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养殖许可证申请书申请人信息报告人姓名:________性别:________年龄:________身份证号码:________手机号码:________家庭地址:________养殖场基本情况养殖场名称:________经营地址:________经营范围:________所在地环保部门名称:________经营计划养殖种类养殖规模母猪__________头肉牛__________头肉羊__________只其他__________饲养方式圈养散养饲料来源自行生产采购废弃物处理堆肥处理交由环保部门处理申请材料清单个人身份证养殖场房屋产权证明或租赁合同养殖场建设规划设计图及批复文件产销合同或交易凭证环保部门开展环境影响评价的批复文件或《环境影响评价审核意见书》声明我保证以上填写的内容确实、详细、准确,如有不实,愿承担相应的法律责任。申请人签字:___________日期:___________

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