上消化道出血-刘茗

上消化道出血(chūxiě)gastrointestinalhemorrhage廊坊市人民(rénmín)医院消化内科刘茗第一页，共七十五页。编辑课件定义临床表现病因诊断(zhěnduàn)要点治疗(zhìliáo)要点第二页，共七十五页。编辑课件上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第三页，共七十五页。编辑课件

上消化道出血

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血(ǒuxuè)和便血。

上消化道出血(chūxiě)胃肝胆(gāndǎn)胰腺食管十二指肠第四页，共七十五页。编辑课件下消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)常表现(biǎoxiàn)为便血小肠结肠直肠肛管第五页，共七十五页。编辑课件上消化道大量(dàliàng)出血出血(chūxiě)部位：Treitz韧带以上的消化道：食管(shíguǎn)、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。第六页，共七十五页。编辑课件

一、病因

（Etiology）第七页，共七十五页。编辑课件

（一）上胃肠道疾病(jíbìng)1、食管疾病和损伤(sǔnshāng)

2、胃、十二指肠疾病

（二）门静脉高压(gāoyā)致食管胃底静脉曲张破裂（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病第八页，共七十五页。编辑课件

食管(shíguǎn)溃疡食管炎（一）上胃肠道疾病(jíbìng)第九页，共七十五页。编辑课件食管癌食管(shíguǎn)异物损伤第十页，共七十五页。编辑课件胃角溃疡(kuìyáng)胃体溃疡(kuìyáng)射血第十一页，共七十五页。编辑课件十二指肠球部溃疡(kuìyáng)出血第十二页，共七十五页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部对吻溃疡第十三页，共七十五页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)降部溃疡出血第十四页，共七十五页。编辑课件胃癌(wèiái)第十五页，共七十五页。编辑课件胃息肉(xīròu)胃平滑肌瘤第十六页，共七十五页。编辑课件急性(jíxìng)胃粘膜病变胃毛细血管扩张(kuòzhāng)症第十七页，共七十五页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)炎钩虫病第十八页，共七十五页。编辑课件（二）门静脉高压(gāoyā)门静脉高压(gāoyā)食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂门脉高压性胃病肝硬化门静脉阻塞第十九页，共七十五页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第二十页，共七十五页。编辑课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)第二十一页，共七十五页。编辑课件门脉高压(gāoyā)性胃病第二十二页，共七十五页。编辑课件（三）上消化道邻近(línjìn)器官或组织(zǔzhī)的疾病1、胆道出血(chūxiě)2、胰腺疾病

3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管第二十三页，共七十五页。编辑课件（四）全身性疾病(jíbìng)1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病(jíbìng)4、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病5、应激性溃疡6、急性感染：流行性出血热、钩体病等7、抗凝剂过量等第二十四页，共七十五页。编辑课件少见(shǎojiàn)：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等第二十五页，共七十五页。编辑课件第二十六页，共七十五页。编辑课件胃粘膜下恒径动脉破裂(pòliè)（Dieulafoy病变）第二十七页，共七十五页。编辑课件Clinicalpresentation二、临床表现第二十八页，共七十五页。编辑课件

（一）呕血(ǒuxuè)与黑粪：特征性表现一般(yībān)为：恶心→呕血→黑粪食管(shíguǎn)、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。第二十九页，共七十五页。编辑课件呕血(ǒuxuè)多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油(bǎiyóu)样，粘稠而发亮血红蛋白(xuèhóngdànbái)的铁硫化铁胃酸肠内硫化物第三十页，共七十五页。编辑课件（二）失血性周围(zhōuwéi)循环衰竭头晕、乏力、出汗(chūhàn)、心悸、口渴、心率(xīnlǜ)增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。第三十一页，共七十五页。编辑课件

（三）发热(fārè)：<38.5℃持续(chíxù)3~5天（四）氮质血症3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭第三十二页，共七十五页。编辑课件（五）血象(xuèxiàng)变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑第三十三页，共七十五页。编辑课件三、实验室及其他检查(jiǎnchá)1、实验室检查(jiǎnchá)血常规检查肝功能肾功能估计失血量动态观察有无活动性出血判断治疗效果协助(xiézhù)病因诊断第三十四页，共七十五页。编辑课件2、内镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血(chūxiě)的部位、病因，及内镜下止血治疗。

第三十五页，共七十五页。编辑课件胃底溃疡(kuìyáng)出血第三十六页，共七十五页。编辑课件胃角溃疡(kuìyáng)出血第三十七页，共七十五页。编辑课件

3、X线钡餐(bèicān)检查现少用，基本被胃镜检查(jiǎnchá)所替代。仅用于：胃镜检查(jiǎnchá)有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者第三十八页，共七十五页。编辑课件

4、其他(qítā)检查

选择性动脉造影小肠镜检查吞线试验

第三十九页，共七十五页。编辑课件四、诊断要点(yàodiǎn)

1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓第四十页，共七十五页。编辑课件2、鉴别(jiànbié)诊断

（1）排除消化道出血以外(yǐwài)的因素①鼻、咽喉、口腔(kǒuqiāng)出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。第四十一页，共七十五页。编辑课件

（2）上消化道大量出血的早期(zǎoqī)识别少数患者因出血(chūxiě)速度快，早期可无呕血(ǒuxuè)及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。第四十二页，共七十五页。编辑课件呕血咯血常见疾病消化性溃疡、食管胃底V曲张、胃黏膜损伤、胃癌等肺TB、支扩、支气管肺癌、二间瓣狭窄出血方式、伴随症状呕吐伴恶心、上腹部不适、头晕、心悸咯血、伴咳嗽、胸闷等出血物性状暗红色、咖啡样、可伴食物鲜红色、伴有气泡、痰液PH酸性碱性出血后情况伴黑便有血丝痰（3）呕血(ǒuxuè)与咯血的鉴别第四十三页，共七十五页。编辑课件五、治疗要点Treatment第四十四页，共七十五页。编辑课件

一般(yībān)急救措施补充(bǔchōng)血容量止血预防(yùfáng)治疗并发症

治疗原发病治疗措施第四十五页，共七十五页。编辑课件

（一）一般急救(jíjiù)措施卧床(wòchuánɡ)休息保持(bǎochí)呼吸道通畅吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。第四十六页，共七十五页。编辑课件（二）迅速(xùnsù)补充血容量，纠正休克

——放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。（生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品）

保持Hb不低于90～100g/L肝硬化：新鲜血

第四十七页，共七十五页。编辑课件紧急(jǐnjí)输血指征

改变体位出现晕厥、血压下降、心率(xīnlǜ)加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%第四十八页，共七十五页。编辑课件（三）止血(zhǐxuè)措施非曲张(qǔzhānɡ)静脉上消化道大量出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施第四十九页，共七十五页。编辑课件

抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、止血芳酸、止血敏等

内镜直视下止血手术(shǒushù)治疗介入治疗：血管栓塞治疗非曲张静脉上消化道大量出血的止血(zhǐxuè)措施第五十页，共七十五页。编辑课件

抑制胃酸分泌

机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助凝血,减慢血块溶解

适应症：所有原因引起的消化道出血(chūxiě)

药物：H2受体拮抗剂：

CinetidiniRanitidiniFamotidini

质子泵抑制剂：Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole第五十一页，共七十五页。编辑课件（三）止血(zhǐxuè)措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施(cuòshī)1、药物止血血管加压素生长抑素2、三腔或四腔气囊管压迫止血3、内镜直视下止血4、手术治疗第五十二页，共七十五页。编辑课件第五十三页，共七十五页。编辑课件第五十四页，共七十五页。编辑课件第五十五页，共七十五页。编辑课件内镜直视下止血喷洒止血药组织胶注射闭塞血管曲张静脉结扎硬化剂治疗内镜直视(zhíshì)下止血高频电凝止血第五十六页，共七十五页。编辑课件内镜下注射(zhùshè)治疗示意图第五十七页，共七十五页。编辑课件第五十八页，共七十五页。编辑课件食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)内镜下套扎治疗第五十九页，共七十五页。编辑课件食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)内镜下套扎治疗第六十页，共七十五页。编辑课件第六十一页，共七十五页。编辑课件内镜下热探头(tàntóu)治疗示意图第六十二页，共七十五页。编辑课件

内镜下高频(ɡāopín)电凝止血硬化剂注射(zhùshè)第六十三页，共七十五页。编辑课件止血(zhǐxuè)夹止血(zhǐxuè)第六十四页，共七十五页。编辑课件（一）病史(bìnɡshǐ)2、出血病因(bìngyīn)的评估慢性、周期性、节律(jiélǜ)性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解②急性胃粘膜损害药物史酗酒史应激状态①消化性溃疡1、呕血、黑便的诱因、发生时间、次数、量及性质③食管胃底静脉曲张破裂出血④胃癌第六十五页，共七十五页。编辑课件3、出血量的评估(pínɡɡū)粪便(fènbiàn)隐血（＋）黑粪呕血(ǒuxuè)全身症状周围循环衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量第六十六页，共七十五页。编辑课件

动态观察病人的心率和血压血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快10次/分以上，血压下降幅度>15～20mmHg、头晕、出汗甚至(shènzhì)晕厥

微循环灌注不足烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷

血液灌注好转皮肤逐渐转暖、出汗停止病情(bìngqíng)监测周围(zhōuwéi)循环状况的观察第六十七页，共七十五页。编辑课件▲

出血是否停止的判断

下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够(zúgòu)的情况下，BUN持续或再次上升；5.不见脾脏恢复肿大。第六十八页，共七十五页。编辑课件第六十九页，共七十五页。编辑课件三（四）腔气囊(qìnáng)管的应用与护理（2）插管抽胃液(wèiyè)胃囊内注气150-200ml（50mmHg)食管(shíguǎn)囊内注气100ml(40mmHg)管外端接0.5kg沙袋65cm（1）插管前保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅分别做好标记第七十页，共七十五页。编辑课件思考题

患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压135/60mmHg，心率122次/分，下列对患者护理措施不正确的是：A、去枕平卧，头偏向(piānxiàng)一侧B、密切观察生命体征及神智变化C、给予流质饮食D、立即建立静脉通路E、备好三腔气囊管备用第七十一页，共七十五页。编辑课件