医学缺铁性贫血医学教案专题课件

缺铁性贫血医学教案4、实验室检查：血像：WBC3.40×109/L，中性粒细胞2.9×109/L，占64.6%，淋巴细胞0.747×109/L，占22%，红细胞总数2.91×1012/L，血红蛋白含量Hb46.8g/L，MCV61.4，MCH16.1，MCHC262，血小板总数96×109/L。网织红细胞计数16%。讨论问题1：从血像结果看，患者的初步诊断是什么？最初步诊断：小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血？地中海贫血？）讨论问题2：患者的病史、体格检查需要完善那些？需要做那些实验室检查明确诊断？缺铁性贫血广州中医药大学第一临床医学院血液科古学奎概述缺铁性贫血(IDA)是指人体内铁储备耗竭导致血红蛋白合成减少而引起的贫血。这类贫血的特点是骨髓、肝、脾等组织中缺乏可染色铁，血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白降低。表现为小细胞低色素性贫血。最常见的贫血类型。以婴幼儿、育龄妇女、孕妇发病率最高。铁的代谢铁的来源和吸收：成年人每日从食物中摄取1mg～1.5mg铁即可维持体内铁的平衡。铁主要在十二指肠和空肠上段吸收。1、肉类食物中的铁（Fe2+）易吸收，植物性食物中的铁（Fe3+）较难吸收。2、蛋白质分解的氨基酸、酰胺及胺类均可与铁形成易溶解的亚铁螯合物，利于铁的吸收。3、还原剂如维生素C、乳酸、琥珀酸等可将Fe3+还原为Fe2+以利于吸收。铁的代谢铁的运转：血浆中的Fe2+氧化成Fe3+，与血浆中运铁蛋白结合，被运到各组织中去，将暂时不用的铁送到贮存部位。1、带高铁的运铁蛋白在幼红细胞表面与运铁蛋白受体结合，通过胞饮作用进入细胞内，Fe3+还原为Fe2+。2、运铁蛋白是肝细胞及单核-巨噬细胞合成的β1球蛋白。可作为判断肝脏合成功能的指标，也是一种急性时相反应蛋白。铁的代谢铁的分布和贮存：铁在体内分布广泛，血红蛋白铁约占65％，肌红蛋白铁约占6％，储存铁占25％。其余的铁存在于各种含铁酶类（如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶）和运转铁中。贮存铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在于单核巨噬细胞系统中。铁蛋白是去铁蛋白和Fe3+形成的复合物，可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。铁的代谢铁的转运：幼红细胞内的铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒状，称铁粒幼细胞。运铁蛋白能够结合铁的数量称为总铁结合力。正常情况下，运铁蛋白饱和度约为33％。游离状态的铁称为血清铁。2/3未与铁结合的运铁蛋白称为未饱和铁结合力。铁的再利用和排泄：人体每日排出铁量约1mg。生育年龄的妇女铁丢失较多，每日排铁约为1.5～2.0mg。哺乳妇女每天从乳汁中排出铁约1mg。西医病因铁摄入不足和需求增加：素食者、胃酸缺乏、胃及十二指肠手术后、慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病可致铁摄入不足；育龄期妇女、婴幼儿生长迅速，铁需求量增加。铁丢失过多：男性以消化道出血最多见，女性则常是月经过多。阵发性睡眠性血红蛋白尿也可致缺铁。临床表现原发病的症状贫血的一般表现组织缺铁的表现：儿童生长发育延迟，或有行为异常。异食癖。容易疲劳，这种疲劳可能与贫血的实际严重程度不相称。口角炎、舌炎，甚至出现吞咽困难（Paterson-Kelly综合征）等临床表现体征：皮肤、黏膜苍白、毛发干燥、脾轻度大。长期严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时出现光滑舌。实验室检查血象：典型的小细胞低色素性贫血。网织红细胞计数正常或轻度增加。骨髓象：骨髓，红系造血增生活跃，粒系和巨核细胞系正常。骨髓铁染色见铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺如。实验室检查铁代谢检查：血清铁浓度常低于8.95μmol/L(500/μg/L)。总铁结合力增高，大于64.44μMol/L(360μg/L)。运铁蛋白饱和度降低＜15％。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标，缺铁性贫血时低于14μg/L。红细胞游离原卟啉测定（FEP）：FEP/Hb＞4.5μg/gHb有诊断意义。缺铁性贫血的诊断包括缺铁性贫血诊断和病因诊断缺铁及缺铁性贫血分为三个阶段1、缺铁（潜在性缺铁期）：仅储存铁减少。2、缺铁性红细胞生成：FEP＞4.5ug/g，转铁蛋白饱和度＜15%。3、缺铁性贫血:小细胞低色素性贫血。符合第1条和3～8条中任何两条以上者可诊断IDA:1、呈小细胞低色素贫血。2、有缺铁的病因和临床表现。3、血清铁＜10.7μmol/L(600/μg/L)，总铁结合力＞64.44μmol/L(360μg/L)。4、运铁蛋白饱和度降低＜15％。5、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞＜15％。6、红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L（500μg/L）(全血)，或血液锌原卟啉＞0.96μmol/L（600μg/L）(全血)，或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。7、血清铁蛋白＜14μg/L。8、铁剂治疗有效。鉴别诊断海洋性贫血：遗传性疾病，常有家族史。常伴有脾脏肿大。血红蛋白电泳出现异常血红蛋白带。各项铁代谢指标不降低。慢性病性贫血：病因为慢性炎症和肿瘤。部分患者表现为小细胞低色素性贫血。其血清铁降低，总铁结合力不增加或有降低；血清铁蛋白常升高；骨髓铁储存正常而铁粒幼细胞减少。铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数＞15％时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高，骨髓含铁血黄素颗粒增多。缺铁性贫血的治疗病因治疗是缺铁性贫血治疗的关键所在。铁剂治疗：首选口服铁剂。1、每日口服剂量为元素铁150～200mg，于进餐时或餐后服用。2、口服铁剂的治疗反应：3～4天后网织红细胞开始上升，7～10天左右达高峰，血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1～2个月后恢复正常。缺铁性贫血的治疗3、口服铁剂的副作用：恶心、胃部灼热感、上腹部不适感、便秘、腹泻等。处理：小剂量开始治疗，逐渐增加剂量；同时进食肉类，改变剂型；部分患者在治疗48~72小时后副作用消失。4、影响铁吸收的因素：（1）抑制吸收：过多的谷物、乳品、咖啡、茶叶、蔬菜、制酸药和质子泵抑制剂、服用含钙、镁、磷酸盐的药物。缺铁性贫血的治疗（2）促进铁的吸收：稀盐酸、维生素C铁剂注射治疗的指征：1、有胃肠道疾患如溃疡性结肠炎、节段性肠炎、胃切除术后胃肠功能絮乱，或妊娠时有持续性呕吐等，口服铁剂使胃肠道症状加重。2、有慢性腹泻、脂肪痢或吸收不良综合征的患者，有铁的吸收障碍。缺铁性贫血的治疗3、严重缺铁性贫血又需要在短期内提高血红蛋白者，如：妊娠晚期IDA严重，需要使血红蛋白迅速上升，防止胎儿出现IDA。4、血液透析或自体输血采血量大，需要短期内维持体内铁平衡者。5、IDA患者实在不能耐受口服铁剂者。6、因出血丧失铁的速度，超过了铁的被吸收的速度者。缺铁性贫血的治疗肌肉注射：1、右旋糖酐铁0.5ml（10mg）im观察1小时。2、右旋糖酐铁50mgim。3、右旋糖酐铁100mgim每周注射2~3次。静脉注射：1、过敏试验：<25mgIV5～10分钟。2、右旋糖酐铁500mg+NS250mlivdrip30~60分钟（铁:盐水=50mg:25ml）。右旋糖酐铁50～100mgIV。缺铁性贫血的治疗补铁总剂量(mg)=[正常血红蛋白一患者血红蛋白(g/L)]×体重(kg)×0.24+500mg。

所需铁（mg）＝[150－病人Hb（g/L）]×体重（kg）×0.33注射用铁的副作用：1、即刻反应：头痛、头晕、发热、面部潮红、荨麻疹、关节痛、肌肉痛、低血压、恶心、严重者过敏性休克。2、迟发反应：淋巴结肿大、发热、关节和肌肉痛。缺铁性贫血的治疗北京协和医院：

药物血红蛋白恢复正常的时间琥珀酸亚铁片

94.1±7.9天硫酸亚铁片

99.9±12.6天肌注右旋糖酐铁

116.3±21.6天缺铁性贫血的治疗口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、枸橼酸铁胺、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、福乃得、新血宝。病例讨论补充病史：1、有活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难。无胸闷胸痛。2、无黑便，无呕血。无咳嗽，无咯血。3、无尿频，无尿痛，无肉眼血尿，尿量正常，有浓茶样尿。4、无骨骼、关节疼痛。5、无明显消瘦，大便正常病历讨论钟某的病史、体格检查需要完善那些？需要做那些实验室检查明确诊断？病例讨论6、无偏食的不良习惯，没有毒物和药物接触史，无输血史。否认肾炎病史。7、家族无遗传病的病史。补充体格检查1、皮肤巩膜轻度黄染2、无胸骨压痛和叩痛病例讨论讨论问题3：需要进一步做什么实验室帮助确诊此病？讨论问题4：要和哪几个病鉴别？如何鉴别？病例讨论网织红细胞计数贫血组合地贫组合骨髓像病例讨论网织红细胞计数：16%贫血组合：铁蛋白0.86ug/L，血清铁3.2umol/L，转铁蛋白3.59g/L，转铁蛋白饱和度3.5%。叶酸16.6ng/ml，维生素B12137.1pg/ml。地贫组合：HbA94.54%，HbA22.56%，HbH0%，