急腹症规范化诊疗指南

急腹症诊疗常规〔acuteabdomen〕要紧急处理的腹部疾患的总称。临床上分为急性炎症性、穿孔性、梗阻性、扭转性、出血或缺血性、损伤性六种类型。1、病史发病状况:包括发病的诱因、起病的缓急、病症消灭的先后、主次和演化等。如腹部受伤后发生持续而猛烈的腹痛应考虑为内出血或胃肠道裂开;突发上腹部刀割样苦痛,且能准确说出突然剧痛的时间,并快速集中至全腹者,应考虑是胃、十二指肠溃疡穿孔;饱餐后弯腰劳动引起的腹痛,应考虑肠扭转。苦痛的性质:大体上分三类①持续性腹痛一般是炎性烈而短促,中间有间歇期,多为空腹脏器平滑肌痉挛所致,如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。③持续性腹痛阵发性加重,多为空腹脏器炎性与梗阻并存,如肠梗阻发生绞窄时,胆石症合并胆道感染等。苦痛的部位:一般规律,腹痛开头部位或苦痛最显著的于上腹部,后涉及全腹部。2、体格检查全身检査:包括体温、呼吸、脉搏、血压、病人的姿态、表情等。肠型及蠕动波;腹股沟部有无包块;②触诊:是腹部最重要的检使腹壁松驰,从无痛区开头,后检査病变部位,触诊应着重检査压痛、反跳痛、肌紧急的部位、范围和程度。尚需留意有无痛。③叩诊,叩诊呈鼓音,可见于肠硬阻,尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹膜内有炎性渗出物、消化道穿腹。④听诊,肠鸣音亢进为急性肠炎,机械性肠梗阻表现;肠鸣音消逝,则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。直肠指检:急腹症病人,应常规作直肠指检3、试验室检查挫伤可有镜下血尿。4、特别检査腹腔穿刺或灌洗:腹腔灌洗对少量出血者比诊断性穿刺更为牢靠,但应留意假阳性发生,尤其是伴有骨盆骨折,腹膜后血肿的伤员。B超检査;尤其对实质性脏器损伤多可明确有无裂开及腹腔积血等,对气腹、胃肠损伤的诊断也有肯定价值。X线检査:可显示隔下有无游离气体,异物及膈肌状况等。CT扫描、MRI成像、选择性腹腔内动脉造影等可见相应的受损征象。(一)腹壁损伤病症和体征往往局限于受伤部位,并随着时间推移而有性包块可考虑为腹壁血肿。腹壁开放伤口如有腹膜裂开可诊断为穿透性开放伤。任何腹部损伤均应排解有无脏器损伤的可能。(二)脏器损伤实质性脏器损伤:失血性休克消灭较早而显著,腹穿可抽出不凝血液,B肝脏损伤:肝区叩击痛明显,可有放射到右肩部苦痛或肝浊音界扩大。脾脏损伤:腰部体征较为明显,可消灭左肩部苦痛,于深呼吸和头低脚高位时尤为明显(kocher征),右侧卧位时于左上腹可有固定性浊音(balance征)。肾区有叩击痛且常伴有血尿,假设为全程血尿提示为肾裂开,肋角时苦痛加剧,严峻肾裂开出血,多与腹内脏器损伤不易区别。胰腺损伤:腹膜炎体征多较明显,且常消灭在伤后一段时间内,可有皮下青紫瘀斑〔collen征和GreyTurner征),腹腔穿刺或灌洗、血清和尿淀粉酶检查有助于明确诊断。空胜损伤：腹膜炎体征较为典型,假设合并血管裂开可出现循环的不稳定或休克，腹穿可抽出消化液,肠道内容物等,X线平片可显示膈下游离气体。胃损伤:胃裂开后有类似于消化性溃疡急性穿孔的表现,插入鼻胃管抽出物可为血性,常伴有肝浊音界缩小或消逝,腹壁伤口有时可流出胃内容物。十二指肠损伤:常合并四周班器损伤:①二指肠球部裂开常与十二指肠溃疡急性穿孔的表现一样;②2十二指肠腹膜后段裂开早期病症多不明显。常在伤后一段时间内消灭右侧肾区区水肿等,腹部往往体征稍微和腹穿阴性而全身状况渐渐恶X线平片显二指肠血肿类似高位肠梗阻表现,肠鸣音可正常或减弱,影像检查有肿物、梗阻等转变。(三)大血管、胆管及输尿管损伤缺乏典型临床特征,多在术中探查觉察,腹穿可抽去积血,胆汁或尿液,急性期影像检查难以有明确的征象。1外,表现为显著的血腹和腹膜后血肿。2、肝外胆管伤:急性腹膜炎体征较为典型,可伴有不同程度的黄疸,术前多难以确定,腹腔穿刺可觉察胆汁。3往往是在剖腹探查中方才觉察。(一)一般治疗1、乐观釆取输液、输血、止血、抗休克、抗感染等措施。2、非手术治疗者应卧床休息,限制其活动,严密观看病情以及行胃肠减压等。3、禁食者应经静脉赐予足够的养分,留意维持水、电解质和酸碱平衡。对病情严峻而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造瘘术维持养分,也可实行鼻胃管要素饮食及全静脉补充养分的方法。(二)局部治疗1、剖腹探查指征(1)有明显的腹膜刺激征象，且呈进展性加重趋势。(2)腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。影像检查显示膈下有游离气体,肾或腰大肌四周积气,腹腔内脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内裂开的表现。18腹部以外的缘由难以解释的持续性低血压经乐观抗休克治疗而伤情仍不见好转或连续恶化者。非手术治疗难以掌握的消化道出血。对未确定又不能排解腹内脏器损伤的伤员在观看期间的伤情渐渐恶化,血压有进展性下降,原则上应行裂开口缝合修补术,一般不做切除术,但严峻毁损或十二指肠胰头部粉碎性裂开不能保存者,可选择切除、吻合、贴补、改道、造口等。2、腹腔镜探査指征:只对腹部闭合性损伤者,有明显腹膜刺激征,生命体征尚可维持正常范围者。对