肿瘤介入及综合治疗

山西省汾阳医院

第七章肿瘤介入及综合治疗

杜耀明本文档共72页；当前第1页；编辑于星期一\19点6分第一节肿瘤的综合介入治疗

定义：肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术，本文档共72页；当前第2页；编辑于星期一\19点6分肿瘤介入分类

1.血管内介入包括：经导管动脉灌注术和经导管动脉栓塞术。2.非血管内介入包括：无水乙醇消融术、射频消融术、微波消融术、氩氦刀、高能聚焦超声和粒子植入术等。

本文档共72页；当前第3页；编辑于星期一\19点6分一、血管内介入经导管血管内栓塞和灌注术（TranscatheterArterialChemoembolization,TACE）主要特点是阻断肿瘤血供的同时用化疗药物局部注射，机制主要是阻塞靶血管使肿瘤产生缺血坏死，从而达到“饿死”和“药死”肿瘤的目的。本文档共72页；当前第4页；编辑于星期一\19点6分

二、非血管内介入1.无水乙醇消融术：在超声或CT引导下直接将乙醇注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死/缺血。即：“醉死”肿瘤。主要临床应用：肝癌。本文档共72页；当前第5页；编辑于星期一\19点6分

2.射频消融术：射频肿瘤消融术的原理是在CT、超声的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温（70℃——95℃），从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的。即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、肾癌等。本文档共72页；当前第6页；编辑于星期一\19点6分3.微波消融术：在CT、超声等影像设备监控等特点下，用专门的治疗针经皮肤穿刺进入肿瘤内，利用微波炉一样的原理，使肿瘤组织局部在几分钟内达到70℃以上的温度，引起肿瘤靶组织发生凝固性坏死。即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肝血管瘤、

外周型肺肿瘤、肾肿瘤、子宫肌瘤等。本文档共72页；当前第7页；编辑于星期一\19点6分4.

氩氦刀：在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内，首先启动氩气，在15秒内将病变组织冷冻至零下140℃~170℃；关闭氩气，再启动氦气，

可使病变组织温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗。

此种冷热逆转疗法，对病变组织的摧毁尤为彻底。即：“冻死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝、肺、乳房、子宫、肾、前列腺癌。

本文档共72页；当前第8页；编辑于星期一\19点6分5.

粒子植入术：又称肿瘤体内粒子刀、内放疗或组织间放疗或近距离治疗。是指将封密放射源放入肿瘤组织内，通过放射性粒子持续释放射线来达到杀伤肿瘤的目的,使肿瘤得到最大照射(调强)周围正常组织受到尽可能小的照射(适形)。即：“照射”死肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、胰腺癌等。本文档共72页；当前第9页；编辑于星期一\19点6分6.

高能聚焦超声（HIFU）:高能聚焦超声波与生物组织相互作用后产生的热效应、空化效应等生物效应来治疗病变组织，即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：晚期、复发、不能再次手术的实质性肿瘤(如腹腔、盆腔以及体表肿瘤)。另外对于良性疾病，如：子宫肌瘤、前列腺增生等治疗效果亦显著。

本文档共72页；当前第10页；编辑于星期一\19点6分

其他综合治疗1.分子靶向治疗：分子靶向药物（moleculartargeteddrug）是近年来，能够特异性作用于肿瘤发生发展中起关键作用的靶分子及其调控的信号传导通路，如血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体（EGFR）、肿瘤坏死因子a（TNF-a）等，从而达到靶向治疗肿瘤目的。本文档共72页；当前第11页；编辑于星期一\19点6分

2.生物治疗：应用生物学方法改善宿主个体对肿瘤应答或直接的生物学效应治疗，主要包括免疫治疗、基因治疗。其中免疫治疗包括肿瘤疫苗、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、免疫核糖核酸、白细胞介素-2、干扰素等，基因治疗包括仰癌基因治疗、自杀基因治疗、免疫基因治疗等。本文档共72页；当前第12页；编辑于星期一\19点6分

3.放射免疫治疗：目前，是利用单克隆抗体（mAb）为载体，耦联放射性核素特异性杀伤肿瘤细胞的导向治疗。利卡汀（碘〔131I〕-美妥昔单抗）中美妥昔单抗特异性结合到肝癌细胞抗原HAB18G/CD147，不但可以将放射性核素带到肿瘤细胞并直接杀死，还可以通过抗体依赖的细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，而且抗体能够被肿瘤快速摄取，在体内正常组织中可快速清除，毒性低。本文档共72页；当前第13页；编辑于星期一\19点6分肿瘤综合治疗的目的是使肿瘤：饿死药死醉死烧死冻死照死杀死本文档共72页；当前第14页；编辑于星期一\19点6分第二节肝癌的综合介入治疗

肝癌介入治疗就是在X线电视引导下，将穿刺针、导管插入肝脏的肿瘤区进行诊断及治疗的一种方法。本文档共72页；当前第15页；编辑于星期一\19点6分临床表现

肝癌缺乏特征性的症状，通常表现为肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦等症状。本文档共72页；当前第16页；编辑于星期一\19点6分

病理分型

1.块状型：肿块直径在5㎝以上称为块型，超过10㎝称为巨块型。

2.结节型：结节与四周分解清楚，最大直径不超过5㎝。3.弥漫型：长发生在肝硬化基础上，此型少见。4.小肝癌型：单结节直径小于3㎝或癌结节数目不超过两个且直径总和小于3㎝以下。本文档共72页；当前第17页；编辑于星期一\19点6分

实验室检查

甲胎蛋白（AFP）对诊断肝细胞癌有相对特异性。放射免疫法测定血清AFP≥400ug/L,但临床上AFP阳性率约为60%~70%。本文档共72页；当前第18页；编辑于星期一\19点6分经导管肝动脉化疗栓塞术

基本原理1.正常肝脏血供70%～75%的来源于门静脉，25%～30%来源于肝动脉；而肝癌血供的95%～99%来自于肝动脉，是经肝动脉栓塞术的解剖学基础。

本文档共72页；当前第19页；编辑于星期一\19点6分经导管肝动脉化疗栓塞术基本原理2.肝癌血管具有虹吸作用，肿瘤血管缺乏平滑肌，肿瘤组织无库普弗细胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油较长时间并特殊集聚在肿瘤血管及组织内，使其缺血缺氧坏死，而对正常肝组织影响较小，此为经肝动脉栓塞的肿瘤生物学基础。本文档共72页；当前第20页；编辑于星期一\19点6分适应证1.手术不能切除的原发性肝癌。2.富血供的转移性肝癌。3.肝癌切除术前栓塞，可使肿瘤缩小，利于切除。4.肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。5.控制疼痛、出血及动静脉瘘。6.外科手术失败或切除术后复发者。7.肝癌肝移植术后复发者。

本文档共72页；当前第21页；编辑于星期一\19点6分禁忌证

1.肝内阻塞严重，患者明显黄疸。2.肝功能严重损害。3.严重心、肺及肾功能不全。4.瘤体积巨大，已经占据肝脏体积的80%以上。5.肿瘤侵犯门静脉主干，造成门静脉主干完全栓塞者。6.大量腹水、恶病质。本文档共72页；当前第22页；编辑于星期一\19点6分五、常用器材穿刺针导管鞘RH导管微导管Cobra导管等本文档共72页；当前第23页；编辑于星期一\19点6分常用药物和栓塞剂

1.药物：氟尿嘧啶500～1000mg、顺铂60～100mg、卡铂400～500mg、多柔比星60～80mg、表柔比星60～80mg、丝裂霉素16～20mg等。

2.栓塞剂：碘油、PVA颗粒、弹簧钢丝圈、明胶海绵颗粒、无水乙醇等。本文档共72页；当前第24页；编辑于星期一\19点6分

造影方法：采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，将导管头端分别置于腹腔干和肝总动脉造影。对比剂的流速应根据肝动脉的粗细而定，通常为每秒4~6ml，总剂量为30~60ml。图像采集时间约20秒。观察动脉期、实质期及静脉期。操作步骤本文档共72页；当前第25页；编辑于星期一\19点6分正常的腹腔干等部位的DSA表现：

腹腔干、肝总动脉、胃左动脉和脾动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉CTA（右）显示：腹腔干及其分支、肠系膜上动脉、双肾动脉等本文档共72页；当前第26页；编辑于星期一\19点6分正常腹腔干动脉

本文档共72页；当前第27页；编辑于星期一\19点6分

肝动脉造影表现

1供血动脉及分支增粗、扭曲、拉直和移位等；2肿瘤血管形成，表现为瘤区内紊乱、粗细不均、异常扭曲的血管；3肿瘤染色呈结节状或片状浓染区；动静脉瘘，主要为肝动脉-门静脉瘘，表现为动静脉门静脉分支显影，典型者呈双轨征，肝动脉-肝静脉分流表现为肝静脉的早期显4肿瘤包绕动脉征；5门静脉及肝静脉癌栓，表现为门静脉内的充盈缺损及动脉中晚期门静脉癌栓部位条纹状供养动脉。肝静脉癌栓表现为肝静脉部位出现线条征，可延伸至下腔静脉，有的甚至入右心房。本文档共72页；当前第28页；编辑于星期一\19点6分肝癌肝动脉造影DSA表现

供血动脉增粗迂曲、动脉绕行“抱球征”末端发出新生紊乱肿瘤血管本文档共72页；当前第29页；编辑于星期一\19点6分肝癌肝动脉造影DSA表现实质期可见肿瘤染色肿瘤内的引流静脉肝动脉/门静脉瘘本文档共72页；当前第30页；编辑于星期一\19点6分化疗栓塞方法

1.用等渗盐水将化疗药物稀释至80～100ml后缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于15～20分钟。然后，注入碘化油和（或）明胶海绵栓塞，注入碘化油时要实时监控下缓慢注入，以免引起碘化油返流、移位栓塞，特别要注意是否有肝动脉/肝静脉瘘时，碘化油进入肺动脉导致肺动脉栓塞。本文档共72页；当前第31页；编辑于星期一\19点6分化疗栓塞方法

2.栓塞完毕再行肝动脉造影，观察栓塞效果。栓塞后的肿瘤DSA表现为肿瘤染色消失。栓塞效果满意后拔管，穿刺点加压包扎。本文档共72页；当前第32页；编辑于星期一\19点6分肝癌肝动脉栓塞栓塞前肿瘤染色碘油沉积栓塞后肿瘤染色消失

本文档共72页；当前第33页；编辑于星期一\19点6分碘化油CT显示肝癌沉积密实

本文档共72页；当前第34页；编辑于星期一\19点6分巨块型肝癌

动脉期

碘油栓塞本文档共72页；当前第35页；编辑于星期一\19点6分

肝癌膈动脉供血本文档共72页；当前第36页；编辑于星期一\19点6分

小肝癌本文档共72页；当前第37页；编辑于星期一\19点6分

小肝癌微导管超选择插管碘油栓塞本文档共72页；当前第38页；编辑于星期一\19点6分肝癌门静脉.肝静脉瘘本文档共72页；当前第39页；编辑于星期一\19点6分

肝癌门静脉癌栓本文档共72页；当前第40页；编辑于星期一\19点6分

门静脉主干癌栓支架置入门静脉造影示主干癌栓充盈缺损支架置入后造影癌栓影消失本文档共72页；当前第41页；编辑于星期一\19点6分肝癌肝动脉造影碘油栓塞本文档共72页；当前第42页；编辑于星期一\19点6分小肝癌

本文档共72页；当前第43页；编辑于星期一\19点6分门静脉瘘本文档共72页；当前第44页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第45页；编辑于星期一\19点6分

肝癌

本文档共72页；当前第46页；编辑于星期一\19点6分肝癌动脉期超选择染色期本文档共72页；当前第47页；编辑于星期一\19点6分肝癌栓塞碘油栓塞明胶海棉栓塞后本文档共72页；当前第48页；编辑于星期一\19点6分

肝癌

本文档共72页；当前第49页；编辑于星期一\19点6分

肝癌

本文档共72页；当前第50页；编辑于星期一\19点6分肝癌本文档共72页；当前第51页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第52页；编辑于星期一\19点6分转移性肝癌本文档共72页；当前第53页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第54页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第55页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第56页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第57页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第58页；编辑于星期一\19点6分结节弥漫型本文档共72页；当前第59页；编辑于星期一\19点6分肝癌本文档共72页；当前第60页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第61页；编辑于星期一\19点6分肝癌动脉期栓塞后本文档共72页；当前第62页；编辑于星期一\19点6分本文档共72页；当前第63页；编辑于星期一\19点6分肝癌本文档共72页；当前第64页；编辑于星期一\19点6分

术后处理及注意事项

术后穿刺侧下肢制动24小时。观察病人穿刺点压迫止血情况，严密观察病人生命体征变化。栓塞后患者通常会有不同程度的栓塞后综合症表现，对症处理即可。3周后复查CT、超声、MR和甲胎球蛋白等，决定是否复治。本文档共72页；当前第65页；编辑于星期一\19点6分

栓塞后综合症：栓塞后7天内或更长时间有恶心、呕吐、高热或腹痛，与肿瘤坏死程度有关，应对症给予止