膝关节骨关节的“阶梯”治疗

膝关节骨性关节炎的“阶梯”治疗

广东省中医院二沙岛医院

骨科

许树柴陈伯健刘洪亮黄泽鑫二沙岛膝关节学校本文档共61页；当前第1页；编辑于星期二\6点57分定义

骨关节炎（Osteoarthritis)又称增生性关节炎

老年性骨关节炎

退行性骨关节炎

肥大性关节炎应称膝关节病较确切，与炎症所致的疾病相区别。骨关节炎发病机制本文档共61页；当前第2页；编辑于星期二\6点57分流行病学30岁开始软骨退变10%55岁出现临床症状1/8男:女为1:2发病率与年龄性别，职业，遗传有关，病残：在美国50岁以上是仅次于心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。本文档共61页；当前第3页；编辑于星期二\6点57分病因病理

原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。

1．年龄：2．损伤和过度使用；3．肥胖：4．遗传；5．其他：本文档共61页；当前第4页；编辑于星期二\6点57分病理OA的病理是以软骨破坏为因，继发骨组织增生，骨赘形成为果，最终出现关节疼痛、肿胀，活动障碍，甚至僵硬等临床表现。本文档共61页；当前第5页；编辑于星期二\6点57分1、软骨变化关节软骨是玻璃样软骨再生能力随年龄增长而下降。正常情况下磨损与再生维持平衡，用同位素测定：表层无再生能力

深层有再生能力但个体不同深层变化能力有异，因而虽在同一环境，同一工种，OA发生率不一。本文档共61页；当前第6页；编辑于星期二\6点57分膝关节软骨退变（IV期），刨削后可行微骨折技术修理本文档共61页；当前第7页；编辑于星期二\6点57分

物理

机械→软骨细胞损害软骨下骨折年龄↑→软骨基质中拈多糖分泌↓

纤维成分↑

→韧性，耐磨度下降，→软骨细胞损害本文档共61页；当前第8页；编辑于星期二\6点57分2、骨质的变化表层软骨磨损深层钙化软骨增生，周围血管入侵活跃→新骨形成，（骨刺及软骨下骨板微密）在应力作用下，新骨多沼肌腱，韧带，关节囊生长。负重区软骨下松质骨反复受压，骨小梁萎缩，吸收，产生囊性变。其内为关节液或纤维组织。本文档共61页；当前第9页；编辑于星期二\6点57分3.滑膜的变化早期无变化晚期----增生，增厚，绒毛状改变关节囊

纤维化。渗出----关节肿胀纤维性变----关节活动受限软骨成片脱落---关节游离体（交锁）本文档共61页；当前第10页；编辑于星期二\6点57分分类根据有无局部原因存在原发性OA--年龄、性别、体质、工种。继发性OA--畸形、骨折后、结核病后。本文档共61页；当前第11页；编辑于星期二\6点57分临床特点

1、原发性

A、多发生50岁↑

B、受累为多关节，多部位，一活动

量大负重多为多见。2、继发性

A、年龄在40岁左右。B、局部多有病变历史，范围较局限。本文档共61页；当前第12页；编辑于星期二\6点57分主要症状A、疼痛可持续性或间歇性顿痛或刺痛，休息可缓解，活动加重。B、关节活动受限早期胶着现象，稍活动有好转过久又出现疼痛。不能在一个体位停留过长时间，必须经常转换姿势。C、常感乏力，有滑落感，关节不稳。本文档共61页；当前第13页；编辑于星期二\6点57分

D、有游离体出现---交锁症。E、易轻微外伤--关节出血，肿胀数周后

自行缓解。F、骨赘刺激（压迫）神经，脊髓出现相

应症状。本文档共61页；当前第14页；编辑于星期二\6点57分检查A、关节增大，滑膜增厚，积液，浮膑Tera（++）。B、关节主动及被动均受限，在本人允许

范围内无不适，超过一定范围则出现疼痛。C、扪及捻发音或磨擦音。D、晚期可出现关节畸形。本文档共61页；当前第15页；编辑于星期二\6点57分

E、x光片---间隙变窄，骨赘形成软骨面不平，囊性变或致密性改变，骨质出现废用性疏松，关节半脱位现象。F、血尿常规基本正常，抗“o”（-）。SR少数病人升高。本文档共61页；当前第16页；编辑于星期二\6点57分X_RAY所见:本文档共61页；当前第17页；编辑于星期二\6点57分诊断依据：1、年龄50岁以上。2、病史注意职业及外伤史。3、疼痛特点时好时坏，活动加重，休

息减轻。4、局部无病因。5、化验基本正常。6、x光片。本文档共61页；当前第18页；编辑于星期二\6点57分全膝关节OA本文档共61页；当前第19页；编辑于星期二\6点57分膝关节OA（侧位）本文档共61页；当前第20页；编辑于星期二\6点57分骨关节炎治疗的目的缓解疼痛及相关症状减轻关节僵硬及肿胀维持关节功能减少病残/提高生活质量目前为止，骨关节炎的确切病因还不清楚，现有的治疗措施基本上都是改善症状，而不能阻止病情的发展。本文档共61页；当前第21页；编辑于星期二\6点57分患者教育（信息，自我管理）患者自理项目（关节炎基金会自理项目）个体的社会支持（电话）降低体重：减轻疼痛，改善功能。锻炼：运动疗法：力量训练和有氧运动，水中运动；集体化运动比在家里独自锻炼好。理疗原地运动骨关节炎的一般治疗本文档共61页；当前第22页；编辑于星期二\6点57分骨关节炎的一般治疗8.增加肌力的活动9.协助行走的工具10.恰当的鞋子11.侧高的鞋垫12.拐杖13.理疗14.保护管节和省劲的措施15.协助日常生活活动的辅助工具本文档共61页；当前第23页；编辑于星期二\6点57分1.口服药物对乙酰氨基酚2－3G/天；对肝/肾功能损害；消化道风险太大，主要是改善疼痛（目前争议）镇痛抗炎类

阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，诺松

选择性COX－2抑制剂：昔布类药物：塞来昔布celecoxib传统NSAIDs＋米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水盐酸药物其他单纯镇痛剂骨关节炎的药物治疗本文档共61页；当前第24页；编辑于星期二\6点57分软骨体护类硫酸葡萄糖胺，维骨力，盐酸氨基葡萄糖葡立曲马多鸦片类：中/轻度疼痛，副作用：恶心，便秘，

旋晕维生素E其他营养补充药物骨吸收抑制剂：雌激素与阿仑磷酸钠骨关节炎的药物治疗本文档共61页；当前第25页；编辑于星期二\6点57分2.关节腔内给药皮质激素（1－4周内效果好，不能多用）透明质酸（4－12月评价）？骨关节炎的药物治疗透明质酸钠：人体机油，就象机器要上机油一样。注射后8周评价，效果可。本文档共61页；当前第26页；编辑于星期二\6点57分药物选择3.外用药布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水杨酸盐本文档共61页；当前第27页；编辑于星期二\6点57分临床治疗（OARSI指南更新）

一般治疗1、解除病因：正确诊断前提作好解释工作。2、保护关节：充分休息，减少有损害的运动。本文档共61页；当前第28页；编辑于星期二\6点57分科学养护关节，享受健康生活

减少可能增加关节负担的不合理运动，避免不良姿势。

适当减肥，减轻关节负荷。

进行不增加关节负荷的有氧锻炼，如游泳、骑车、散步等。

开展关节功能训练，如关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节的最大活动度；

肌力训练，如直腿抬高进行股四头肌锻炼和髋关节外展肌群的训练；

天气变化时注意关节的保暖，避免久居潮湿环境。以上6点归结为一句话：避免或减轻关节磨损。而避免或减轻关节磨损最主要就是改变运动方式，选择恰当的锻炼方式。本文档共61页；当前第29页；编辑于星期二\6点57分

3、物理治疗：A、热疗--缓解疼痛，减轻僵直。B、非负重下活动关节--维持关节活动功

能，加强关节周围肌肉力量。C、被动活动关节--避免关节僵直。4、药物治疗5、外科治疗本文档共61页；当前第30页；编辑于星期二\6点57分外科治疗:关节镜的应用膝关节1.骨性关节炎游离体摘除，射频气化清理术关节腔灌洗与清理术有争议，主要是适应症问题。本文档共61页；当前第31页；编辑于星期二\6点57分外科治疗:关节镜及微创清理术的应用膝关节1.骨性关节炎髁间窝成形术本文档共61页；当前第32页；编辑于星期二\6点57分

--在理论上有两种方法Overview——刺激关节软骨软骨再生与修复技术。——移植修复。本文档共61页；当前第33页；编辑于星期二\6点57分（一）刺激关节软骨再生与修复技术骨髓刺激术（Marrowstimulationtechniques）：软骨下骨钻孔、磨蚀关节成形术和微骨折成形术(Microfracturingtechnique)。本文档共61页；当前第34页；编辑于星期二\6点57分股骨髁软骨损伤关节镜下行微骨折术1、骨髓刺激术Marrowstimulationtechniques

骨四，32床，抗美援朝医生，70岁Articularcartilageinjury

Arthroscopicmicrefractures本文档共61页；当前第35页；编辑于星期二\6点57分修复效果与缺点Aboutmicrofracture骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-本文档共61页；当前第36页；编辑于星期二\6点57分Stepsofthemicrofracturetechnique.Left:Damagedcartilageisremoved.Center:Awlisusedtomakeholesinthesubchondralbone.Right:Healingresponsebringsnew,healthycartilagecells.本文档共61页；当前第37页；编辑于星期二\6点57分Mosaicplastytypeosteochondralautografttransplantationprocedure.

AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)AutologousChondrocyteImplantation(ACI)，自体骨软骨移植本文档共61页；当前第38页；编辑于星期二\6点57分

软骨细胞培养后支架植入的方法掌握在极少数公司手里。如：美国的Genzyme公司MACI；澳大利亚2000例/5500例。费用贵13万－23万人民币。自体软骨细胞培养，再植入本文档共61页；当前第39页；编辑于星期二\6点57分

异体骨软骨移植

术前CT扫描及X片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。(CTevalution)

2.８ⅹ２.３cm骨软骨破坏面，深约1.2－1.5cm.

本文档共61页；当前第40页；编辑于星期二\6点57分

先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损。本文档共61页；当前第41页；编辑于星期二\6点57分HarvestImplantation本文档共61页；当前第42页；编辑于星期二\6点57分胫骨高位截骨术/股骨髁上截骨术---妈妈的就是最好的？手术适应证：年龄<55岁，体形无肥胖，要求活动量大，术前活动度：屈曲达到90°，屈曲挛缩<15°，内翻<10°，单间室关节炎，膝关节稳定性好。

本文档共61页；当前第43页；编辑于星期二\6点57分做马赛克技术时要注意下肢力线的纠正！

病例，19岁，男性，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15°，胫骨平台前倾畸形13°2023/6/29二沙岛医院骨科本文档共61页；当前第44页；编辑于星期二\6点57分术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变图4应力位过伸畸形明显2023/6/29二沙岛医院骨科本文档共61页；当前第45页；编辑于星期二\6点57分术后X片术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。

力线纠正，才能提供稳定的条件。才能为软骨生长提供环境。2023/6/29二沙岛医院骨科本文档共61页；当前第46页；编辑于星期二\6点57分软骨置换技术---

ArthrosurfaceHemiCAP技术

适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。2023/6/29二沙岛医院骨科本文档共61页；当前第47页；编辑于星期二\6点57分软骨置换技术---

ArthrosurfaceHemiCAP技术

2023/6/29二沙岛医院骨科本文档共61页；当前第48页；编辑于星期二\6点57分骨性关节炎的其他治疗膝关节表面单侧置换本文档共61页；当前第49页；编辑于星期二\6点57分软骨变化，骨质增生本文档共61页；当前第50页；编辑于星期二\6点57分作全膝关节置换术.外科治疗费用：国产42000元（假体15000元）；进口52000元（假体30000元，其他22000元，全包52000）本文档共61页；当前第51页；编辑于星期二\6点57分中医治疗1．肝肾不足主证：膝部酸痛反复发作，无力,关节变形，或有膝内翻,或筋骨外移，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。方药：右归饮加减。本文档共61页；当前第52页；编辑于星期二\6点57分2．肝肾不足，脉络瘀阻主证：关节疼痛，犹如针刺，痛有定所，固着不移，负重或劳累后则痛势增剧，骨节僵硬，屈伸不利，举动困难；形体消瘦，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细弱或细涩。方药：补肾活血汤。

分型论治本文档共61页；当前第53页；编辑于星期二\6点57分分型论治

3．湿热下注主症：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：四妙散加味。

4．风寒湿痹主症：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。方药：独活寄生汤加减。

本文档共61页；当前第54页；编辑于星期二\6点57分其他疗法

中药离子导入法按摩治疗

药包法

针灸疗法：缓解疼痛有一定的效果理疗如电磁疗法等：不推荐，可能无效。本文档共61页；当前第55页；编辑于星期二\6点57分熏洗法

方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。中药熏洗：使用金桂外洗方（组成：半