多发伤的急救

关于多发伤的急救第1页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三前言：随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达12～15％。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤的主要原因是战创伤造成。第2页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

据报道，美国每年死于创伤患者超过12万人、残废者达8万人。在美国创伤死亡是44岁以下首位原因、34岁以下创伤死亡数大于其他死因的总和。全年因车祸9.2万人，平均每12min死1人，每16S伤1人，重型颅脑损伤每年约7.5万人。其中创伤性截瘫6000万人，去大脑皮层状态（植物人）1000人。在平时创伤死人数不亚于一场战争。第3页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

资料表明，美越11年战争死亡14.3万人，而同期因车祸等创伤死亡总数为280万人，也就是说，创伤死亡数是战时的20倍之多。70年代以来全世界死于交通事故者达35万多人，伤1千多万人，经济损失740亿美元。近年来我国交通事故的发生率逐年有所上升。据统计、全国1999年交通事故为25.8万起，死亡5万多人，受伤15.6万人，直接经济损伤30多亿人民币第4页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科系统的医师常常遇见这类患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象表明，在早期创伤诊治上出现的问题是多种多样的，其中有些损伤是病情本身的复杂性、但更多的则是医源性、新鲜的创伤一旦被贻误，而转化为陈旧性损伤，或引出更为严重的并发症、其治疗显然倍加困难，而且疗效也难以满意。因此必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当而演变成陈旧性损伤甚至遗留永久性残废。

第5页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三据美国马利兰州急诊研究所的经验：威协生命的伤，伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。

第6页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系

第7页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三因此，如何提高创伤救治水平是当前急诊和外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于检诊医生能否正确掌握正确的检诊方法、在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估。第8页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。

一、多发伤的定义

第9页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤

1．头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。

2．颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。

3．胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。

4．腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。

第10页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三5．泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道断裂、阴道破裂。

6．骨盆骨折伴有休克。

7．脊椎骨折伴有神经系统损伤。

8．上肢、肩胛骨、长骨干骨折。

9．下肢长骨干骨折。

10．四肢广泛撕脱伤。

第11页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三二、多发伤的发生率、致因及损伤部位战时发生率为4.8%～18%，高达70%以上。平时多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落造成，多发伤占65%。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。

第12页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤的临床特点一、应激反应严重，伤情变化快，死亡率高

由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化。二、伤势重，休克发生率高

国外报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率为66.7%，低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。

第13页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部高颅压脑脑疝败血症心循环功能不全胸部换气不足肺ARDS腹部肝肝功能不全DIC骨盆四肢出血性休克肾肾功能不全

第14页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三三、严重低氧血症

可高达90%，颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时。临床特点可分两型，一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦燥不安的现象。

四、容易漏诊和误诊

特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊率为12%。

第15页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三漏诊主要原因：1．未能按多发伤抢救常规进行重点检查。

2．未能正确应用X线进行检查。

3．收入专科病房后未能进一步作系统检查。

4．有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。

5．有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。

第16页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。

第17页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三五、多发伤处理顺序上的矛盾

多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。六、伤后并发症和感染发生率高

机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管多，伤后并发症最多和感染的发生率高。创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。

第18页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤的早期诊断

应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性的损伤。

第19页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三一、对危重多发伤的初步观察

神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。

第20页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三二、对危重多发伤的早期检查主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道是否畅通、出血、休克。Freeland等建议急诊医生应牢记“CRASHPLAN”以指导检查，其意义是：“C=cardiac（心脏），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。

第21页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三三、全身各系统检查循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须作检查，根据伤情，必要时作X线、B超、CT等检查。

第22页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三(一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断

发生率比较高，约为2/3或3/4；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍。CT检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸。

第23页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三(二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断

发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X线检查。常规物理学检查及气胸腔穿刺的方法足以能明确诊断，此时应紧急处理，待伤员情况允许再进行X线检查。心脏挫伤发生率为16%～76%。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或B型超声检查。

第24页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断

发生率约占29%～63.9%。凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺或腹腔灌洗术。

B型超声波、CT扫描检查对肝、脾、胰、腹膜。

腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。

第25页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三(四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断

肾损伤合并其它脏器损伤的约占60%～80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的约占15%。多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，约有80%出现不同程度肉眼或镜下血尿。不能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程度。膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。导尿，尿道造影。

第26页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三(五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断

最多见的合并伤，约占60%～90%。四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。

血管损伤。股骨踝上骨折、膝关节脱位、胫骨上端严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的伤员要常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。

第27页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤的再估计

①有的深部而隐蔽的损伤在初查时其体征还不明显；②继发性损伤；③外伤后果如出血性休克和其他应激反应的动态表现；④对治疗的反应。

第28页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三重点：（一）腹膜后内脏的损伤

如十二指肠破裂、胰腺损伤等。

（二）注意隐性大出血

胸部挤压伤后迟发性血气胸，膈肌小动脉出血；车祸所致闭合性腹部钝挫伤、骨盆骨折，引起腹膜后隐性大出血，有时可达3000ml以上。

（三）躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂

第29页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

（一）查血型和交叉配血；

（二）即刻作动脉血气分析；

（三）血液概况

1．血像——血红蛋白含量、红细胞压积、血液白细胞计数。

2．血液凝血因子——血小板计数、凝血酶原、部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。

3．生化——血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆红素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。

4．毒理学——酒精、鸦片类、巴比妥类。

（四）查尿

为估计多发伤的实验室检查优称次序

第30页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤的处理

多发伤的急救

迅速、准确、有效。VIPCV=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。

1.头、颈、胸部伤伤员时，维持呼吸道通畅必须占最优先。

2.颅脑外伤昏迷：清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。

3.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开术。第31页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。严重多发伤休克伤员第一个15～30min内快速输入平衡盐液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基础上给予碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒

P=Pulsation。指对心泵功能的监测。伤员休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。

第32页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三C=Controlbleeding。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。

明显的外出血止血法。隐蔽性出血止血法。诊断往往比较困难，骨折伤员，一侧闭合性股骨骨折失血量约800～1200ml，一侧胫骨骨折失血量约350～500ml。严重的骨盆骨折，可以丢失1500～2000ml血液到骨盆间隙及腹膜后区。血管栓塞止血法。

第33页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤的手术治疗

多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能否成功的关键。凡是影响循环、呼吸功能的创伤，如胸部伤、颈部伤、阻碍呼吸的颌面伤等，必须及早给予处理；有猛烈出血的创伤也需要立即处理。提出按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四肢的顺序处理，但究竟何者为先，则必须根据具体的伤情作出决定。第34页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三颅脑损伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序。

双重型：颅脑伤与合并伤均有严重，多有出血性休克。在积极抗休克的基础上，可以分组同时行进，以缩短手术及麻醉时间。

颅脑伤重、合并伤轻，重点应放在颅脑伤。

合并伤重于颅脑伤

第35页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三胸外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序

胸外伤有下列伤情者应先立即进行手术处理：①胸壁有较大的外伤所致的缺损及其造成的开放性气胸。②急性心脏外伤、心包填塞。③持续性胸腔大出血或连续性大量漏气，疑有胸、心大血管伤或大气管断裂者。④膈肌破裂发生膈疝压迫肺部造成呼吸困难或疝可能绞窄者。凡胸腹联合伤、腹腔内出血，最好同台分组进行开胸及剖腹术。

第36页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三腹部外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序

腹部外伤因肝、脾破裂及大血管损伤所致严重大出血时，则需优先进行手术探查。

腹、背或臀部同时受伤。特别值得注意的是，腹腔内脏损伤情况往往比较复杂严重，手术时间长，搔扰大，可能促使休克伤员内环境极不稳定；手术后，在麻醉的影响下，如急剧转身，做背臀部手术，或由侧卧行背臀部手术，转为平卧行腹部手术，均有可能导致心搏骤停。

第37页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三头、胸、腹内脏损伤伴有四肢血管伤及大骨骨折手术处理的顺序

对多发伤大骨折处理的观点是：越是严重的多发伤，越应争取时间尽早施行骨折复位及内固定。其优点是术后易于变换体位，肢体可早期活动便于护理；可明显降低肺部并发症，成人呼吸窘迫综合征和脂肪栓塞的发生率。

颅脑外伤伴有肢体外伤：对脑外伤或硬膜下血肿应优先施行手术，继之由第二手术组进行肢体手术。

第38页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三严重胸外伤伴有肢体外伤：首先处理血气胸、肺损伤、心脏及大血管损伤。

腹部外伤伴有四肢骨折、血管损伤：对肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂者则应优先手术，肠破裂修补术。

第39页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。

颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现劓声者。

胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者。

心脏外伤、心包填塞。

骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。

严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸挤压者。

第40页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误

多发伤心肺复苏中常见的问题

对心肺复苏的技术掌握得不够。

有的只集中注意力于胸外按压而忽略了其它，即A气道控制（airwaycontrol）；B呼吸支持（Breathingsupport）；C循环支持（circulationsupport）；D静脉通路给药及各种液体（durgsandfluids）；E心电监测(electro-cardiographyEKG)F除颤（fibrillationtrieatment）等。

第41页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。

第42页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

多发伤中对休克诊断及处理常见的问题

对严重多发伤休克前期认识不足

口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等症状时。

病例：男，54岁。汽车撞伤，伤后30min入院，神志清醒，血压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30min后伤员烦燥不安，血压下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。

两处骨折出血量估计约2000ml。第43页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

对严重多发伤休克早期输液量不足

病例：女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血

200ml，血压9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小时仅输液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳抢救无效死亡。

第44页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三在急诊科（室）应在10～30min内快速输入平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以恢复有效的循环血容量。

对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物

对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、坏死。

第45页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是有利的。

第46页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题

对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足病例：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。昏迷，瞳孔右>左，血压17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。

第47页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题

病例男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零，瞳孔左>右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺（—），X线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200ml,抢救无效死亡。

外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。第48页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三

病例男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右>左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡。

第49页，讲稿共54页，2023年5月2日，星期三对多发伤颅脑外伤术后补液问题病例男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经