公疗单位医保政策

北京市离休(líxiū)人员医疗政策文件依据：北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市老干部局《关于北京市离休干部医疗(yīliáo)费用全市统筹有关问题的通知》（京人社医发〔2010〕298号）第一页，共三十九页。1编辑课件经费统筹：机关事业单位财政预算支付；企业按月交费（上一年度医疗费标准）离休干部就医选择四家医院，一家医疗(yīliáo)照顾医院或优诊医院，持卡就医，实时结算，医疗(yīliáo)费报销范围内实报实销。第二页，共三十九页。2编辑课件北京市公费医疗直管医疗照顾人员（局级干部）医疗政策北京市人力资源和社会保障局

《关于北京市公费医疗直管医疗照顾人员实施(shíshī)持卡就医实时结算有关问题的通知》（京人社医保发﹝2011﹞300号）第三页，共三十九页。3编辑课件医照人员持卡就医，实时结算医照人员就医选择两家医院，一家(yījiā)医疗照顾医院，持卡就医，实时结算，医疗费报销范围按规定报销。第四页，共三十九页。4编辑课件定点医疗机构在医照人员就医期间要使用公费医疗报销范围内的药品、诊疗项目和服务设施；使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品时，要按照(ànzhào)国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用；第五页，共三十九页。5编辑课件对医照人员使用《药品(yàopǐn)目录》内有限定支付条件的药品(yàopǐn)，发生的费用纳入支付范围；确需使用公费医疗报销范围外的药品、诊疗项目和服务设施时，应提前告知医照人员并签订自费协议。第六页，共三十九页。6编辑课件北京市基本医疗保险政策

——机关(jīguān)事业单位2016年12月第七页，共三十九页。7编辑课件8统筹(tǒngchóu)基金大额医疗(yīliáo)互助职工缴纳2%参保人员(rényuán)缴纳3元单位缴纳1%起付标准以上的住院费用起付标准以上的门诊费用统筹基金封顶以上的住院费用基本医疗保险单位缴纳9%个人账户第八页，共三十九页。8编辑课件北京市公务员医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)待遇城镇职工基本(jīběn)医疗保险单位补充(bǔchōng)医疗保险统筹基金大额医疗互助退休人员补充医疗保险个人账户第九页，共三十九页。9编辑课件退休人员需要(xūyào)每月缴纳大额医疗互助资金3元；退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。第十页，共三十九页。10编辑课件11

退休人员(rényuán)个人账户构成退休人员按下列标准划入个人账户：（1）不满70周岁的按每月100元划入个人帐户；（2）70周岁以上(yǐshàng)的按每月110元划入个人帐户。个人账户存储额的利息参保人员年龄划入个人账户金额代扣个人应缴费用个人账户实际金额70周岁以下100元/月3元97元/月70周岁以上110元/月3元107元/月第十一页，共三十九页。11编辑课件12个人账户用途(yòngtú)用于支付医疗费用中应由个人负担的部分(bùfen)。包括门诊起付标准以内的部分、个人按比例负担部分等。第十二页，共三十九页。12编辑课件13医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)待遇第十三页，共三十九页。13编辑课件14

纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用，在享受(xiǎngshòu)基本医疗保险报销的同时享受(xiǎngshòu)单位医疗补助，补助后个人实际负担比例为第十四页，共三十九页。14编辑课件15一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1300元以上(yǐshàng)的部分，退休人员个人负担5%。住院医疗费用起付标准以下部分退休人员个人负担5%。住院起付标准以上部分，退休人员个人负担3%-0.9%。门诊、住院均没有最高支付额度（封顶线）第十五页，共三十九页。15编辑课件住院医疗费基本医疗保险和单位补充医疗负担比例起付标准医疗费用三级医院二级医院一级医院年度支付限额第一次1300元(含)第二次及以后650元负担比例95%起付线—3万元（含）97.00%97.00%97.00%不限3万元—4万元（含）97.00%97.60%98.50%4万元以上98.50%99.10%99.10%第十六页，共三十九页。16编辑课件住院(zhùyuàn)起付标准

起付标准(biāozhǔn)第一次：1300元第二次及以后：650元连续住院(zhùyuàn)每90天为一结算期住院医疗费用第十七页，共三十九页。17编辑课件第一次住院起付线1300元（含）；第二次及以后住院起付线650元（含）。退休人员报销(bàoxiāo)95%，个人负担5%；1300元/650元以上部分，退休人员报销97%-99.1%以上，个人负担最高3%-0.9%。第十八页，共三十九页。18编辑课件与原基本(jīběn)医疗待遇相比门急诊个人负担5%。住院医疗费用起付标准以下部分退休人员个人负担5%。住院起付标准以上(yǐshàng)部分，退休人员个人负担最高3%-0.9%。门诊、住院均没有最高支付额度（封顶线）个人自付门诊70周岁以下医院15%社区10%70周岁以上10%住院统筹支付起付标准13005%--0.9%住院大额支付10%最高支付额门诊2万元住院10万+20万第十九页，共三十九页。19编辑课件20报销(bàoxiāo)范围一、基本医疗保险药品目录二、基本医疗保险诊疗项目目录三、基本医疗(yīliáo)保险医疗(yīliáo)服务设施目录

简称“三个目录”第二十页，共三十九页。20编辑课件21基本医疗保险基金(jījīn)不予支付的医疗费用1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2.在非定点零售药店购药的；3.因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害(shānghài)的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；第二十一页，共三十九页。21编辑课件22基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)基金不予支付的医疗费用5.因自杀、自残、酗酒(xùjiǔ)等原因进行治疗的；6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。第二十二页，共三十九页。22编辑课件23个人负担项目(xiàngmù)比例药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10％。大型医用设备、单项检查(jiǎnchá)治疗费用在200元以上的项目个人要先负担费用的8％。

（京医保字[2000]18号）单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%。

（京劳社医发〔2008〕111号）第二十三页，共三十九页。23编辑课件24人工器官支付(zhīfù)标准（一）心脏起搏器：单腔每套25200元、双腔及三腔每套32400元、临时每套10800元；（二）心脏瓣膜：生物膜每套12600元、机械膜每套14400元；（三）人工晶体每只1215元；（四）人工关节：人工髋关节每套8100元、人工膝关节每套9000元、人工股骨头（半髋关节）每套5940元；（五）人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元；（六）安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官32400元。

安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本(jīběn)医疗保险的支付范围。

（京人社医发〔2010〕170号）第二十四页，共三十九页。24编辑课件25就医(jiùyī)与报销第二十五页，共三十九页。25编辑课件26就医(jiùyī)医院的选择参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院(yīyuàn)范围内选择4家定点医院(yīyuàn)，其中必须有一家基层定点医院(yīyuàn)，其他三家医院(yīyuàn)不限级别。（）基层医院包括：一级医院、社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。如果选择社区卫生服务中心可以加选一个其下属的卫生服务站。第二十六页，共三十九页。26编辑课件27易地(yìdì)安置、长期派外人员异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级（含）以上(yǐshàng)医疗保险定点医疗机构；在本市选择一家定点医疗机构。第二十七页，共三十九页。27编辑课件28

参保人员(rényuán)（含异地安置人员(rényuán)）可以直接到本市定点的中医院和专科医院、Ａ类医院（Ａ中专）就诊专科医院包括：口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等专科医院；Ａ类医院19家第二十八页，共三十九页。28编辑课件29医保A类管理(guǎnlǐ)的医疗机构中国医学科学院北京协和医院北京大学第一医院首都医科大学附属北京同仁医院北京积水潭医院首都医科大学附属北京友谊医院北京大学人民医院首都医科大学宣武医院北京市健宫医院中国中医研究院广安门医院北京大学第三医院首都医科大学附属北京朝阳医院中日友好医院首都医科大学附属北京中医医院北京大学首钢医院北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民(rénmín)医院首都医科大学附属北京天坛医院北京市石景山医院北京世纪坛医院（北京铁路总医院）

第二十九页，共三十九页。29编辑课件30急诊(jízhěn)就医参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗(zhìliáo)，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗(zhìliáo)的，可在当地一家县级（含）以上）基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。第三十页，共三十九页。30编辑课件31特殊(tèshū)规定第三十一页，共三十九页。31编辑课件特殊(tèshū)病种目前为8种癌症放化疗肾透析肾移植后服用抗排异药血友病再生障碍性贫血肝移植术后抗排异治疗心脏(xīnzàng)移植术后抗排异治疗的检查、治疗及相关药品肺移植术后抗排异治疗的检查、治疗及相关药品第三十二页，共三十九页。32编辑课件33特殊(tèshū)病审批

办理特殊病审批后，其发生的费用360天为一个结算期，其中包括(bāokuò)在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病发生的住院医疗费用。（京劳社医发[2003]119号）第三十三页，共三十九页。33编辑课件34社会保障(shèhuìbǎozhànɡ)卡第三十四页，共三十九页。34编辑课件35持社保卡就医(jiùyī)

已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。参保人员应保证《病历手册》连续使用，因未持社保卡就医等个人原因(yuányīn)造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。第三十五页，共三十九页。35编辑课件36持社保卡就医(jiùyī)门、急诊诊疗费每次定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生(fāshēng)低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等试行医药分开的医院就诊时普通号医保报销４０元／人次，急诊号医保报