重症监护及ICU护理质量控制

重症监护主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前的功能减退的一些征象进行及时地、连续地、系统地严密监测和治疗，即为病人提供持续加强性的护理措施，防止多系统器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发伤和原发病赢得时间和机会，进而进行有效的专科治疗和护理，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生。本文档共118页；当前第1页；编辑于星期一\21点47分危重病护理的定义是对那些生命因疾病或伤害受到威胁的急重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性高质量的治疗和护理，以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，从而达到降低感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目的本文档共118页；当前第2页；编辑于星期一\21点47分何谓ICU?本文档共118页；当前第3页；编辑于星期一\21点47分

ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对危重病进行积极的治疗本文档共118页；当前第4页；编辑于星期一\21点47分综合ICUEICUMICUSICU专科ICUICU本文档共118页；当前第5页；编辑于星期一\21点47分危重病人的特点生命体征不稳定病情变化快两个以上的器官、系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及病人生命本文档共118页；当前第6页；编辑于星期一\21点47分

ICU训练有素的医生和护士先进的监测技术和治疗手段应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理本文档共118页；当前第7页；编辑于星期一\21点47分ICU收治病人的范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者本文档共118页；当前第8页；编辑于星期一\21点47分ICU收治病人的范围（二）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者本文档共118页；当前第9页；编辑于星期一\21点47分危重症评估系统目的在于反映疾病的严重程度和（或）患者的预后本文档共118页；当前第10页；编辑于星期一\21点47分急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）APACHEⅡ评分=年龄评分+急性生理评分 +慢性健康评分评分范围=0~59

本文档共118页；当前第11页；编辑于星期一\21点47分护理质量实际服务质量服务对象的期望值

质量是核心体制是保证机制是动力本文档共118页；当前第12页；编辑于星期一\21点47分以患者为中心了解患者当前和未来的需求或期望将患者的需求或期望转化为患者要求将患者要求传达到整个医院加强与患者联络就有关患者满意的信息实施监视和测量持续改进护理过程和服务水平，使患者满意本文档共118页；当前第13页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制的过程确定标准衡量实际绩效，并与标准进行比较采取管理行动纠正偏差或不适当的标准本文档共118页；当前第14页；编辑于星期一\21点47分质量控制的基本类型输入环节←前馈质控——预防出现问题↓过程环节←同期质控——问题发生时↓予以纠正输出环节←反馈质控——问题发生后加以纠正、改进本文档共118页；当前第15页；编辑于星期一\21点47分PDCA循环---科学的质量管理方法Plan---计划：确定质量管理目标Do---执行：实施管理目标及计划Check---检查：全面检查发现问题Action---处理：总结经验改正不足本文档共118页；当前第16页；编辑于星期一\21点47分PDCA循环螺旋式上升不断循环不断改进不断提高本文档共118页；当前第17页；编辑于星期一\21点47分医院的护理质量控制体系三级护理质量控制体系护理部质控组科质控组病房质控组本文档共118页；当前第18页；编辑于星期一\21点47分护理部质控组的工作职责制定、修改各项护理工作考核标准制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容检查考核各项护理工作汇总考核结果，进行分析及统计学处理，及时反馈各科室提出整改措施，持续提高护理质量本文档共118页；当前第19页；编辑于星期一\21点47分实施护理质量监控检查病室规范危重病人护理质量护理文件的书写质量护理操作质量护理交接班质量护理缺陷管理本文档共118页；当前第20页；编辑于星期一\21点47分护士对危重病人病情掌握情况表一般资料诊断病情：入院原因，现在身体状况，现在心理状况，既往史，异常化验，辅助检查治疗护理：主要用药及目的，护理治疗，手术名称、日期护理：观察重点，护理措施本文档共118页；当前第21页；编辑于星期一\21点47分护理文件书写质量规范护理文件书写本文档共118页；当前第22页；编辑于星期一\21点47分护理缺陷管理定义：护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括：护理事故和护理差错。本文档共118页；当前第23页；编辑于星期一\21点47分护理事故护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。

违反规章制度违反护理常规违反操作常规本文档共118页；当前第24页；编辑于星期一\21点47分护理差错定义：在护理工作中，因责任心不强，工作疏忽，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。严重护理差错：身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。一般护理差错：轻度身心痛苦或无不良后果。本文档共118页；当前第25页；编辑于星期一\21点47分处理程序保护患者：密切观察，通知医师，及时纠正，将错误的危害降至最小。逐级上报：及时，24小时内。夜班通知夜班护士长。封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液药物等容器。登记填写护理给药差错登记表。科室在一周内组织护理人员：分析原因讨论、提出处理意见和改进措施。处理：口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分。本文档共118页；当前第26页；编辑于星期一\21点47分护理缺陷管理皮肤压力伤观察表管路滑脱报告登记表跌倒报告登记表本文档共118页；当前第27页；编辑于星期一\21点47分护理部检查内容综合检查（20%):对整个病房工作的全面了解重点检查（70%):按计划每月有一项重点检查内容夜班检查（10%）：全面了解夜班护理工作情况处理突发事件、进行人力调配、完成护理部布置的重点检查内容本文档共118页；当前第28页；编辑于星期一\21点47分质量管理---加分项目特殊事件受表扬的人或事病人满意度调查中点名表扬的突出者医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者院外带来的护理并发症，精心护理后痊愈本文档共118页；当前第29页；编辑于星期一\21点47分质量管理---减分项目发生护理差错护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷病人满意度调查中点名批评者发生护理并发症隐瞒不报者本文档共118页；当前第30页；编辑于星期一\21点47分有效机制及量化标准每月质控检查结果在护士长会上进行讲评每月护士长会进行一次护理差错分析每季度进行一次病人满意度调查年终将质控总分进行统计、排序给药差错评价量表病人皮肤压力伤评定标准及申报制度全院护理会诊制度本文档共118页；当前第31页；编辑于星期一\21点47分建立有效的奖惩机制每月质控检查总分未达标者（﹤90分）按比例扣发劳务费发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务费质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用本文档共118页；当前第32页；编辑于星期一\21点47分建立有效的奖惩机制对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励年终质控获高分的病房给予集体奖励管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长的主要条件设立一些单项奖励，如：优秀服务奖、静脉输液能手奖等本文档共118页；当前第33页；编辑于星期一\21点47分人事管理护士长的选拔：年终进行述职报告实行量化考核末位淘汰责、权、利明确本文档共118页；当前第34页；编辑于星期一\21点47分人事管理严格把好职称晋升质量关发表文章科研成果教学工作出勤情况平时考试成绩专科轮转有无护理差错、纠纷、投诉、违纪医德医风表现等本文档共118页；当前第35页；编辑于星期一\21点47分人事管理选拔新护士综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等面试试用期护士量化考核表每季度对其进行理论、操作考试一年培训计划本文档共118页；当前第36页；编辑于星期一\21点47分人事管理针对不同层次护士制定培养计划工作5年以内的年轻护士必须经过至少3个专科以上的轮转本科毕业的护士制定了专门的培养计划本文档共118页；当前第37页；编辑于星期一\21点47分

ICU的护理质量管理是指运用管理技术（包括：计划、领导、组织及控制），以提升整个护理服务素质及水平，并达到良好的治疗护理目的本文档共118页；当前第38页；编辑于星期一\21点47分护士长的职责临床护理工作临床教学工作临床科研工作本文档共118页；当前第39页；编辑于星期一\21点47分临床护理质量病情观察监护技术敏锐的处理问题能力本文档共118页；当前第40页；编辑于星期一\21点47分重症监护技术本文档共118页；当前第41页；编辑于星期一\21点47分

心血管系统监护

心电监测动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测（S-G导管、PiCCO）心排血量监测（S-G导管、PiCCO）混合静脉血氧浓度监测除颤术、复律术心脏起博主动脉球囊反搏本文档共118页；当前第42页；编辑于星期一\21点47分

呼吸系统监护

血氧监测（ABG、SpO2）潮气末二氧化碳监测呼吸功能监测无创通气有创通气纤维支气管镜灌洗吸痰体外膜氧本文档共118页；当前第43页；编辑于星期一\21点47分神经系统监护

颅内压监测颈混合静脉血氧监测BIS本文档共118页；当前第44页；编辑于星期一\21点47分肾脏系统监护监测每小时尿量连续静-静脉（动-静脉）血液滤过连续静-静脉（动-静脉）血液滤过透析腹膜透析血液透析血浆置换：血液净化疗法本文档共118页；当前第45页；编辑于星期一\21点47分肝脏系统监护

肝移植术后监护严重肝性脑病及暴发性肝功能衰竭（肝衰）应用碳肾吸附本文档共118页；当前第46页；编辑于星期一\21点47分凝血系统监护——APTT监测本文档共118页；当前第47页；编辑于星期一\21点47分

其他监护

强化胰岛素治疗Phi胃管（通过间接的方法动态的测量胃肠道粘膜的PH值，以反映组织是否存在缺氧）本文档共118页；当前第48页；编辑于星期一\21点47分

多专科医疗护理 及急救基础知识各种监护仪器的使用、管理监测参数和图象的分析及其临床意义对病情系统的认识ICU护士本文档共118页；当前第49页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理病人安全---护理质量管理的核心。医院管理年活动的中心内容也是紧紧围绕病人安全。只有做到预防为主、从源头抓起，才能确保病人安全，使医院和科室得以生存和发展。本文档共118页；当前第50页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---规范质量管理的制度各岗位工作职责，明确要求，责任到人工作程序护理常规应急预案本文档共118页；当前第51页；编辑于星期一\21点47分护理管理原则病室有较完善的管理制度及规程，各项治疗、监测和护理措施应遵循及时、连续的原则。护士不能离开病人，这是密切观察病人病情变化的最基本的保证。本文档共118页；当前第52页；编辑于星期一\21点47分护理管理原则所有病人均为特级护理，都要记护理记录并有护士签名，护理工作要责任到人。急救设备和措施应常备不懈。抢救用物要有专人负责，每天检查，有备无患。急救物品及设备放置的位置要固定，使用后要物归原处。本文档共118页；当前第53页；编辑于星期一\21点47分护理管理原则各监测参数必须定时观察、记录、储存、分析、综合和判断，以便对病人的病情变化能作出迅速的反应和处理。报警信号就是呼救。本文档共118页；当前第54页；编辑于星期一\21点47分护理管理原则医生、护士要责任明确，更要紧密配合。全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况。本文档共118页；当前第55页；编辑于星期一\21点47分护理管理原则严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度、抢救工作制度，采取有效措施，防止护理差错、事故的发生。严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，以减少污染和降低感染率。本文档共118页；当前第56页；编辑于星期一\21点47分训练有素的ICU护士人员配置床护比为1:2.5~3新护士的选拔注重主动汲取知识、提高能力的意识及高度的工作责任心专科培训本文档共118页；当前第57页；编辑于星期一\21点47分职业素质教育工作作风工作态度工作习惯本文档共118页；当前第58页；编辑于星期一\21点47分专业素质培训建立个人档案每周业务学习、护理查房每月急救技术、护理操作考核每季度业务知识考试本文档共118页；当前第59页；编辑于星期一\21点47分护理服务---职业教育职业伦理观念尊重患者的权利行为、语言素质修养沟通技巧本文档共118页；当前第60页；编辑于星期一\21点47分护理服务---意识培养以病人为中心与家属的沟通换位思考危机意识本文档共118页；当前第61页；编辑于星期一\21点47分能力培训（一）主动获取知识的能力敏锐的洞察力随机应变的能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力本文档共118页；当前第62页；编辑于星期一\21点47分能力培训（二）动手能力的培养理论联系实际能力的培养配合能力的培养保证医疗护理安全能力的培养职业伦理道德的培养护理科研能力的培养

本文档共118页；当前第63页；编辑于星期一\21点47分临床教学护生教学——双向选择分层能力培训——继续教育临床带教——教与学本文档共118页；当前第64页；编辑于星期一\21点47分ICU护理质量控制原则与制度每一位护理人员均应服从护理工作常规ICU护理的标准，护士操作的依据本文档共118页；当前第65页；编辑于星期一\21点47分ICU护理质量控制护理查房日查房月查房护理组长工作总结护理教学的回馈本文档共118页；当前第66页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制所有病人都要有特护记录，并有护士签全名护士要做好病人的基础护理工作熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因和处理本文档共118页；当前第67页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制护士要了解所管病人的病情及基本资料，这是做好危重病人护理的基本保证通过交接班、护理记录、病历、医师查房、护士查房、与主管医师沟通获得信息本文档共118页；当前第68页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制了解病人的诊断、主要的治疗目标、生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药（尤其是血管活性药物）、治疗后的反应（包括用药及仪器）和可能出现的并发症、主要的异常化验、特殊检查、各种引流情况、皮肤情况等。本文档共118页；当前第69页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制用药及时准确，治疗工作到位保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出掌握紧急情况的处理步骤，如心跳或呼吸骤停、人工气道阻塞等本文档共118页；当前第70页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制护理工作应以人为本，尊重病人的人格，加强与病人的交流沟通对每位清醒病人转出或出院时进行满意度调查，必要时作出一些解释工作加强对护理人员的考核本文档共118页；当前第71页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制---非正式考核法主观和直觉的肉眼观察为基础常规工作为基本可随时进行包括优点或缺点本文档共118页；当前第72页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制---正是考核法每月护士长制定考核计划按照相关的岗位职责、操作规程考核对考核结果评分每月指控考核总评分析问题并提出改进措施考核结果公开本文档共118页；当前第73页；编辑于星期一\21点47分护理质量控制的作用引入激励机制考核与奖金分配、用人制度等挂钩目标-管理-考核-奖励的良性循环竞争氛围本文档共118页；当前第74页；编辑于星期一\21点47分以人为本---全人护理服务转变观念增强服务意识病人及家属满意本文档共118页；当前第75页；编辑于星期一\21点47分临床护理科研局限瓶颈本文档共118页；当前第76页；编辑于星期一\21点47分本文档共118页；当前第77页；编辑于星期一\21点47分环境控制病房位置病床数量病房设计空间设计通风设施本文档共118页；当前第78页；编辑于星期一\21点47分物资储备病床设施洗手设施照明、呼叫设施仪器配备管理药品管理感染控制管理本文档共118页；当前第79页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境完整的病床单位多功能设备带（中心控制的高压管道氧气、负压、压缩空气及多功能电源插头等）床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道。本文档共118页；当前第80页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境每个房间应配有流动水洗手设备ICU内的照明应以病人及医护人员所需事宜照明的强度而定。夜间可配有较暗的壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以免病人感到耀眼。急救时照明要有足够的亮度。本文档共118页；当前第81页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境各床位前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧急情况下使用。本文档共118页；当前第82页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境监护仪器设备中心监护仪床边监护仪呼吸器麻醉机心电图机除颤机输液泵微量注射泵起搏器血滤机支气管镜电子计算器气管插管及切开所需急救器材本文档共118页；当前第83页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境有条件应配备血液气体分析仪床旁X线机主动脉内气囊反搏器本文档共118页；当前第84页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境多功能医疗柱的优越性所有设备集中，增加空间，提高急救效率所有设备可以上下移动、旋转，增加自由度环境档次提高，空间井然有序可扩展或任意增加安装设备用电安全本文档共118页；当前第85页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境

ICU每张床的占地面积应比普通病室的要大，一般宜在15-20平方米左右。相邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离帘，以便于临床观察和不影响操作作为原则。本文档共118页；当前第86页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境要设置单独的隔离病人房间遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离本文档共118页；当前第87页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---环境通风系统单独进风回风系统（上进风、下排风）本文档共118页；当前第88页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---抢救仪器定点、定位、定人管理每日检查、记录并交接使用后物归原处充电备用，常备不懈定期检查，及时维修并记录后备本文档共118页；当前第89页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---抢救物品定点、定位、定量、定人管理每日清点、补充、记录并交接使用后要及时补充或物归原处按有效期顺序上→下或前→后放置每月检查所有物品的有效期本文档共118页；当前第90页；编辑于星期一\21点47分护理安全管理---抢救药品定位、定量、定人管理每日清点、补充、记录并交接使用后要及时补充所有药品要注明效期按效期顺序左→右或上→下放置每月检查所有药品效期本文档共118页；当前第91页；编辑于星期一\21点47分

一切抢救药品、物品均要做到：定品种、定数量、定点集中放置、定人管理、定期检查、维修，保证急救物品完好率达100％及无菌有效性，移动方便本文档共118页；当前第92页；编辑于星期一\21点47分感染控制ICU易产生感染的原因患者相关因素治疗相关因素感染控制相关因素ICU感染控制措施本文档共118页；当前第93页；编辑于星期一\21点47分治疗相关因素

广谱抗生素的应用ICU住院时间延长机械通气影响呼吸道纤毛运动功能H2受体拮抗剂应用本文档共118页；当前第94页；编辑于星期一\21点47分感染控制相关因素有创操作多手的清洁不够呼吸机管路消毒、吸痰等操作的无菌性不合格本文档共118页；当前第95页；编辑于星期一\21点47分ICU感染控制ICU的物流设计、布局合理、空气净化限制人员出入，执行家属探视制度感染监测护士手部清洁：加强洗手的依从性操作前后洗手接触性隔离本文档共118页；当前第96页；编辑于星期一\21点47分洗手的依从性有针对性的培训教育

改善手部清洁剂加强手部清洁的便利性醒目的标志牌

本文档共118页；当前第97页；编辑于星期一\21点47分接触性隔离单间

物品专人专用

戴手套隔离衣被服本文档共118页；当前第98页；编辑于星期一\21点47分

重症病人的心理压力主要来源于

⑴.疾病、外伤的严重程度以及预后、 肢体残障程度和身体外表的改变⑵.置身于吵杂且陌生的环境⑶.与家人亲友的分离⑷.睡眠受到影响⑸.生理需要无法获得满足⑹.疼痛及不适感本文档共118页；当前第99页；编辑于星期一\21点47分

重症病人的心理压力主要来源于

⑺.无隐私权 ⑻.因气管插管或气管切开，导致病 人无法说话，自己的各种需求无法用 语言表达 ⑼.肢体被约束 ⑽.支持系统改变本文档共118页；当前第100页；编辑于星期一\21点47分

重症病人的心理压力主要来源于 ⑾.必须依赖医疗仪器维持生命 ⑿.因病人背向窗户及灯光持续24小时的照 射，易对环境的感受产生扭曲现象， 如：意识混乱、失去定向力，甚至出现 幻觉、妄想及不合作。时间概念混乱本文档共118页；当前第101页；编辑于星期一\21点47分

重症病人常见的心理反应

⑴.无力感：是重症病人最常见的心理反 应。是指个人缺乏控制事件或情况的能 力具体行为表现： 害怕、焦虑、生气、敌意、淡漠、不 安、失眠、不配合治疗、攻击性防御行 为（自行拔管、打骂医护人员等）、退 行性行为（哭泣、要求医护人员陪伴在 身边等）本文档共118页；当前第102页；编辑于星期一\21点47分

重症病人常见的心理反应⑵.生气：为一种情绪的防卫表现 行为表现：沉默、无礼的批评、对医护 人员的过分要求、常对医护人员及家属 发脾气。⑶.害怕⑷.忧虑、焦虑本文档共118页；当前第103页；编辑于星期一\21点47分

针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施

1.增强患者的自尊： ①.护士在接班前主动介绍自己的名 字，下班交班后向病人告别，以表示 对病人的尊重 ②.在护理之前须先向病人以姓或全 名称呼病人本文档共118页；当前第104页；编辑于星期一\21点47分针对重症病人的心理压力护理人员

应采取的措施

1.增强患者的自尊： ③.保护病人的隐私权和尊严：

﹡在治疗及护理操作过程中尽量减少暴露病人的身体

﹡采取任何治疗或护理措施时，须向病人解释目的及过程

﹡在病人未参与的情况下，避免在床旁讨论病人的病情本文档共118页；当前第105页；编辑于星期一\21点47分

针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施

2.降低环境压力： ①.控制噪音：

﹡减少不必要的吵杂声，降低工作人员说 话的音调，将监护仪器的声音尽量降 低

﹡尽早去除不必要的监护仪器及设备

本文档共118页；当前第106页；编辑于星期一\21点47分

针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施

2.降低环境压力： ①.控制噪音：

﹡当病人病情允许时，应尽量将病房 的门关上

﹡向病人解释各种仪器的警报声音代 表的意义

﹡预防仪器警报声音的发生

﹡当各种仪器报警时，应尽快消除警 声并予以处理本文档共118页；当前第107页；编辑于星期一\21点47分

针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施

2.降低环境压力：②.为病人提供安静的环境，促进病人睡眠，并使之不受干扰

﹡控制环境的声音

﹡关掉不必要的灯光

﹡在房间内悬挂时钟、日历本文档共118页；当前第108页；编辑于星期一\21点47分

针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施3.降低情绪压力：

①在护理操作过程中尽量减轻病人的不 适感

②护士应多与病人沟通，关心询问病 人，鼓励病人表达感受，引导病人说出 不适及担忧的问题

③在条件允许的情况下，可增加家属探 视的次数及时