肺与纵隔2016（洪）第2次理论课

肺与纵隔

（二）中山大学附属第一医院医学影像科洪桂洵Email：trueangel_xun@163.com肺与纵隔心脏和大血管乳腺正常影像解剖病变的基本影像学征象疾病的影像学诊断影像学检查方法的比较和选择肺野、肺门；肺叶、肺段；气管、支气管；纵隔、横膈；胸膜、胸壁肺炎、肺脓肿、肺结核肺癌、转移瘤、纵隔肿瘤第1节第2节第3节第4节第二篇胸部

第一章肺与纵隔胸部大叶性肺炎支气管肺炎肺脓肿肺结核肺癌肺转移瘤错构瘤纵隔肿瘤胸部外伤慢性支气管炎血行播散型肺结核特发性肺间质纤维化第二次课第三次课肺与纵隔疾病（一）大叶性肺炎（lobarpneumonia）

——为细菌引起的急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎双球菌。基本病理改变X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理改变炎症渗出主要累及肺泡，支气管和肺间质很少受累，病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复充血期：浆液性渗出，病变经细支气管及肺泡孔扩散，范围扩大红色肝样变：纤维性渗出，肺泡充满大量纤维蛋白和红细胞灰色肝样变：红细胞减少，白细胞增多吸收消散期：纤维性渗出物开始溶解、吸收，肺泡重新充气平片或CT表现特点X线征象较临床症状出现晚3―12小时充血期—纹理增多，稍高密度模糊影（磨玻璃影）实变期—大片状中等密度影，边缘模糊或以叶间裂为界；支气管气像；肺叶或肺段体积无缩小消散期—病变密度减低，呈大小不等，分布不规则的斑片状密影。症状先减轻但病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1-2月,偶尔可演变成机化性肺炎（以纤维条索病灶为主）右上肺大叶性肺炎（实变期）右上肺致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，正位平片上缘清楚、锐利，外下缘不清右下叶大叶性肺炎（实变期）右侧中下肺野见大片致密影，中外带部分密度较高，上缘不清左下叶大叶性肺炎（实变期）左下叶肺炎的CT表现左肺下叶见大片状实变阴影，边界清楚，可见支气管气像发热、咳嗽节段性肺炎右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右上肺大叶性肺炎（消散期）发热10天，咳嗽4天；治疗2周后复查，病变未完全吸收（机化）右上肺节段性肺炎大叶性肺炎的鉴别诊断吸收消散期的大叶性肺炎需要和干酪性肺炎鉴别实变期的大叶性肺炎需要和肺不张、肺硬变鉴别下叶的大叶性肺炎需要和胸膜炎鉴别右中叶不张——右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，基底部与心右缘不能分开；侧位呈带状或三角形的致密影，自肺门向前下方倾斜，尖端指向肺门右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，正位平片上缘清楚、锐利，外下缘不清（二）支气管肺炎（bronchopneumonia）

——又称小叶性肺炎，病原体有细菌性或病毒性，以细菌性常见。多见于婴幼儿及老年人。基本病理特点X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理特点经由支气管炎和细支气管炎发展而来病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累及肺泡炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至蔓延至邻近或远隔小叶支气管炎症和渗出物阻塞支气管可导致肺气肿或肺不张平片或CT表现特点病变多见于两肺中下野的内中带肺纹理增多、增粗且模糊沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，病变可融合成大片状可见空洞或空腔（肺气囊：小叶支气管活瓣阻塞，过度膨胀的小叶破裂融合）可见阻塞性小叶肺气肿和阻塞性小叶肺不张久治不愈导致支气管扩张或形成机化性肺炎右侧下肺野内带沿肺纹理分布见斑片状模糊阴影，融合成片状支气管肺炎右侧肺野、左下肺野内带沿肺纹理分布见斑片状模糊阴影支气管肺炎咳嗽1周，加重并发热3天支气管肺炎双肺沿支气管血管束分布见多个小片状阴影，支气管壁增厚，边界模糊（三）肺脓肿（lungabscess）

——多种化脓性细菌引起的破坏性肺疾病。基本病理改变X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理改变（1）由化脓性肺炎－液化坏死形成脓肿按病程分急性与慢性肺脓肿感染途径包括：吸入性（最常见）血源性（多发）直接蔓延（附近器官化脓性病变）大片渗出、实变中心坏死、液化,经支气管引流后形成有液面的空洞周围纤维增生（脓肿壁）累及胸膜：渗出（少量胸腔积液）；胸膜肥厚、粘连；穿破脏层胸膜形成脓胸或脓气胸治疗有效：吸收消散；迁延不愈则形成慢性肺脓肿基本病理改变（2）肺脓肿的平片及CT表现依病变类型、病程长短、支气管引流情况、纤维增生程度、有无胸膜并发症而不同急性肺脓肿：大片状或团块状致密影，边缘模糊，内见空洞合并液平，空洞可以为单房或多房；累及胸膜则合并胸腔积液、胸膜肥厚或脓胸/脓气胸慢性肺脓肿：空洞外周渗出吸收，边界变清楚，表现为薄壁或厚壁空洞CT增强扫描脓肿壁可有强化急性肺脓肿右下肺背段大片密影，边缘模糊，内见液气平面急性肺脓肿右上肺急性肺脓肿右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左上肺脓肿（空洞内无液平）多发肺脓肿双肺可见多个团块状密影，内见液气平面（黄箭头）糖尿病、I型呼吸衰竭，咳嗽、咳痰并发热20天多发肺脓肿左下叶背段慢性肺脓肿（洞壁较薄，边缘清晰，洞内无液平）左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）（四）肺结核（pulmonarytuberculosis）人或牛型结核杆菌所致基本病理改变包括渗出、增殖和变质，三种基本病理改变常并存于同一病灶内，而以其中一种为主转归取决于治疗和机体的免疫力增殖渗出吸收

纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，平片或CT表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞结核的分类原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发性肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）浸润型肺结核（Ⅲ型）慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）结核性胸膜炎（Ⅴ型）197819981.原发型肺结核原发综合征

胸内淋巴结结核（1）原发综合征（primarycomplex）原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎—肺门、纵隔结节影

“哑铃”征——原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接在一起，为典型的原发综合征表现。原发综合征左上肺中带片状模糊阴影（原发病灶），肺门肿大（淋巴结炎），二者间见数条条索状影（淋巴管炎）原发综合征左上肺中带片状模糊阴影（原发病灶），肺门肿大（淋巴结炎），二者间见条索状影（淋巴管炎）（2）胸内淋巴结结核（tuberculosisofintrathoraciclymphnodes）

炎症型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊结节型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚1.原发型肺结核胸内淋巴结结核（炎症型）左侧肺门结节状增大，边缘模糊胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊胸内淋巴结结核-结节型右侧上纵隔旁见一结节影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（结节型）右肺门增大，见一结节影突出，边缘清晰、光滑，内见钙化灶（↑）；CT增强扫描示：右肺门及纵隔结节，中央低密度区为干酪样坏死（↑）(1)急性粟粒性肺结核（acutemiliarytuberculosis）

一次大量短期数次

2.血行播散型肺结核结核菌血流肺部早期两肺野分布密集的粟粒样结节影，可呈磨玻璃样密度增高改变；晚期粟粒样结节可有融合。粟粒状结节分布特点为“三均匀”：大小均匀、密度均匀、分布均匀平片早期可仅表现为肺纹理不清或磨玻璃样改变，CT才能发现粟粒样结节。急性粟粒性肺结核平片及CT表现特点急性粟粒性肺结核双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒性肺结核

正常肺

急性粟粒性肺结核平片及CT显示：双侧肺野分布均匀、大小均匀及密度均匀的粟粒状影急性粟粒性肺结核（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核（subacuteorchronichematogenouspulmonarytuberculosis）

结核菌较长时间多次血流肺部平片及CT表现特点：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）渗出、增殖、钙化灶可同时存在上中肺野多，上旧下新2.血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核双侧肺野见大小不一的粟粒状结节影，部分结节有融合，分布不均慢性血行播散型肺结核

双侧中上肺野见大小不一的粟粒状结节影，分布不均，密度不均慢性血行播散型肺结核3.继发性肺结核

原发病灶重新活动

外源性再感染机体有免疫—病灶趋局限，上肺野多见，大多见于成人平片及CT表现：病灶多样性：渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在，常以其中一种表现为主：

以渗出浸润为主型：多表现为斑片状或云絮状，边缘模糊以干酪病变为主型：包括结核球及干酪性肺炎以空洞为主型：常以纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及支气管播散病灶组成继发性继发性肺结核多种性质病变（纤维、增殖及钙化灶）左上肺继发性结核（渗出浸润为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发性结核（渗出浸润为主）左上肺斑片状密影，边缘模糊，伴有结节状及条索状病灶继发性肺结核（以渗出为主）结核球钙化，周围有卫星病灶继发性肺结核结核球病灶内可见多发钙化灶继发性肺结核

结核球（tuberculoma）不规则钙化环状钙化右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散继发性肺结核（干酪性肺炎）继发性肺结核（厚壁空洞）右上肺纤维厚壁空洞，伴大量纤维性变及支气管播散病灶（慢性纤维空洞型肺结核）左上肺大量纤维钙化性病灶继发性肺结核（以空洞为主型）右上肺纤维厚壁空洞，伴大量纤维性变及播散病灶（慢性纤维空洞型肺结核）结核性厚壁空洞多层螺旋CT显示：空洞内缘大致光滑，周边见结核播散形成的纤维、结节灶致病菌：结核杆菌与化脓性细菌肺结核空洞多无气-液平面，周围有卫星病灶肺脓肿空洞内壁光滑，多伴有气-液平面，洞壁边缘模糊结合临床表现及CT检查有助于鉴别肺结核空洞与肺脓肿空洞鉴别继发性肺结核（厚壁空洞）左下叶肺脓肿左下肺密影，边缘模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑右上肺纤维厚壁空洞，伴大量纤维性变；左上肺大量纤维钙化性病灶急性肺脓肿结核性厚壁空洞空洞内缘大致光滑，周边见结核播散形成的纤维、结节灶空洞内壁光滑，洞内见气-液平面，洞壁外缘模糊致病菌：结核杆菌与肺炎双球菌干酪性肺炎密度更高，内有虫蚀样空洞大叶性肺炎实变期密度均匀，消散期密度不均结合临床表现及CT检查有助于鉴别干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别右上肺干酪性肺炎右上肺致密影，其内见虫蚀样空洞右上肺大叶性肺炎右上肺实变影，密度均匀右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散继发性肺结核（干酪性肺炎）干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影4.结核性胸膜炎可与肺内病变同时出现，也可单独发生1）结核