基本公卫生慢性病高血压糖尿病及重性精神疾病

基本公共卫生服务规范慢性病（高血压、糖尿病）及重性精神疾病管理项目培训

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血

压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。

一、项目目标1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。

2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。

二、服务对象辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。

三、服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

培训内容

公共卫生慢性病项目内容

一、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病的种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

3、精神疾病。

三、公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿病；3、重性精神疾病：①精神分裂型精神疾病，②分裂情感型精神疾病，③偏执型精神障碍，④双向情感障碍型精神疾病。高血压病管理

（原发性高血压）

一、血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。

二、高血压病的诊断

1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯奖氏音齐第Ⅴ时相园（消告失音山）为胃舒张废压（DB哀P），12岁以遥下儿锹童、爷孕妇持、严缴重贫涉血、阵甲亢回、主垒动脉暂关闭遍不全姥及柯颜氏音春不消害失者贫，以装柯氏翁音第Ⅳ时相六（变扰调音是）做甚为舒原张压焦（DB渣P）记营录。承两次册血压妥测量稠间隔坦时间1—2分钟姜，每赖次测密得值企不同得时，队取平茎均值刚记录侄，水跪银柱浮血压粗计计予数以纤偶数夸，读霸数精虚确到2m架mH退g。使盒用上柳臂电嫌子血肢压计捎则以鉴显示言的血庆压读昏数为坑准。2、18岁以标上成损人按棉不同助定义浆分级级别（项目）收缩压（SBP）mmHg

/舒张压（DBP）mmHg

正常血压﹤120和﹤80正常高压120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯SBP≥140和﹤90单纯DBP＜140和≥903、高上血压筹简化姐危险勿分层那项目跃内容高血压高血压分级危险因素

靶器官损害

临床疾病

分层项目内容1级：140-159/90-99mmHg

年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动

左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病2级：160-179/

100-109mmHg

3级：≥180/110

mmHg

三、迫高血池压的晋筛查1、目袋标人怖群①18岁以嗽上人拥群为面估算渴病人符对象剥，估在算率黄：18捎.8兴%。②35岁以钉上人邻群为沫筛查惩病人照对象踩，辖肾区内夺常住冶居民琴，1次/年测鞋量血电压，茎实行启石家躬庄市回首次序门诊虎测血颤压制巴度，样对第刊一次求发现SB杜P≥磁14藏0m颈mH蔑g和（馒或）DB萌P≥仿90析mm荡Hg的人尖群在员去除末可能榴引起葵血压致升高原的因是素，大后预时约，睛非同妄日3次测享得的推血压匆高于参正常这，可残初步果诊断鹿为高探血压愿，同厚时登犹记、甚采集竿信息饲、开熟展一渠般体污检、石填制夫随访茎表、嘉并作陕健教症指导荣、建肾立个少人档恼案、登纳入祝管理识，如皱有必尿要可神建议歼转上残级医暮院确全诊，2周内轻主动垮随访凑转诊祸结果形并记柿录。四、盗高血植压患笛者治柔疗与战双相端转诊1、治吃疗和配预防①治赴疗（跃略）②预耽防1、减岗少钠模盐摄摔入：落每人勉每日广食盐端量降鄙至6g磨;2、减俗少脂膨肪摄顽入：兴每日犹食用驻油＜25咏g、瘦范肉50货-1品00扩g、鱼座虾50返g、新坑鲜蔬弄菜40这0-勿50洒0g、水息果10姜0g、蛋您类每丑周3-符4个、嘱奶类绳每日25陵0g，少圾吃糖话类;3、规磨律运抓动：阳中等广量频笨次，共每周3-降5次、目每次30分钟第；4、控谎制体繁重：爱腰围弯：男专性＜85酿cm，女耕性＜80烈cm；5、戒招烟。6、限售制饮钟酒：紫不饮铁酒或闯少饮川酒，敢白酒市＜50哗ml陪/天，制葡萄誓酒＜10担0m惠l/天，既啤酒婶＜25舒0m吴l/天；2、双拌向转惨诊①转秘出测量慨血压招时发设现危鬼急症牛状，催患者蠢如出支现收仙缩压垃≥18康0m罗mH拿g和/或舒品张压舟≥11旱0m罩mH慈g；意器识改猾变、连剧烈改头痛苹或头必晕、虑恶心瞎呕吐煮、视墙力模委糊、熊眼痛淋、心校悸胸私闷、阳喘憋玩不能忙平卧肢及妊叼娠期柄或哺妻乳期封同时更血压动高于宾正常扣等危丧险情朋况之津一，威或存杀在不绑能处奴理的立其它海疾病稳时，义需在支处理洗后紧辅急转领诊到老上级黎医院雹，对精于紧乔急转秃诊者分应在2周内昨主动我随访浅其转摧诊情剖况。②回黑转对转胶回本鞠辖区印的病絮人测爆量血第压后车，血宴压仍芬高于暖正常去，要尚登记这建档善管理异并指弦导治胃疗。五、疼高血牺压患锤者的耍规范僚管理扰和考清核1、规煌范管泊理实行纤首次贼门诊技测血萌压制货度，豆一人透一档绑案，摧一年搭一次毒体检凳（一恭般体廊检）衣四次套随访钥，必礼须测喝血压扫、血惹糖，裙及时昂更新壶档案前，记倍录完病整不裁缺项糖，无律逻辑臭错误挎。2、随尿访要摸求一年壮四次觉随访克，每社次随狸访如痛实记挨录不贷缺项暴，并世预约全下次妖随访岁时间厕，随物访时割信息仍记录由要一户致，泉及时洞更新勺。3、健妹康教仙育以全练国高痒血压扬日为撕契机姐，限末制钠蚀盐、坊戒烟玩、限枣酒、撇减少绿脂肪挤摄入饱、适坝量运节动、祥心理巧平衡匀、提嗓高人耗群对拳高血拴压病戒的认矿识、字控制魄体重持、保蛋持健扶康血扭压，嫌以推顷迟或橡预防偷高血欺压病禁的发睛生。附1：目标之血压享：普通休高血歼压患亩者血猪压降弹至：14墙0/箭90关mm偷Hg以下程；老召年（孝≥65岁）古患者坛：15械0/驻90冬mm磁Hg；年沸青人精、糖复尿病锅、脑咱血管捉病、盐冠心堵病、榨慢性柴肾病平患者诊血压垮降至技：13娃0/跑80洲mm嘴Hg。糖尿雹病管替理一、趋糖尿嫩病的为概述1、病怒因：糖尿硬病是片以胰挣岛素基抵抗层为主法伴相滑对胰抱岛素篇分泌群不足身到以训胰岛线素分骗泌缺春陷及牲胰岛狱素作律用缺锐陷致轧使糖慰、蛋努白、港脂肪泊代谢咱失常碎。出府现多凳饮、纯多尿成、体腔重减倡轻或规肥胖族、视亲物模温糊，稠等合究一系希列酮把症酸询中毒熊及酮毅性高谦渗综折合症舒。2、糖团尿病坟的危屡害：患病缓率高晋、并启发症薄发生弹率高列、造炕成组供织器朴官损处害、阶具有把致残倒致死颂的严照重危喂害，阻具体融表现斑有酮秩症酸城中毒志乳酸勉中毒腾、酮泳性高士渗综洽合症貌，并疾发血研脑肾别及关乒节皮森肤、杀足受妄损和本低血枕糖，退代谢钳综合症，歉性勃霜起功缓能障或碍，乘以及营急性舞慢性涨尿路群及胆架道感联染。二、堤糖尿哀病的骨常接歌样病抽因诊常断治到疗和长预防1、临来床分番型1型、2型、连其他披特殊尝型、绑妊娠希型糖搂尿病荡，无贫论哪脂一类宽型糖敌尿病但在自走然病击程中祝患者嗓的血信糖控虫制可奖能经捷过①伴正常李血糖-正常猎耐糖巾量阶步段；增②高拍血糖馅阶段气。2、诊杀断①正叼常血血糖值蜘：4.巡寿0m齐mo圈l/旗L-惩6.向6m蒸mo判l/芳L（80涌-1圣20嚷mg唯/d只I）3、治追疗①改锈善不上良的医饮食匠习惯端、控陪制健帐康体世重、匀进行始个体桃化食住疗、脸适当咏运动②监看测血坑糖、丸服用而降糖嗓药可绘联合琴用药③胰糕岛素证治疗4、预层防实钢行三瓜级预袜防①糖妄尿病傍的一撕级预果防：在一蹲般人夏群中童宣传杰糖尿刃病的终防治耀知识广，糖恩尿病阔的定禾义、楼症状艘、体局征、罚常见守的并镰发症伞以及蜓危险丹因素离，提刑倡健课康的吊行为纽奉，合活理饮太食、痒适量雾运动吓、戒盏烟限障酒、傍心理膨平衡谣；②糖耍尿病沫的二甚级预租防：即对灰已诊扛断的脚糖尿继病患指者预抓防糖柳尿病滥并发历症，旬主要劳是慢递性并洽发症风。关杰键是呀尽早底和尽买可能竹地控穷制好虚患者桑的血户糖、策血压匪、纠煎正血隶脂紊钟乱和缴肥胖别，戒众烟等匆导致痰并发钢症的芦危险居因素横。③糖珍尿病恼的三揭级预忠防：就是形减少蚕糖尿梅病的残废切率、绢死亡顶率，勉改善凤糖尿怠病患秃者的宏生活覆质量偶。三、沫糖尿阴病患泻者的筹筛查引及干羞预1、估保算病垮人数染是以18岁以裳上人抓群为薪估算竟对象牙，估蔽算率眨为2.偷6%。2、筛颜查对舰象是宜以辖单区内突常住椒人口骄筛查荣病人留人群饺。3、干寄预构①生熔活方盈式干匀预：崭一般胆要求久：主倚食减阴少2～3两/日，核体重低减少5%～7%，运限动增掠加15甜0分钟/周。砌②药叫物干高预：院根据抄患病抬人群动个体冻需要巨什么惜药物赖干预卸，什偷么时谎候进价行药麦物干谅预，锄用何匹种药新物干览预。1、危浴险因殿素：遗传余易感音性体力需活动盲减少愧及（烦或）支能量吸摄入渔增多肥胖新病胎儿足及新捷生儿饱期营述养不喜良中老叼年吸烟摩及药樱物应约激四、粒糖尿术病发代病的络危险甚因素2、控滔制血引糖达格标①空霸腹：灭＜6.灯1m朴mo客l/给L（11易0m猾g/棋dl）②餐斜后2小时修：＜8.麦1m托mo够l/绢L（14认4m之g/描dl）五、跪糖尿偿病患冈者的环规范撇管理冲：1、对鹊确诊缝的糖萄尿病抵患者思要每妻年至竹少提件供一仁次较扯全面配的健木康检鬼查，钓可与康随访截相结谣合，竿内容宣包括护血压巡寿、体飘重、肉空腹泽血糖节、一俱般体休格检篇查和苏视力推、听制力、亏活动艳力、谁足背拢动脉方搏动狐情况占，老宁年患死者建微议进龙行认产知功毁能和醉情感楼状态轨初筛昌检查推，具锯体以《城乡存居民复健康释档案风管理欣服务胁规范》健康把体检乎表内跑容检刘查。2、糖尿艳病人模规范关管理狂工作猛流程呜：门诊裙筛查练登记同→查差出患锈者建傍档→北体检馋→随读访（4次/年）嗽→指细导治耳疗和功康复糊活动给及健尖教。根做到暗一人纲一档恳案，妥一年以一次逝体检递，4次随盲访，稍记录液完整禾不缺橡项，长无逻膝辑错园误。六、柔糖尿甘病高狸危患追者的丙转出违、回武转和城健康松教育俗：1、转恳出多测空幻玉腹血消糖和购血压徐，评堵估是冻否存苏在危仓急症桃状，吉如出欠现血哄糖≥16虑.7学mm梳ol镰/L或血帐糖＜3.腥9m朝mo冤l/状L；SB珍P≥押18覆0m红mH雾g和（轻或）DB小P≥饭11炉0m仓mH雾g，有职意识璃改变喜，呼膏气有嚷烂苹邮果味佛样丙妇酮味召，心投悸、朽出汗、舰食欲闪下降牙、恶谅心、浪呕吐、逗多饮铜、多垒尿、陈腹痛芹、有像深大丘呼吸兽，如标皮肤烟潮红耳，持疼续性冬心动只过速屋（10踢0次/分钟翠）体春温超可过39起c。或侄者其稼他的数突发容异常摧情况必。视绞力突星然骤始降，背妊娠扇期及局哺乳笼期血义糖高密于正骗常等论危险厅情况臭之一挪，或浪存在迈不能堤处理银的其霸他疾鸽病时搅，须砖在处宏理后妄紧急蜘转诊捏。在2周内已动随痛访转钳诊情须况。2、对旁回转汪至乡得镇的禽糖尿转病患轮者，苗要求杆回转妇有记像录、烟测血场糖、交测血议压，2周内埋主动亏回访霸，并房诚建档诉管理种。3、健裳康指妖导建群议糖定尿病负患者惰控制下肥胖长，戒变烟、侄限酒烧（男站性：后乙醇量≤20陆-3照0g舒/日，菌女性炊≤20虾-3亿0g龙/日，劈燕限制冤钠盐摆≤6g曾/日）发、多惭吃水旋果和毙蔬菜雄、减赶少脂评肪摄幅入、咐每周饼运动5次，30分钟/次、局控制口目标椒血压隆（成蜡人≤13相0/盒80糟mm蓄Hg、老单年人哨≤14暖0/奇90责mm弊Hg）、房诚心理扁平衡备、积饼极治叶疗并靠发症献。重性貌精神引疾病一、慈重性谣精神静疾病淹简述1、诊务断、铅评估键。（扁略）2、纳芝入管佩理的运精神旱疾病籍：①散精神晒分裂乔型精数神疾颂病；曲②分序裂情淘感型忌精神蓬疾病党；③怜偏执夸型精讽神障时碍；鹿④双织向情昼感障挤碍型咸精神嫌疾病料；二、件重性焦精神贤疾病位的筛冶查管炼理和静目标纪人群人群尚以15岁以州上人举群为衰估算业病人眼对象叨，估赌算率1%。三、区重性源精神朴疾病斑患者闯的管缘瑞理内彩容1、搜分集资咐料：对象煤是辖歪区内沫经排倦查诊勿断评件估的嫌和专俱科医麦院明俊确诊茄断的胀属于刮前述4型的吼精神放疾病贸患者质。2、登首记建匆档：除个毙人基埋本信对息外傲还包养括患欲者监丹护人猪姓名虽、电伯话、毒患者柳的初公次发注病时惰间，中既往川主要桑症状亭，治愚疗情薯况，接最近券诊断秆情况扑、治牵疗情拆况及押对家休庭社沉会的叨影响奔和关馒锁情场况。3、分航类干筛预：对病怪情稳幼定者袄，若筐无其和他异晴常，炼继续枯执行臭上级增医院惭制定轧的治喜疗方左案，3个月吉时随弓诊。粉对病剪情基喝本稳吼定，榴若无挺其他摆异常淋，医味生可丈在现屑用药愚物基释础上智在规弃定剂殊量范苏围内臭调整芬剂量脉，必闲要时只与患斤者得惭主管狸医生沉取得兼联系阀，调腊整过惑一次线剂量烦后可骨连续辅观察4—6周，容若患熟者症习状稳的定或齿虽然屑明显登但比姜上次渣已有庄好转户，可亭维持缝目前欠治疗且方案3个月请时随鸦访，蛙若仍凭无效百果，页转诊执到上食级医令院，2周内紫随访临转诊政效果过，若拔同时冻伴有架躯体礼症状役恶化权或药尾物不屡良反竞应，要查枪找原沟因对陡症治嫩疗，2周时镰随访葬观察会治疗降效果唱，若旧有必你要转绒诊到牙上级种医院边，2周内懒随访竹转诊观情况田。四、荣危险塑性评包估：0级：无以坐下1-淋5级中搂的任冲何行胀为；1级：口头荒威胁喂，喊现叫，停但没地有打朵砸行催为；2级：打砸蜜行为党局限碎在家酱中，仅能被叫劝说插制止程；3级：明显粱打砸圾行为穴，不咸分场