围术期的液体与电解质平衡新进展

关于围术期的液体与电解质平衡新进展1第1页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三2一、围术期输液容量二、围术期输液种类三、围术期输液管理第2页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三3一、围术期输液容量第3页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三4常用补液公式补液量=维持量+失血量+术中损失量维持量=体重（kg）+40ml/小时失血量=实际失血量x3（晶体溶液）

或实际失血量（胶体溶液）术中损失量=4-8ml/kg/小时第4页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三5腹部手术：3小时，70kg，实际失血量250ml

补液量=维持量+失血量+术中损失量 维持量 =体重（kg）+40ml/小时 =（70+40）x3ml=330ml 失血量 =实际失血量x3（晶体溶液）

=250mlx3=750ml

术中损失量 =4-8ml/kg/小时

=8mlx70x3=1680ml 总量 =330ml+750ml+1680ml =2360ml

第5页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三6择期结肠手术，限制液体量，减少合并症Brandstrup等（2003）：AnnSurg238：641-648限量组（n=69）：体重增加<1kg标准组（n=72）：体重增加>3kg第6页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三7一次性（ml/kg）维持量（ml/kg/小时）血红素白蛋白肠蠕动恢复（天）术后住院天数给液组1012↓↓↓↓69限制组04↓-48Nisanevich等（2005）：Anesthesiology103：25-32

152例择期腹部手术，随机分组，给与乳酸林格氏液：第7页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三8腹腔镜胆囊摘除术的术后改变Holte等（2004）：AnnSurg240：892-89948例随机分组，给与乳酸林格氏液：大量组：40ml/kg（2800ml/70kg）小量组：15ml/kg（1050ml/70kg）第8页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三9肺活量1秒钟呼气量流量峰值大量组小量组术后时间（小时）术前另外：神经体液对应激的反应，恶心，干渴，眩晕，嗜睡，疲倦，平衡功能等临床症状大量组均好于小量组第9页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三10Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80：683-686随机分组200例非住院手术患者，术前30分钟一次性给液20ml/kg或2ml/kg前者术后干渴，眩晕，恶心等症状少于后者。Maharaj等（2005）：AnesthAnalg100：675-682随机分组80例非住院妇科腹腔镜手术患者，术前30分钟一次性给液20ml/kg或3ml/kg前者术后恶心，疼痛等症状少于后者。

第10页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三11几点建议紧密跟踪有关研究和进展对非住院手术患者或较小手术患者，补足维持量和空腹损失量对大型手术，紧密观察患者的临床变化，包括血压，心率，尿量，失血量等，以调整给液量。第11页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三12二、围术期输液种类1、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。2、高血糖对危重患者和手术患者的影响。第12页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三13生理盐水引起的高氯血症性

代谢性酸中毒乳酸林格氏液氯化钠60ml/kg妇科手术病人Scheingraber等（1999）：Anesthesiology90：1265-1270第13页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三14生理盐水引起的高氯血症性

代谢性酸中毒文献总结第一作者发表年份输液量（ml/kg）细胞外液估计量（L）[HCO3]（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4第14页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三15生理盐水引起的高氯血症性

代谢性酸中毒可引起高血钾症O’Mally等（2005）AnesthAnalg100：1518-1524随机分组51例肾移植手术病例[K+]高于6（mEq/L）病例数需要治疗代谢性酸中毒病例数乳酸林格氏液组（含钾3.0mEq/L）000.9%NaCl组

58第15页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三16晶体溶液的成分与血浆成分比较电解质（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氢根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化钠1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脉力A140539827237.4294勃脉力B1405398277.4294人体血浆1424.253103277.4303勃脉力：plasmalyte第16页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三17高血糖对重病患者和手术患者的影响Vander（2001）：NEngJMed345：1359-67随机分组1548ICU术后病人（多为心脏手术）：对照组：血糖控制在180-200mg/dL严格控制组：血糖控制在80-110mg/dL合并症和死亡率均明显减低。第17页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三18高血糖对重病患者和手术患者的影响ICU和呼吸机时间缩短菌血症减少46%需要血液透析或血液滤过的急性肾衰减少41%需要输血者减少50%第18页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三19三、围术期输液管理第19页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三20低血容量/低细胞外液容量的实验室表现低尿钠，≤20mEq/L代谢性碱中毒（轻度低血容量）代谢性酸中毒（高度低血容量）血浆尿素氮浓度增高血浆尿素氮浓度与肌苷浓度比值增高，≥20：1尿渗透压增高，尿肌苷：血浆肌苷>40:1第20页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三21影响血尿素氮浓度的因素增高：低血容量高蛋白摄入胃肠道出血代谢加快减低：重度肝功不足第21页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三22影响血肌苷浓度的因素增高：肌肉分解代谢增强减低：老人妇女营养不良第22页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三23术中对水盐平衡的评估1、失血量2、心率：不敏感，非特异3、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管 直接监测血压4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小时（无糖尿或利尿剂）5、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量6、pH：组织灌流量↓↓↓→动脉pH↓第23页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三24氧的传送在高危重症或手术病人，系统循环氧的传送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标目标：系统循环氧的传送量≥600ml/M2/分钟相当于心输出量3L/M2/分钟，[Hgb]14g/dL，血氧饱和度98%第24页，讲稿共26页，2023年5月2日，星期三25氧的传送迄今的研究结果均为高危重症ICU