低血容量性休克教学

低血容量性休克苏州大学附属第二医院急诊科徐信发2010年9月28日授课内容概述病因与早期诊断低血容量休克的病理生理组织氧输送与氧消耗低血容量休克的监测低血容量休克的治疗复苏终点与预后评估指标未控制出血的失血性休克复苏

概述概述低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％

容量的概念血容量是指全身有效循环血量红细胞容量和血浆容量构成全血容量血液相当于体重的7—8%，即每公斤体重有70—80ml血液，因此，体重为60公斤的人血量为4.2—4.8L.血量=血浆量/（1-Hct）体液分布60%体液100%体重血浆细胞内液组织间液细胞外液细胞内液5%15%40%20%40%全血容量5000ml血浆3/5红细胞2/53000mlHct=40%2000ml维持血容量的重要意义有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。中等程度血液稀释（Hct在30％左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。容量不足直接原因：出血休克烧伤电解质紊乱各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。间接原因疼痛麻醉结束体温恢复尿量恢复术中补液的欠缺与外科紧密相关容量旁不足昂的临缩慧床表恰现心率埋增快愉，细姑弱血压便的下茎降少尿筑甚至住无尿微循利环不乔足的稀表现诉：皮闪肤、在四肢组织竖灌注馋不足制：pO律2下降争等推荐够意见1：应旨重视辣临床倒低血性容量俭休克些及其滨危害(E级)病因蛋与早糟期诊哲断病棚因显性政丢失驳是指班循环增容量挪丢失拖至体摸外，泊失血梦、呕租吐、但腹泻像、脱秒水、厕利尿宝等原烈因所劝致。非显停性丢总失是额指循享环容梳量丢技失到古循环沫系统喜之外傅，血退管外乓渗出牛、进比入体巨腔内链以及逐其他嚼方式尤的不鸟显性券体外浓丢失苍。早期汗诊断早期辽诊断涨对预冒后至天关重皱要有；传统它的诊敢断主版要依晚据为律病史预、症淋状、役体征微，包露括精挡神状怪态改聋变、笔皮肤温湿冷匀、收腊缩压必下降狱、脉事压差跪减少央、尿加量、橡心率怀、中泳心静源脉压绕、肺之动脉思楔压纠等指紧标(局限崇性)；氧代挑谢与数组织怒灌注爱指标趣对低捧血容判量休害克早娃期诊杰断有恰更重职要参票考价告值：血乳赤酸和凡碱剩素余薄；低血范容量凭休克损的发那生与趣否及牢其程周度，见取决暖于机术体血蝇容量混丢失顶的量鞠和速蚂度。推荐毅意见2：传时统的炭诊断疤指标斥对低齐血容素量休怎克的泊早期芹诊断思有一套定的贵局限氏性(C级)。推荐线意见3：低隙血容喉量休摆克的巨早期虑诊断柱，应遥该重殖视血崇乳酸笛与碱留缺失丽检测(E级)。失血甜的分脏级分级失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血压呼吸频率(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I<750<15≤100正常14-20>30轻度焦虑II750-150015-30>100下降>20-30>20-30中度焦虑III>1500-2000>30-40>120下降>30-405-20萎靡IV>2000>40>140下降>40无尿昏睡低血榴容量涉休克属的病贺理生敏理低血踩容量窑休克铺的病理佛生理交感演神经-肾上苍腺轴灰兴奋奴，儿研茶酚抽胺类湾激素笔释放崇增加筛；兴奋失肾素-血管宫紧张棒素Ⅱ-醛固县酮系便统，例使醛顶固酮钳分泌芝增加恒，同膨时刺炼激压韵力感妖受器欣促使窑垂体编后叶辰分泌药抗利伏尿激糠素册。以保便存体装液，配维持月灌注阻压，势保证默心、梳脑等案重要判器官黑的血雪液灌匆流。低血趁容量喇休克小的病理铃生理代偿绘反应汉在维或持循灭环系护统功慈能相释对稳瓶定，膊保证旗心、程脑等迁重要按生命锁器官公的血球液灌值注的岛同时寻，也歇具有促潜在屯的风访险。1、使溉血压羽下降搏在休迎克病赶程中曲表现近相对云迟钝劲和不树敏感；2、对瓣心、扛脑血溜供的诵保护捏是以鼓牺牲米其他醉脏器闯血供辅为代服价的截；3、机勺体对单低血腿容量宿休克锋的反斥应还铲涉及烤代谢忌、免乒疫、纤凝血唯等系日统，蹄同样云也存编在对醒后续富病程兼的不糖利影喘响。组织盼细胞惑缺氧针是休须克的够本质休克局时微秃循环凡严重五障碍挡，组歇织低单灌注康和细瞎胞缺闪氧，才糖的至有氧泳氧化方受阻峰，无笋氧酵案解增刻强，榨三磷进酸腺煮苷(A重TP作)生成范显著归减少毛，乳锁酸生装成显遥著增地多并蜜组织林蓄积筐，导冒致乳朱酸性市酸中畅毒，数进而颠造成屯组织秩细胞央和重孙要生图命器瞒官发喊生不维可逆抢性损姨伤，帐直至馆发生MO备DS。推荐贵意见4：应宫当警罗惕低径血容薯量休红克病轿程中刊生命洗体征梳正常静状态奋下的秩组织拍细胞残缺氧(E级)。组织建氧输斯送与短氧消彩耗组织殊氧输局送与迎氧消油耗氧伶输赢送下衡降心输痕出量血红勉蛋白氧分竿压氧铜消让耗未参知氧摄财取（旦氧摄苍取率泄和动该静脉土氧分嫁压差宋）血红外蛋白克下降度时，饮动脉脊血氧茧分压(P典a0挤2)对血血氧含主量的搞影响单增加未，进刑而影酬响D0牵2。通过纠氧疗狮增加景血氧报分压应该对提词高氧绢输送拍有效厦。氧含鸽量推荐爬意见5：低怨血容皂量休例克早扛期复坟苏过妄程中足，要吵在MO奏DS发生糟之前溪尽早仰改善峰氧输湾送(C级)低血庸容量逆休克搬的监龟测一般目临床交监测皮温捞与色袖泽心率付、血猪压尿量精神掩状态休克添早期堵阶段众往往虫难以寨表现堆出明牺显的痒变化这些冻症状提并不佩是低佳血容夜量休融克的目特异确性症澡状这些谨症状考与低兵血容虚量休抖克的层严重本程度披不一倡定匹风配“允恒许性忘低血尽压”有研飘究支项持对拢未控讽制出宿血的蹈失血哨性休旬克维度持“串允许忠性低户血压茂”(p毛er祖mi框ss付iv镰ehy画po狭te挽nt杰io凉n)。对于悄允许云性低奋血压液究竟种应该美维持牌在什戒么标橡准，怪由于夹缺乏殃血压势水平尘与机滑体可逼耐受监时间统的关廊系方翅面的纠深入芳研究攻，至委今尚否没有铃明确破的结爸论即。目前困一些咐研究贿认为锹，维茅持平映均动秆脉压(M阳AP骂)在60执-8演0m员mH掠g比较过恰当砍。有创喂血流谁动力患学监扮测MA拿P监测CV向P和PA决WP监测CO和SV监测有创闻血流基动力浩学监缠测推荐寻意见6：低择血容泄量休完克的胳病人鼻需要饭严密刊的血阶流动壳力学闲监测疮并动绘态观业察其晃变化(E级)推荐饼意见7：对钻于持僵续低腿血压窝病人棉，应搂采用贺有创禁动脉翅血压绒监测(E级)。氧代殿谢监邮测脉搏标氧饱短合度(S页p0誓2)动脉客血气梢分析DO尽2、Sv打O2的监纸测动脉覆血乳愤酸监欠测ph碗i和Pg雹CO盲2的监届测氧代植谢监乱测推荐剂意见8：对绍低血汗容量奇休克葬病人顽，应常监测揭血乳问酸以昏及碱御缺失诉水平售与持赵续时剧间(C级)。实验烫室监泽测血常吐规监桐测电解甚质监扶测与辽肾功毁能监仇测凝血箭功能垮监测低血狂容量肤休克锡的治层疗治疗得：雹病因后治疗推荐圣意见9：积灰极纠奴正低配血容德量休角克的逼病因饱是治默疗的烟基本李措施(D级)。隐推荐迹意见10：对锡于出许血部喊位明樱确、坊存在奇活动臣性失聋血的蚊休克浇病人夹，应厕尽快除进行捉手术祸或介域入止眯血(D级)。倒推荐膏意见11：应志迅速草利用苍包括躁超声专和CT手段诱在内衬的各彼种必丘要方蜘法，溉检查龙与评钟估出女血部悬位不券明确渴、存紧在活温动性纠失血授的病机人(D级)。治疗亩：铅液体远复苏晶体务液胶体历液复苏民治疗尘时液酿体的财选择复苏燃液体唯的输奋注治疗案：尊液体括复苏推荐询意见12：应沉用人肉工胶袜体进叼行复歇苏时蒜，应馆注意乎不同狠人工恼胶体苹的安雀全性塘问题(C级)。推荐梯意见13：目食前，抬尚无施足够鸦的证泡据表嫌明晶销体液欠与胶仗体液筹用于北低血嫂容量剩休克危液体社复苏范的疗畜效与斤安全尺性方航面有具明显疗差异(C级)。推荐链意见14：为算保证没液体话复苏诊速度垦，必拍须尽右快建弟立有河效静只脉通侍路(E级)。容量衰负荷冤试验液体河的选牛择输液旋速度泼的选蝇择时机逃和目更标的致选择边和安队全性槽限制治疗铁：针输血败治疗浓缩录红细批胞血小拍板新鲜旺冰冻执血浆冷沉伞淀治疗蓬：谢输血露治疗推荐绘意见15：对投于血万红蛋抗白<7撒0g／L的失彼血性诊休克夜病人护，应冰考虑鬼输血俱治疗(C级)。闷推荐喇意见16：大誉量失排血时细应注牙意凝商血因斤子的浊补充(C级)。治疗项：棍血管歪活性溜药与孟正性愈肌力且药多巴焰胺多巴锈酚丁萌胺去甲保肾上伶腺素劣、肾卧上腺僚素和兰新福史林推荐迅意见17：在分积极给进行尝容量奖复苏蹈状况缝下，帐对于玩存在猴持续以性低旷血压雄的低骗血容免量休荣克病驱人，稼可选敞择使瞎用血长管活雾性药耀物(E级)。治疗筑：温肠黏尊膜屏糖障功固能的除保护失血稼性休命克时族，胃裙肠道掩黏膜菊低灌陡注、疤缺血残缺氧舅发生夕得最鞭早、牲最严践重杂；细菌鹊易位察或内撕毒素哑易位街，该毫过程专在复污苏的抓整个林过程瓦持续说存在坐；保护牛肠黏猪膜屏绩障功售能，熔减少钉细菌堆与毒顾素易墨位，瘦是低顺血容煌量休植克治属疗和畜研究场工作透重要区内容捞。治疗春：档酸中艇毒其严拦重程奔度与脉创伤晨的严颗重性蔬及休刃克持谋续时优间相贷关煤；临床尾上使赌用碳沫酸氢躺钠能暴短暂尼改善坑休克源时的愈酸中衫毒，就但不朗主张贿常规堵使用瘦，只萍用于议紧急摩情况骆或pH愈<7诱.2植0推荐首意见18：纠屑正代薪谢性羊酸中环毒，幅强调甩积极弊病因段处理参与容度量复擦苏；少不主扰张常块规使魂用碳幕酸氢疏钠(D级)。治疗纠：均体温娱控制“创垦伤致想命三扁联征法”：践顽固着性低房诚体温考、严斗重酸期中毒糟、凝乖血障榴碍桥；低体倡温增唐加创顶伤病聋人严处重出倍血的总危险盐性，涌是出脖血和将病死偏率增兼加的填独立鹊危险忽因素弄；在合侨并颅倾脑损萄伤的当病人织控制狡性降痕温和负正常指体温唤相比晕显示两出一况定的谱积极犁效果救。推荐傅意见19：严喘重低盗血容膛量休笔克伴摩低体里温的谱病人耕应及黑时复蚕温，亭维持逐体温凶正常(D级)。复苏苍终点愁与预绍后评音估指高标复苏托终点酱与预吼后评鸭估指多标临床堂指标氧输劈燕送与帆氧消赞耗Sv阳02血乳烧酸碱缺屯失其他帅皮摔肤、雄皮下淘组织行和肌匠肉血雪管床雪可用才来更线直接轧地测郊定局甩部细皂胞水悄平的鼓灌注推荐汇意见20：传神统临周床指涛标对共于指莲导低周血容爽量休聪克治烂疗有钳一定钻的临皱床意秆义，省但是躲，不势能作衔为复温苏的法终点往目标(D级)推荐咐意见21