解析脑积水诊断与治疗新理念详解演示文稿

解析脑积水诊断与治疗新理念详解演示文稿本文档共63页；当前第1页；编辑于星期二\21点14分（优选）解析脑积水诊断与治疗新理念本文档共63页；当前第2页；编辑于星期二\21点14分脑积水的分类，为何要重新思考？ETV治疗交通性脑积水为何有效？全脑室积水肯定是交通性脑积水吗？“梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”是同一概念吗？“非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水”一个意思吗？“交通性脑积水”的确切含义是什么？哪些脑积水适合ETV、VP分流或LP分流？分类的意义应在于指导治疗！本文档共63页；当前第3页；编辑于星期二\21点14分脑积水诊治的现代理念（十项提纲）

脑积水的概念重温脑积水产生的机理脑积水病因学阐释脑积水分类新观念脑积水的临床表现脑积水的临床检查脑积水的临床诊断

脑积水治疗现状的总体评价现代脑积水治疗的宏观策略现代脑积水手术治疗方式点评本文档共63页；当前第4页；编辑于星期二\21点14分脑积水（hydrocephalus）概念重温HydrocephalusGr.Hydrokephalon:waterinthehead.头里的水Aconditioncharacterizedbyanabnormalincreaseintheamountoffluidincranium,causingenlargementofthehead,wastingawayofthebrain,andlossofmentalpowers.--[WEBSTER`SDICTIONARY]

液体的量在颅内异常增多的一种状态，引起头增大，脑受压，脑功能损害HydrocephalusisexcessiveaccumulationofCSFwithintheventricles.Often,thisventricularenlargementisaccompaniedbyelevationinintracranialpressure(ICP).----OperativeNeurosurgicalTechniques,FourthEdition,BySchmidek&Sweet.P595.

脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚，引起脑室扩张，常伴颅内压增高本文档共63页；当前第5页；编辑于星期二\21点14分广义和狭义脑积水的概念广义脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室内脑脊液样囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿硬膜下水瘤狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：应积极手术治疗正常压力脑积水：部分病例外科处理有益低颅压性脑积水：不需外科处理更狭义脑积水：有外科治疗意义的脑积水高颅压脑积水部分正常压力脑积水（NPH）本文档共63页；当前第6页；编辑于星期二\21点14分脑积水概念梳理与临床治疗考量指导临床正确处理脑积水，为重温脑积水概念的目的要认真对待每一例“脑室扩张”，因单凭影像学有时很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人需要外科治疗的脑积水高颅压脑积水能从外科手术中获益的NPH不需外科治疗的脑积水低颅压脑积水有证据证实其为不能从手术中获益的NPH本文档共63页；当前第7页；编辑于星期二\21点14分脑积水、颅内压与临床治疗考量脑积水脑室扩张，颅内压低，为脑体积减少所致，不应处理脑室扩张，颅内压正常，不一定不需要治疗没有脑功能损害症状，不应处理症状为脑萎缩所致，所伴随的脑室扩张不需处理脑积水症状轻微、稳定，非进展性，可观察，不必治疗有相关脑积水或NPH症状，且随时间进展，手术可能有益，应考虑治疗脑室扩张，颅内压高，症状明显，必须治疗本文档共63页；当前第8页；编辑于星期二\21点14分正常成年人

CSF生成速度为0.3ml/min

50%~80%的CSF分泌来源于脉络丛脑脊液（CSF）循环模式图本文档共63页；当前第9页；编辑于星期二\21点14分CSF循环通路解剖示意图本文档共63页；当前第10页；编辑于星期二\21点14分脑积水产生的机理CSF产生过多（CSFOverproduction）（极少见）原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位脉络丛增生者，ICP-5~15cmH2O/8h；>900~2000ml/24h解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%~80%的产量），脑实质内毛细血管内皮细胞处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流CSF循环受阻(CSFPathwayObstructions)（最常见）原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）解剖：CSF自脑室系统→颅内蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→颅腔静脉窦

CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：5~7mmHg颅内顺应性降低(intracranialcompliance)（学说，解释INPH）

C=dV/dP，颅脊腔内容积随压力的变化性。评估蛛网膜下腔的代偿能力。本文档共63页；当前第11页；编辑于星期二\21点14分CSF循环通路阻塞的原因先天性原因先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因）X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等后天获得性原因出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血炎症后粘连：各种脑膜炎/脑室炎占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等本文档共63页；当前第12页；编辑于星期二\21点14分CSF循环通路阻塞的十个可能部位245783幕上蛛网膜下腔后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道9上矢状窦1脑室内双侧乙状窦610脚间池本文档共63页；当前第13页；编辑于星期二\21点14分CSF循环通路不同部位阻塞可能引起的各类脑积水

本文档共63页；当前第14页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：脑室内CSF通路阻塞（A，B，C），脑室外CSF通路阻塞（D，E），

CSF循环通路无阻塞（F），混合型按脑积水发生的年龄分：婴儿、幼儿、小儿、成人（可省略）按脑积水的病因病理学：先天畸形性、脑膜炎后性、蛛网膜下腔积血后性、颅内占位压迫性、CSF分泌过多性、脑体积减少性、混合性、不明原因性按脑积水症状的进展速度分：急性、亚急性与慢性按脑积水影像学上的严重程度分：轻度，中度，重度与特重度按脑积水病人颅内压的高低分：高颅压、低颅压与正常颅压按脑积水对脑功能影响的状态分：静止性、代偿性与进展性本文档共63页；当前第15页；编辑于星期二\21点14分按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：A型：脑室内CSF通路阻塞，侧脑室内阻隔（局限性脑室扩张）B型：脑室内CSF通路阻塞，室间孔闭塞（单侧或双侧脑室扩张）C型：脑室内CSF通路阻塞，中脑导水管狭窄（幕上脑室扩张）D型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放（全脑室扩张）E型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞（全脑室扩张）F型：CSF循环通路无阻塞，(局限性或广泛性脑室扩张)混合型：同时存在两个或两个以上型或亚型建议本文档共63页；当前第16页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据CSF循环通路的阻塞性分类梗阻性脑积水：非梗阻性脑积水：CSF循环通路无阻塞的脑室扩张CSF产生过多：临床极少见。通常可不考虑。脑实质体积减少（萎缩）致脑室被动扩张，无ICP增高，无需治疗局限性脑萎缩脑室局限性扩张广泛性脑萎缩脑室广泛性扩张非梗阻性脑积水几乎都不需临床处理，需临床处理的脑积水几乎都是梗阻性脑积水。因此，仅将脑积水行梗阻性和非梗阻性分类是不够的，对临床手术治疗方式的选择无帮助注意：目前，许多医生把非交通性脑积水称作梗阻性脑积水，是不确切的，不利于临床探讨交流建议：除非脑积水确实为CSF产生过多引起，诊断为非梗阻性脑积水；临床不要用梗阻性脑积水一词本文档共63页；当前第17页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识到底交通性与非交通性脑积水如何划分？脑积水病人，由侧脑室注入染料，可经腰穿顺利放出染色CSF，说明脑室系统与脊髓蛛网膜下腔之间交通良好，称交通性脑积水，反之称非交通性脑积水1914年，Dandy提出该分类强调脑室与脊髓蛛网膜下腔的通畅性该分类有利于腰大池-腹腔分流手术（LPS）筛选病人该分类没有细分颅内蛛网膜下腔梗阻的水平，不利于内镜第三脑室造口手术（ETV）筛选病人显然，仅仅将脑积水划分为交通性和非交通性还是不够的；仅依靠该分类还不能正确指导临床脑积水治疗方式的选取本文档共63页；当前第18页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识何谓正常压力脑积水？1965年，Adams首先提出“正常压力脑积水，NPH”这一概念是指脑脊液压力正常（≤180mmH2O）的隐匿性脑积水，其临床表现有步态失调、痴呆和尿失禁，而非典型的高颅压性脑积水表现。分流术可使其临床症状改善NPH的颅内压常为正常，但长期持续监测可发现A波或B波NPH和脑萎缩老年性痴呆常难鉴别部分NPH患者可从脑积水手术中获益而：高颅压性脑积水，必须治疗

低颅压性脑积水，不需治疗本文档共63页；当前第19页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据脑积水症状的进展速度分类急性脑积水，是指病程短于1周的脑积水亚急性脑积水，是指病程在1周到1个月的脑积水慢性脑积水，是指病程在1个月以上的脑积水以上分类强调了病情的进展速度，有助于临床病因学分析和治疗时机的把握，必要时争分夺秒，以获得最大程度的神经功能康复急性者，需尽快采取有效治疗措施亚急性者，要考虑治疗措施的长期效果慢性者，综合可能获取的临床资料，争取最终选取最合理、长期效果最好的治疗方案本文档共63页；当前第20页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据脑积水对脑功能影响的状态分类静止性脑积水，是指无症状的脑积水代偿性脑积水，是指脑积水症状长期稳定的脑积水进展性脑积水，是指脑积水症状持续加重的脑积水该三个名词，强调脑积水对脑功能影响的状态静止性者，无需治疗代偿性者，视具体情况而定，多可继续观察进展性者，应考虑积极外科干预本文档共63页；当前第21页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据脑积水的发生与出生的先后关系分类先天性脑积水，是指出生时就已经存在的脑积水

病因学上，多为先天畸形，也可为宫内病毒细菌感染或为囊肿/肿瘤压迫所致；脉络丛增生为一极少见原因。多在生命早期发现后天获得性脑积水，是指出生后才发生的脑积水

多为后天因素所致，如脑室或蛛网膜下腔出血后粘连、脑室炎或脑膜炎等炎症后粘连以及囊肿/肿瘤压迫等。也可在生命早期发现两者的区分，在于强调可能存在的病因学上的差别，临床意义不大。临床工作中应充分占有、分析临床资料，尤其是病史和影像学，以明确病因本文档共63页；当前第22页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据脑积水发生的病因学分类颅内结构畸形性脑积水占位病变压迫性脑积水蛛网膜下腔或脑室出血后脑积水炎症后脑积水四者的区分，在于强调病因学上的差别，以审慎的态度决定优先处理原发疾病还是脑积水，合理推断脑积水的可能阻塞部位，以期确定合理的治疗方案本文档共63页；当前第23页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识根据脑积水发生的年龄分类新生儿脑积水：生后4周以内发现者。多为先天性原因婴儿脑积水：1岁以内发现者。可能先天性原因，也可能后天原因幼儿脑积水：3岁以内发现者。多为产伤或颅内感染所致小儿脑积水：12岁以内发现者。原因多样青少年脑积水：12~18岁发现的脑积水。多为后天原因成人脑积水：18岁以上成人发现的脑积水。多为后天原因以上脑积水的区分，在于强调脑积水发生的年龄，警示脑积水的年龄病因学特点；同时强调不同年龄脑积水病人可能存在处理方法与处理细节上的差异，以求最佳治疗效果本文档共63页；当前第24页；编辑于星期二\21点14分脑积水分类再认识几个特殊类型脑积水早产婴儿脑积水：早产儿原始胚基毛细血管发育不全易出血，常见脑室内出血，约30%最终出现脑积水婴儿出血后脑积水：infantileposthemorrhagichydrocephalus，IPHH，与上述名词指同一类病儿。早产儿生发基质-脑室内出血（germinalmatrix-intraventricularhemorrhage，GM-IVH）造成。一般预后较差积水性无脑畸形：是指一种严重脑积水状态，以侧脑室为主脑室重度扩张，大脑半球受到严重推挤，完全或几乎完全看不到大脑半球的容积，皮层菲薄如纸。多见于儿童先天性进展性脑积水未及时诊治者。多预后不良婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室轻度扩大，脑体积正常，无症状。不需处理脑体积减少后脑积水：多见于成人。因各种原因脑萎缩、外伤后脑软化或手术切除脑组织致脑室旁脑组织局部或广泛性体积缩小，脑室被动扩张。当然不需处理本文档共63页；当前第25页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床表现小儿脑积水

生命早期发现的小儿脑积水的临床表现特点：患儿头围进行性增大，前囟随之扩大隆起，头颅与身体的生长比例失调，特别是头大面小、前额突出、颅骨菲薄、头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水对四叠体的挤压出现双眼“落日征”：低头上视困难，露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚至瘫痪等。成人脑积水

成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性者，尤其NPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。本文档共63页；当前第26页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查腰椎穿刺腰穿TAP试验腰大池引流（ELD）试验囟门穿刺脑室穿刺颅内压监测头影像学检查：CT、MRI及MRICSF电影本文档共63页；当前第27页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查腰椎穿刺可了解CSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染的严重程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取腰穿TAP试验对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在1～2天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94％，灵敏度42％本文档共63页；当前第28页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查腰大池引流试验（ELDtest）腰穿置管CSF持续外引流，10ml/hrx72hr，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100％是继腰穿TAP试验之后预测NPH病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该NPH病人可能从脑积水手术中获益本文档共63页；当前第29页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查囟门穿刺意义同脑室穿刺；有一定风险：脑内或脑室内出血是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便安全的脑室穿刺。不通过颅骨，用带芯的尖端锐利的穿刺针在相对安全的囟门区域由头皮刺入脑内进入侧脑室可留取CSF标本化验，了解CSF性状亦可留置软的套管针做有限时间的CSF外引流，以助诊断或实施治疗必要时可经此穿刺针实施脑室内注药本文档共63页；当前第30页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查脑室穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式有一定风险：颅内出血和感染该操作的目的，大多是侧脑室置管实施CSF外引流，以暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染颅内压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24小时持续监测本文档共63页；当前第31页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床检查头影像学检查：CT、MRI及MRICSF电影CT脑室的大小、形态室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性脚间池开放或闭塞的可能性有无占位病变有无室周水肿MRI进一步确认上述状况必要时MRI增强扫描CSF电影判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞本文档共63页；当前第32页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床诊断对于影像所示“脑室扩张”，尽力搞清以下七个问题：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？脚间池状况如何？

2.病因如何？

3.颅内压如何？

4.病情进展如何？

5.既往治疗情况如何？

6.目前脑脊液性状如何?7.目前脑及全身情况如何？本文档共63页；当前第33页；编辑于星期二\21点14分脑积水的临床诊断现代脑积水诊断：十个必选项梗阻性与非梗阻性脑积水交通性与非交通性脑积水颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水低颅压、高颅压与正常颅压脑积水静止性、代偿性与进展性脑积水急性、亚急性与慢性脑积水婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，脑体积减少后脑室扩张初发脑积水与复发脑积水当前是否合并脑脊液系统感染或出血注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水

不需手术治疗本文档共63页；当前第34页；编辑于星期二\21点14分脑积水治疗现状的总体评价脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施脑积水的手术治疗技术不太复杂，各级医院的医生都在做手术可能出现多种并发症和各种程度的后遗症临床有价值的手术方式共有三类七种脑室分流术，并发症发生率高于任何其他常用神经外科手术腰池分流术，并发症少于脑室分流术，但只适合交通性脑积水内镜造口术，虽不能取代所有植入性分流手术，但它的确可使很多脑积水患者终生不带管生存脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！本文档共63页；当前第35页；编辑于星期二\21点14分现代脑积水治疗的宏观策略术式选择考虑：简便、安全、长期效果好ETV,ES,EAP,LPS,VPS,VAS,VVS，七种术式，个体化选择一个手术有效，不用两个手术一次手术有效，不用两次手术内镜手术有效，不用分流手术腰大池分流有效，不用脑室分流脑室-腹腔分流有效，不用脑室心房或静脉窦分流分流管一根有效，不用两根对复杂脑积水病例：可能需要内镜与分流手术结合可能需要多根分流管本文档共63页；当前第36页；编辑于星期二\21点14分现代脑积水手术治疗方式脑室-颅内分流（intracranialdiversion）：内镜技术内镜第三脑室造口术(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)内镜隔膜开窗术(EndoscopicSeptostomy,ES)内镜中脑导水管成形术（EndoscopicAqueductoplasty,EAP）脑室-颅外分流（extracranialdiversion）：分流管技术脑室-腹腔分流术(VentriculoperitonealShunting,VPS)脑室-心房分流术(VentriculoatrialShunting,VAS)脑室-静脉窦分流术(Ventricular-VenoussinusShunting,VVS)腰池-椎管外分流（extraspinaldiversion）：分流管技术腰大池-腹腔分流术(LumboperitonealShunting,LPS)本文档共63页；当前第37页；编辑于星期二\21点14分术式一：脑室-腹腔分流术（VPS）点评VPS历史1960年代，带阀门的组织相容性较好的分流管的问世，确立了VPS在脑积水治疗中的主导地位半个世纪以来，VPS拯救了无数脑积水患者的生命本文档共63页；当前第38页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS手术技巧入颅点及脑室内置管位置选择腹腔段分流管的处理主张减少分流感染的若干措施无菌观念与无菌操作分流管的选择：可调压，抗虹吸，抗菌病人年龄考虑病人身高考虑病人现在和将来可能的生活状态考虑颅骨缺损对分流管植入的可能影响本文档共63页；当前第39页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS适应证广义上说，任何脑积水，皆可考虑VPS处理不适合内镜手术和LPS的脑积水为绝对适应证VPS禁忌证

CSF系统感染尚未控制头皮或其他手术路径软组织感染等常规手术禁忌腹腔感染或严重粘连病史交通性脑积水首选LPS手术内镜手术可能有效的脑积水首选ETV，ES或EAP等内镜手术本文档共63页；当前第40页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS并发症：分流感染术前抗生素，术中无菌操作前提下分流术后感染率2%~19%，终身感染率为10%~38%66%的感染发生在术后1月内；80%发生在术后半年内半岁以内的婴儿更容易感染，年龄越小感染率越高通行处理原则取出分流管抗生素治疗（强调脑室内用药），脑室外引流后期再分流仅用抗生素治疗，不取分流管，治疗失败率约40%本文档共63页；当前第41页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS并发症：近端分流管功能障碍和分流管调整术术后好转的症状体征复现，CT检查确认分流管功能障碍除外感染、腹部假性囊肿形成之后，行分流泵按压或穿刺抽吸、注水试验，以确认脑室端或腹腔端堵塞分流管功能障碍最常见于近端，约80%；将分流管放置于额角，避开脉络丛可能减少近端堵塞的机会确定无感染且远端（腹腔端）通畅后，更换脑室分流管脑室分流管取出的技巧和原则：粘连者，旋转、电凝，不得已弃之颅内；出血者，冲洗20分钟，必要时外引流本文档共63页；当前第42页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS并发症：远端分流管功能障碍和分流管调整术远端分流管堵塞，多见于分流感染。感染导致腹腔内CSF吸收障碍并形成假性囊肿对远端分流管阻塞者，应取CSF检查以除外分流感染腹腔段分流管也可腐蚀进入内脏器官内，如胃肠道、膀胱或阴道本文档共63页；当前第43页；编辑于星期二\21点14分术式一：VPS点评VPS评价到目前，VPS的远期效果仍未达到满意的程度针对VPS，需要研究和探讨的问题有许多相对于1990年代之前，VPS在降温相对于内镜手术和腰池分流手术，VPS不是首选术式在能看到的将来，VPS仍是某些脑积水病人不得不接受的治疗方式本文档共63页；当前第44页；编辑于星期二\21点14分术式二：腰大池-腹腔分流术（LPS）点评LPS历史100年前，Ferguson首次尝试腰大池腹腔分流术（LPS）；其后Cushing报告12例，皆效果不佳1971年，Kushner等报告80例，脊柱畸形和感染率较高1975年，Spetzler用经皮穿刺代替椎板切除，效果提高1980年后，逐渐认识到VPS颅内并发症较多，重新审视LPS本文档共63页；当前第45页；编辑于星期二\21点14分术式二：LPS点评LPS手术技术分流管：由硅胶制成。HVCodis腰大池-腹腔分流系统有一特制阀泵，能随人体位置不同而自动调节CSF的流量。用蓝黄红白四色代表不同压力控制范围的分流系统。如常用的红色系统，其水平位所控制的压力范围是50~80mmH2O，垂直位所控制的压力范围为170~240mmH2O手术技术：常做左侧分流。全麻。侧卧腰穿体位姿势，腰下置垫，保证脊柱呈水平位。腰、髂部和脐周皮肤消毒铺单。常规腰穿部位皮肤切开1cm后穿刺置管。腰穿水平的腋中线切口3cm，植入阀泵，脐旁小切口将远端分流管送入腹腔。本文档共63页；当前第46页；编辑于星期二\21点14分术式二：LPS点评LPS适应证交通性脑积水，特别是NPH，无论病因如何，只要腰穿显示脑室与脊髓蛛网膜下腔之间CSF循环通畅，CSF清亮、无感染、蛋白不高均可考虑选用LPS禁忌证非交通性脑积水手术局部软组织感染腹腔感染或严重粘连严重凝血或重要脏器功能障碍15岁以下儿童（相对禁忌）本文档共63页；当前第47页；编辑于星期二\21点14分术式二：LPS点评LPS手术并发症发生率20%~25%（其中1/4为机械性原因）；而VPS

为52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%~5%，感染死亡0.5%特殊并发症：儿童ArnordChiari综合征2%，神经根症状1%~5%很少发生颅内并发症，无脑内和脑室内并发症LPS效果及评价有效率24%~90%，多50%~65%术后长期效果不佳与手术技术无关，而与INH的复杂性有关技术简单，比VPS并发症发生率低，很少累及颅内选择合适病人（交通性脑积水），仍有临床应用价值是内镜ETV手术的很好补充本文档共63页；当前第48页；编辑于星期二\21点14分术式三：内镜第三脑室造口术（ETV）点评ETV历史1923年，Mixter最早介绍ETV60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流上世纪80年代以前，ETV报告多为个案上世纪90年代以来，ETV大宗报告增多1994年~2000年，ETV12～125例，文献20篇作者1999.12～2010.06，ETV402例本文档共63页；当前第49页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术技术麻醉与体位切口设计、消毒铺单钻孔入颅试穿侧脑室扩张皮层隧道送镜鞘入侧脑室进入第三脑室第三脑室底部造口探查脚间池撤镜封闭硬膜、关颅本文档共63页；当前第50页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术技术本文档共63页；当前第51页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术效果：病因对手术效果的影响松果体/中脑被盖肿瘤：84%非肿瘤性导水管狭窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%脑室内出血（成人）：62.5%正常压力脑积水：57.1%新生儿出血后脑积水：8.3%本文档共63页；当前第52页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术效果：年龄对手术效果的影响大于2岁：78.8%不足2岁：54.2%不足1岁：26.7%

手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相本文档共63页；当前第53页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术效果：与分流手术比较分流失败的病人ETV成功率：71%～79%过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流ETV手术效果的评价方法临床表现：神经系统症状和体征为最重要的评价指标影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小术后第1年并发症（％）手术死亡率（％）术后3年成功率（％）ETV6～110.175分流术304~650本文档共63页；当前第54页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV手术技巧头位与体位，头皮切口的位置与形状永远不需扩大颅骨钻孔（8~10mm足矣）术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口本人认为，双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口最安全造口直径6mm以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心一定探查脚间池，若发现Liliquist膜不透水，一定打开在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝封闭切口技术术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流严格无菌观念本文档共63页；当前第55页；编辑于星期二\21点14分术式三：

ETV点评ETV适应证CSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍ETV禁忌证由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚