血液净化感染管理与质量控制

内容提要

血液透析医院感染暴发事件回顾血液透析感染的相关危险因素及常见感染血液透析医院感染预防与质量控制1本文档共39页；当前第1页；编辑于星期一\20点43分与血液透析相关的医院感染事件引发的思考？？本文档共39页；当前第2页；编辑于星期一\20点43分与血透相关的医院感染事件2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件。47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月～2009年1月，医院对这些患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。3本文档共39页；当前第3页；编辑于星期一\20点43分

处理：

鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，撤销太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长的职务并给予行政记过处分；撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。4本文档共39页；当前第4页；编辑于星期一\20点43分与血透相关的医院感染事件2009年12月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。2009年以来，在该院透析的58名患者中，有19名患者确定为与血液透析有关的丙肝感染。处理：免去医院院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行政撤职。5本文档共39页；当前第5页；编辑于星期一\20点43分2009年12月，有6名患者向安徽安庆市卫生局反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。安庆市卫生局成立调查组，初步调查情况表明，目前在宜城医院透析的77名患者中，丙肝抗体阳性患者39人。其中，15例初步确诊为院内感染。6与血透相关的医院感染事件本文档共39页；当前第6页；编辑于星期一\20点43分与血透相关的医院感染事件2009年8月以来，云南省大理白族自治州因血液透析致59人感染丙肝。2009年～2010年，甘肃、江苏、广东、云南、吉林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事件。全国的情况？？7本文档共39页；当前第7页；编辑于星期一\20点43分带来的影响？？给患者及家属造成了身心的双重伤害；增加了患者的经济负担；对当事医院的声誉和信任度造成了重创；引起了社会广泛关注，影响恶劣。8本文档共39页；当前第8页；编辑于星期一\20点43分血液透析感染的相关危险因素及常见感染本文档共39页；当前第9页；编辑于星期一\20点43分患者自身的因素：原发基础疾病，病程长；机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能低下；长期反复穿刺血管、留置血管通路；多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子持续不断传播的机会。透析时间越长、输血次数越多，则感染机会越多。10血液透析感染的相关危险因素本文档共39页；当前第10页；编辑于星期一\20点43分医源性因素：医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，执行不力；透析用水污染；传染病患者与阴性患者未分区分机透析；透析器复用不规范；透析机及管路消毒不严格、使用的消毒剂不合格；未严格无菌操作，如用同一注射器给不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。11本文档共39页；当前第11页；编辑于星期一\20点43分血液透析常见的感染1、细菌感染：与血管通路相关的细菌感染（G+、G-）其他部位的细菌感染(肺炎、TB、尿路感染等)2、病毒：HBV、HCV、HGV、HIV感染。3、真菌感染：12本文档共39页；当前第12页；编辑于星期一\20点43分血透中感染的病毒___乙型肝炎病毒(HBV)HBV在物体表面至少可存活7d，因此被血污染的表面如不进行常规消毒就可能成为HBV传播的媒介在透析患者与工作人员中，HBV感染率与血透时间及工作年数成正相关,多发生于开始血透后12～20个月内。接受血透5年的患者感染率从最初的4.1%上升为20.2%。13本文档共39页；当前第13页；编辑于星期一\20点43分血透中感染的病毒___丙型肝炎病毒(HCV)目前HCV感染诊断主要以抗-HCV为指标，但从感染到检测出血清中抗体平均需15周。我国人群HCV感染率平均为2.15%，但血透患者感染率在我国有高达37%-69%的报道,基因分型76.9%为Ⅱ型。血透患者HCV感染的危险因素包括:输血史、输血量和透析时间。其中透析时间是主要危险因素,血透<5年的患者HCV感染率为12%，而≥5年的患者感染率则上升至37%。14本文档共39页；当前第14页；编辑于星期一\20点43分血透中感染的病毒_____人类免疫缺陷病毒(HIV)Sayed报道，1993年埃及发生1起严重的血透患者HIV感染暴发，累及39人，由交叉感染引起。美国CDC报道，1985～1999年间，全美血透中心开展HIV感染者血透的比率从11%上升到39%，血透患者感染HIV的比率从0.3%上升到1.4%。HIV经血与含血体液传播，主要归因于复用针头、透析器和医疗器械消毒不严。15本文档共39页；当前第15页；编辑于星期一\20点43分血液透析医院感染管理

及质量控制本文档共39页；当前第16页；编辑于星期一\20点43分依规管理严格遵守国家法规：如《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等。建立标准操作流程和工作流程，健全质量控制体系。加强监管：内部常规的督查和外部定期的监督。17本文档共39页；当前第17页；编辑于星期一\20点43分血液透析室布局血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当布局合理。医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机，配备专门的治疗车，工作人员相对固定。透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2，透析单元之间的间隔应不小于0.8m。18本文档共39页；当前第18页；编辑于星期一\20点43分19

分区透析本文档共39页；当前第19页；编辑于星期一\20点43分医务人员的管理合理配备医、护、技人员血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。血液透析室每名护士负责操作的透析机及观察的患者应相对集中，且数量不得超过5～6名。10台以上透析机的透析室应配专职技师１名，负责透析设备日常维护，定期进行透析用水及透析液的检测，确保其符合质量要求。20本文档共39页；当前第20页；编辑于星期一\20点43分

医务人员的管理：进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识；明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防措施；加强医务人员的职业防护意识，加强个人防护，做好标准预防；定期体检；做好手卫生。21本文档共39页；当前第21页；编辑于星期一\20点43分22某位护士的手印培养24小时后本文档共39页；当前第22页；编辑于星期一\20点43分在透析操作中的手卫生：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。如果手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。23本文档共39页；当前第23页；编辑于星期一\20点43分24随手能取到的快速手消毒剂本文档共39页；当前第24页；编辑于星期一\20点43分水处理系统的维护和消毒（1）水处理系统必须进行日常维护包括：过滤器定期反冲活性炭罐定期反冲树脂罐定期再生反渗装置定期消毒和更换滤膜25本文档共39页；当前第25页；编辑于星期一\20点43分水处理系统的维护和消毒（2）水处理消毒的方式热消毒法化学消毒法（3）水处理清洗消毒频率水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进行，或请厂商协助完成，参照细菌培养结果或根据厂家建议确定。26本文档共39页；当前第26页；编辑于星期一\20点43分水处理系统的维护和消毒（4）反渗机和供水管路的消毒a、按照设备要求定期对反渗机和供水系统管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法和频次参考设备使用说明书，每次消毒和冲洗以后须测定管路中消毒液残留量并记录。b、水路消毒剂的最大允许浓度消毒剂 合格标准 过氧乙酸 1ppm 游离氯 0.5mg/L 27本文档共39页；当前第27页；编辑于星期一\20点43分透析用水和透析液细菌微生物监测28透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。本文档共39页；当前第28页；编辑于星期一\20点43分浓缩透析液的管理购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂家直接购买或由透析中心按要求配制，但只限本医院内部使用。浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁。29本文档共39页；当前第29页；编辑于星期一\20点43分透析B液：必须现用现配，不能超过24小时。浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂消毒1次。并确认无残留消毒液。容器：应符合规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。每天尽量干燥存放。30本文档共39页；当前第30页；编辑于星期一\20点43分复用透析器的医院感染管理

按照《血液透析器复用操作规范》的要求进行复用使用依法批准有明确标识的可重用透析器；复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书；HBV、HCV或HIV阳性者禁止复用，对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。31本文档共39页；当前第31页；编辑于星期一\20点43分

复用中消毒剂的使用和贮存：使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保证至少应有3个血室容量的消毒剂经过透析器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的90％以上。贮存：复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。32本文档共39页；当前第32页；编辑于星期一\20点43分透析器应该如何储藏？33复用的透析器不宜放在冰箱内保存。消毒剂消毒的效果受温度的影响.(以过氧乙酸为例，用液体浸泡消毒在10℃以上影响不明显，而10℃以下特别是0℃以下，消毒效果明显下降，使用浓度需提高一倍以上。)本文档共39页；当前第33页；编辑于星期一\20点43分消毒液浓度及要求34*Renalin(瑞那林)：为过氧化氢/过氧乙酸复合物，使用后最终产物为

水、氧气、二氧化碳。血液出入口和透析液出入口均应消毒，盖上已消毒的盖。消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：

过氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L本文档共39页；当前第34页；编辑于星期一\20点43分透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。35本文档共39页；当前第35页；编辑于星期一\20点43分透析机消毒透析机外部严格消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L（1000?）浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。36本文档共39页；当前第36页；编辑于星期一\20点43分透析机内部严格消毒每日（次？）透析结束时应对机器内部管路进行消毒。按厂家要求的消毒方法或参照透析机有关说明书的要求进行有效水路消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字。37本文档共39页；当前第37页；编辑于星期一\20点43分凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，并建立档案。每6个月