前哨淋巴结活检

前哨淋巴结活检双击自动滚屏 发布者：tl发布时间：2007-6-18阅读：143次自1894年Halsted报道了Halsted乳腺癌根治术以来，腋淋巴结清扫一直是乳腺癌手术治疗中不可或缺的重要组成部分。腋淋巴结的状况是影响乳腺癌患者预后的最重要因素，也是患者术后选择辅助治疗方案的重要依据。对术后病理证实腋淋巴结阴性的乳腺癌患者而言，腋淋巴结清扫本身并无任何治疗作用，同时NSABP临床试验B-04也证实对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者行腋淋巴结清扫并不能提高该组患者的生存率。腋淋巴结转移的模式及腋淋巴结清扫的范围一直是乳腺癌临床研究中的热点，而哨兵淋巴结活检是近5年来乳腺癌外科领域中一个重大的突破，其目的则是希望通过哨兵淋巴结活检，使腋淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋淋巴结清扫。（1）哨兵淋巴结概念的由来自1653年ThomasBatholin首次在文献中提出淋巴管一词之后，此前并不引人关注的淋巴系统引起了众多解剖学家和生理学家的浓厚兴趣。淋巴管作为恶性肿瘤转移的途径之一已被广泛研究，但是由于淋巴系统本身结构和功能的复杂性，至今我们仍未完全了解其在恶性肿瘤播散过程中所起的作用。哨兵淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一个淋巴结，哨兵淋巴结活检是恶性肿瘤淋巴播散研究过程中的一个新的里程碑，研究技术和方法的不断改进使哨兵淋巴结活检的临床应用成为现实。1977年Cabanas通过阴茎背部淋巴管造影发现存在一个特殊的淋巴结，既所谓的哨兵淋巴结，他证实该哨兵淋巴结是阴茎癌发生淋巴转移的第一站，并建议阴茎癌患者应行双侧哨兵淋巴结活检，骼腹股沟淋巴结活检仅适用于哨兵淋巴结阳性的患者。由于Cabanas的方法可靠性较差，淋巴结定位技术较粗糙，当时并未为广大学者所接受，哨兵淋巴结的概念也未引起人们的重视。1992年Morton首先用蓝色染料作为示踪剂报道了皮肤黑色素瘤的哨兵淋巴结活检，目前皮肤黑色素瘤哨兵淋巴结活检已成为衡量黑色素瘤引流区域淋巴结有否转移的标准方法。乳腺癌哨兵淋巴结活检于1993年由Krag首先报道，其所用的示踪剂为锝-99m标记的同位素。近5年来，众多学者开展了乳腺癌哨兵淋巴结活检的临床研究，取得了较为一致和令人鼓舞的成功结果。哨兵淋巴结概念的提出，对恶性肿瘤淋巴结转移方式的理解产生了深远的影响，哨兵淋巴结的存在，就说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按可以预测的顺序经淋巴管首先转移至哨兵淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。哨兵淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。研究的现状和存在的问题表1、哨兵淋巴结活检的临床结果作者报道年份病例数示踪剂%发现率#%假阴性※Krag199322同位素820Guiliano1994174染料664.4Albertin199662同位素+染料920iGiuliano1997107染料940Veronesi1997163同位素982.5Offodile199841同位素980Koller199898染料983.1Barnwell199842同位素+染料900#发现率二发现哨兵淋巴结的病例数/病例数x100%※假阴性二哨兵淋巴结假阴性数/发现哨兵淋巴结的病例数x100%5年来乳腺癌哨兵淋巴结活检的临床研究结果表明，乳腺癌哨兵淋巴结活检是一种安全、可行的方法，哨兵淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移(表1)。哨兵淋巴结活检使临床病理学家能对哨兵淋巴结的活检标本进行更为详尽的检查。如果应用淋巴结连续切片、免疫组化和RT-PCR检查，可使哨兵淋巴结中微转移癌的检出率提高。哨兵淋巴结活检现正处于临床广泛应用的前夜。1994年Giuliano报道了174例乳腺癌哨兵淋巴结活检的临床结果，哨兵淋巴结活检的发现率为66%,假阴性率为4.4%。如果将Giuliano的174例患者分为前87例和后87例二组时，前后二组哨兵淋巴结活检的发现率分别为58.6%和72.4%，假阴性率分别为9.8%和0%。Giuliano的报道说明哨兵淋巴结活检方法的掌握需要有一个学习的过程。当部分患者因哨兵淋巴结活检阴性而免行腋淋巴结清扫的时候，我们也应该清醒地认识到在开展哨兵淋巴结活检的初期，也有患者因哨兵淋巴结活检假阴性而漏行腋淋巴结清扫。为了保证哨兵淋巴结活检的临床医疗质量，MSKCC规定低年医生必须在高年医生指导下完成5-10个哨兵淋巴结活检，然后方可独立开展哨兵淋巴结活检。哨兵淋巴结活检适用于绝大多数可手术的乳腺癌患者，当原发肿瘤小于2厘米或1.5厘米时，哨兵淋巴结预测腋淋巴结有否癌转移的准确性达100%。下述患者目前认为不宜行哨兵淋巴结活检：1.乳腺多原发病灶。2.患侧乳腺或腋窝已接受过放疗。3.患侧腋窝淋巴结己行活检。4.乳腺原位癌。5.妊娠哺乳期乳腺癌。6.示踪剂过敏。乳腺癌原发灶已行切取或切除是否影响哨兵淋巴结活检的准确性目前尚有不同的观点，Koller和Albertini认为局部手术可能会影响淋巴引流，导致哨兵淋巴结出现假阴性。Offodile【9】和Barnwell【n】的研究结果则表明原发灶的切取或切除活检不影响哨兵淋巴结的发现率和哨兵淋巴结活检的准确性。蓝色染料和同位素是目前用于乳腺癌哨兵淋巴结活检的两种示踪剂，两者各有优缺点，目前的倾向性观点认为作为示踪剂同位素优于染料。同位素作为示踪剂使外科医生在切开皮肤前就能用y-计数器在腋窝的相应部位找到“热点”，手术时在y-计数器的指引下能直接找到哨兵淋巴结，而不必对其他组织作过多的分离，该方法相对易学，同位素在哨兵淋巴结的滞留时间相对较长，便于手术安排，无染料给患者造成的“纹身”现象。但用染料作为示踪剂可使医患双方免于接触同位素，染料显象时间快，不需要y-计数器，医疗成本低，无原发灶散射线对发现哨兵淋巴结的干扰作用。也有作者同时用染料和同位素作为示踪剂用于乳腺癌的哨兵淋巴结活检，希望该方法能弥补两种示踪剂单独应用时存在的缺陷，使哨兵淋巴结活检更易于掌握。目前用哨兵淋巴结活检方法预测腋淋巴结有否癌转移的准确性已达95-98%,但所有作者的病理结果都来源于淋巴结的石蜡切片，而哨兵淋巴结活检成功的主要标志是使外科医生能在手术中快速、准确地得到哨兵淋巴结的病理检查结果oVeronesi报道了107例乳腺癌哨兵淋巴结活检冰冻切片的检查结果，其中18例冰冻切片报告出现假阴性，假阴性率为17%,假阴性的主要原因是常规的冰冻切片不能发现淋巴结的微转移癌。为了降低冰冻切片诊断的假阴性率，Veronesi已开始在术中采用快速免疫组化法来发现淋巴结的微转移癌，取得了令人满意的初步结果，但该方法延长了术中的等候时间。另一个可以采用的方法是先行哨兵淋巴结活检，获得哨兵淋巴结活检的石蜡切片报告后，再行乳腺癌手术。内乳淋巴结同腋淋巴结一样也是乳腺癌淋巴转移途径中的第一站，明确内乳淋巴结有否癌转移将进一步提高乳腺癌病理分期(P-TNM)的准确性，也有助于临床医生估计预后和选择治疗方案。上海医科大学肿瘤医院的资料显示16%的可手术乳腺癌患者存在内乳淋巴结的转移，病理证实腋淋巴结阴性的乳腺癌中，5.7%的患者可出现内乳淋巴结的转移，因此有一些学者试图对一些原发病灶位于内侧的乳腺癌患者行内乳淋巴结的哨兵淋巴结活检。目前技术上的主要困难是由于内乳淋巴结所吸收的同位素剂量仅占局部注射总量的1%，因而与内乳淋巴结相近的原发灶所发出的散射线严重干扰了内乳哨兵淋巴结的发现。应用价值20年前，保留乳房手术治疗早期乳腺癌获得了根治术同样的临床疗效，保留乳房手术因此而成为乳腺癌手术治疗中的一个标志性的里程碑，今天我们又来到了一个再进一步缩小乳腺癌手术范围的十字路口。哨兵淋巴结活检作为近5年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进人临床。哨兵淋巴结活检的研究结果将为我们进一步阐明乳腺癌的淋巴引流途径，使我们有可能对内乳淋巴结进行哨兵淋巴结的活检，同时也将筛选出更合适的示踪剂、合理的示踪剂注射方式和剂量。而越来越多淋巴结微转移癌