，应辅助呼吸；血气胸患者予以引流。第七节心脏大血管伤病因平时多为尖刀锐器伤，战时多为弹片火器伤，医源性检查，右心导管心血管造影，介入性诊断及治疗，亦可发生心血管伤。多发生右室、右房、次为左室。病理生理心包腔内快速积血50—100ml，可引起急性心包填塞，心包腔内压力↑→心脏舒张功能↓→回心血量↓→心排出量↓→冠状A供血↓→心衰→停搏临床表现出血性休克和/或大量血胸，面色苍白，烦燥不安，呼吸困难、少尿无尿、脉快无力、血压下降、静脉压↑诊断外伤史，前胸壁伤口；症状及体征；X片、血气胸表现；心脏超声波、心包积液；心电图；诊断性穿刺。治疗抗休克急诊开胸病人到达急救室或在ICU病房时已处于濒危状态或心搏骤停，就不允许搬动，应在急诊室立即开胸，也许能挽救一部分垂危病人；穿透性心脏创伤约80%—90%病人抵到医院前已死亡；我们要使到达医院的病人80%—90%获得生存。第八节胸腹联合伤定义：胸腹联合伤是指同一种伤因造成胸腹部同时损伤和/或膈肌破裂。如有膈肌破裂，腹内脏器可以疝入胸膜腔，称之为创伤性膈疝。病因：锐器伤、钝性暴力、挤压伤、坠落伤。诊断：1、胸部外伤，如血气胸、肋骨骨折、相应的体征，如呼吸困难等。还有腹内脏器损伤的体征，如腹膜刺激症、呕吐等；2、膈肌破裂行X线检查最好下一胃管注入10—20ml泛影葡胺可见到胃泡上升，疝人胸腔则可明确诊断。左下胸部可闻及肠鸣音；3、腹腔穿刺抽出血液或混浊液体也可明确诊断。治疗：1、吸氧，严重者气管插管；2、输血输液，纠正休克；3、下鼻胃管，行胃肠减压；4、剖腹或开胸控查。第九节气管、支气管损伤伤因：1、穿透伤、尖刀锐器刺破颈段气管。2、钝性伤、胸部暴力撞击使肺受牵拉，而肺门相对固定，剪力作用使支气管断裂。临床表现及诊断：外伤史、颈胸部伤口；皮下气肿、咳嗽、咳血、呼吸困难；气胸、张力性气胸多见，伴肋骨骨折；闭式引流后，持续性大量漏气，呼吸困难不能缓解，纵膈及皮下气肿无减轻；胸部X片：血气胸表现，垂柳征。纤支镜检查。治疗保持呼吸道通畅，气管切开或插管；闭式引流；纠正休克；开胸探查，行双腔气管插管。第十节肺挫伤与ARDS肺实质性损伤主要有肺挫伤，肺裂伤。发病机理：多为钝性伤所致，以交通伤为常见，由于强大暴力作用于胸壁，增高的胸内压压迫肺脏，造成肺实质性损伤。病理光镜下可见到肺泡毛细血管损伤肺间质和肺泡内出血、水肿、继而大量炎性（单核和多核细胞）浸润含蛋白性渗出，肺泡破坏，肺泡结构萎陷。肉眼发现挫伤的肺组织含气少、重量，重萎缩，外观呈红或暗紫色。病理生理主要是低氧血症

1、肺气血屏障改变，O2、CO2弥散功能↓；

2、肺内分流增加→低O2血症。a、肺顺应性↓，肺泡通气量↓，V/Q↓→肺内分流↑→低O2血症；b、肺不张的影响：肺实质结构破坏，肺泡和间质出血、水肿加之气管内分泌物↑→肺不张→肺通气与灌注比例失调→肺内分流↑。肺挫伤与心排出量严重肺挫伤肺内分流低氧血症高心排低心排早期（代偿）呼酸代酸（失代偿）肺挫伤与急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

Acute取代Adult为AcuteRespiratorydistresssyndrome,ARDS.定义：创伤、休克，严重感染等多种原发伤病引起的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。既往命名：休克肺、灌注肺、湿肺、出血性肺不张等等，现已不用。①多发伤、双肺挫伤为其主要原因；②肺损伤并发休克为ARDS发生最危险因素；③颅脑伤、肝脾破裂伤、骨盆骨折，多发性四肢骨折，大量输血输液也是常见原因。肺挫伤所致ARDS病理生理主要改变为弥漫性肺损伤，肺毛细血管通透性增加和肺萎陷，导致肺内分流增加和通气与血流比例失衡，临床表现为不易缓解的呼吸频数，呼吸窘迫和肺顺应性降低，胸片表现为双肺弥漫浸润阴影。临床表现及诊断1、病史：交通伤、坠落伤、挤压伤；2、临床表现：呼吸困难、发绀、心动过速，甚至血压下降，咯血为常见症状、肺部可闻及湿性罗音，呼吸音减弱或消失；3、血气表现：多数病人有低氧血症；4、X线胸片：70%病人在伤后1小时，30%在伤后4—6小时出现肺部斑、片状阴影，可为一侧或两侧肺广泛一致性阴影，为肺泡出血所致。一般在伤后48—72小时开始吸收，2—3周后肺部清晰。ARDS诊断标准1、急性起病。2、PaO2/FiO2＜200（不论PEEP值多少）。3、胸部X片示双侧浸润