胎盘与脐带异常

胎盘及脐带异常郑州大学第一附属医院超声科郭煜本文档共59页；当前第1页；编辑于星期二\6点9分胎盘大约在孕5周的时候位于植入点对面的绒毛开始萎缩形成光滑表面（即平滑绒毛膜），其余的绒毛（即从密绒毛膜）变为胎盘。大约在孕8周时可以由超声确定。在这个阶段，羊膜囊要比绒毛膜腔小，超声能看到羊膜。羊膜和绒毛膜大约在孕12周时融合。胎盘的超声评估：位置，形态，大小，组织构成，胎盘后结构。本文档共59页；当前第2页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第3页；编辑于星期二\6点9分前置胎盘定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；本文档共59页；当前第4页；编辑于星期二\6点9分致病因素目前原因尚不清楚：1、多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等。子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。2、当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。3、有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。4、多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。本文档共59页；当前第5页；编辑于星期二\6点9分超声诊断诊断方法：经腹（需憋尿）、经会阴、经阴道。诊断标准：

目前我们常用胎盘下缘距宫颈内口<=3cm本文档共59页；当前第6页；编辑于星期二\6点9分胎盘的移行胎盘位置与宫颈内口关系的变化：1.早孕：胎盘面积相对比较大，子宫下段没有完全展开，往往累及“子宫下段”或宫颈内口。本文档共59页；当前第7页；编辑于星期二\6点9分2.中孕：胎盘低置状态3.晚孕：前置胎盘10%反复复查本文档共59页；当前第8页；编辑于星期二\6点9分前置胎盘图像本文档共59页；当前第9页；编辑于星期二\6点9分前置假象本文档共59页；当前第10页；编辑于星期二\6点9分植入性胎盘胎盘绒毛植入子宫肌层病因：刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥除术内膜存在瘢痕等。易发人群:前置胎盘、高龄孕妇、多产妇。病理：胎盘植入的分级

粘连性胎盘：与子宫肌层粘连

植入性胎盘：侵入子宫肌层

穿透性胎盘：穿透子宫壁根据植入面积分成：完全型及部分型本文档共59页；当前第11页；编辑于星期二\6点9分临床表现：产后胎盘组织不能从宫壁剥落，反复出血不止，引发产后大出血。超声诊断：1.前置胎盘合并完全型前置胎盘，胎盘不会“移行”。2.胎盘增厚。胎盘与子宫肌层分界不清。3.胎盘内多个无回声——静脉池（称胎盘陷窝）4.胎盘后方子宫肌层低回声带变薄或消失。5.有些穿透肌层到达膀胱壁。6.CDFI“胎盘陷窝内血流丰富，宫旁血管充盈。弓状动脉血流中断、不规则。本文档共59页；当前第12页；编辑于星期二\6点9分附图本文档共59页；当前第13页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第14页；编辑于星期二\6点9分胎盘早剥定义：妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。病因：重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病合并妊娠，往往引发全身血管病变。腹部外伤、行外倒转术等机械因素。子宫内压力急剧下降、子宫突然收缩等因素。病理：底蜕膜层出血，形成血肿，胎盘自宫壁剥离。临床症状：轻型，无明显症状或轻微出血、压痛。重型，隐性出血、持续性腹痛。剥离面积>1/2，胎儿窘迫死亡。本文档共59页；当前第15页；编辑于星期二\6点9分胎盘早剥超声诊断：胎盘增厚呈球形，有时占据大部分宫腔，胎儿被挤向一边，胎盘内回声杂乱。内部无彩色血流信号显示。一般很难看到后方明显血肿回声。鉴别诊断胎盘内血池，其他原因的胎盘增厚20w前绒毛膜下血肿或者胎膜后积液本文档共59页；当前第16页；编辑于星期二\6点9分超声图像本文档共59页；当前第17页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第18页；编辑于星期二\6点9分胎盘形态异常分叶状胎盘副胎盘轮状胎盘球拍状胎盘帆状胎盘膜状胎盘巨大胎盘小胎盘等本文档共59页；当前第19页；编辑于星期二\6点9分分叶胎盘是单胎妊娠而胎盘分为二个或数个者。当孕卵着床后，底蜕膜血管供给障碍，呈局灶状分布，以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布，故形成的胎盘呈多叶状。最常见的是分为两叶。若胎盘分离不完全，且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者，称为双叶胎盘(PalcentaBipartite；BilobedPlacenta)。本文档共59页；当前第20页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第21页；编辑于星期二\6点9分绒毛退化失败造成胎盘形状异常。这种绒毛退化失败导致的最常见结果是副胎盘。它在约8％的病人中一直存在。对副胎盘的识别很重要，因为它会造成一些并发症，比如前置胎盘，前置血管，产后胎盘滞留。膜状胎盘是很罕见的畸形，几乎所有的绒毛膜都被广泛的绒毛覆盖，胎盘占据宫腔的2/3以上。与此不同的情况出现在绒毛萎缩异常导致的指环（环状）胎盘。这两种病变都与产前重复的阴道出血相关。本文档共59页；当前第22页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第23页；编辑于星期二\6点9分膜状胎盘本文档共59页；当前第24页；编辑于星期二\6点9分球拍状胎盘脐带边缘附着的胎盘称为扇状或球拍状胎盘。帆状胎盘脐带帆状附着在胎膜上，脐血管通过羊膜与绒毛膜进入胎盘，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊膜皱襞围绕，易形成前置血管，这样的脐血管容易受压或损伤，导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。其中多胎妊娠的发生率较高。

本文档共59页；当前第25页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第26页；编辑于星期二\6点9分轮状胎盘轮状胎盘是胎盘形状异常之一，其发生率不到1/6000。是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成的，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见到有大血管中断于环的边缘。卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。

轮状胎盘分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿死亡率增高有关。

超声：特征性声像改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。探头对胎盘边缘做360°扫查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。本文档共59页；当前第27页；编辑于星期二\6点9分附图本文档共59页；当前第28页；编辑于星期二\6点9分胎盘实性肿瘤1.滋养细胞肿瘤葡萄胎2.非滋养细胞肿瘤胎盘绒毛膜血管瘤巨大的绒毛膜血管瘤不是很常见，其经常造成严重的血管分流使得胎儿心力衰竭和水肿。羊水过多与巨大绒毛膜血管瘤相关。

胎盘的胎儿面突起的一边界清晰的团块，将多普勒指示点置于其内部证实病变内存在血管。胎盘畸胎瘤胎盘畸胎瘤罕见，其位于羊膜和绒毛膜间，既可以在胎盘的胎儿面也可以胎盘边缘与羊膜的连接处，但较为少见。它们没有临床重要意义。

本文档共59页；当前第29页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第30页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第31页；编辑于星期二\6点9分胎盘后团块的因素

宫缩，子宫肌瘤，腹膜后血肿，胎盘剥离。胎盘后解剖结构。孕22周矢状面扫描显示后壁胎盘（P），可见胎盘后的引流静脉（箭头）。引流静脉呈管状结构沿着母体面的长度分布。

本文档共59页；当前第32页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第33页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第34页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第35页；编辑于星期二\6点9分脐带异常正常脐带：两条脐动脉，一条脐静脉。单脐动脉最常见：左侧缺失发生率70%，右侧缺失发生率30%。单纯单脐动脉——预后较好。合并其他异常早产，生长受限，胎儿死亡发生率高本文档共59页；当前第36页；编辑于星期二\6点9分超声诊断：脐带横断面膀胱水平横切面：膀胱旁仅见一条脐动脉。偶尔，胎体时2条，近胎盘一条。本文档共59页；当前第37页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第38页；编辑于星期二\6点9分脐带肿块脐带真结或假结脐带血肿：混合性包块。脐带假囊肿：华通胶聚集，张力差。尿囊囊肿：根部，与膀胱相通。脐带赘生物，少见。本文档共59页；当前第39页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第40页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第41页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第42页；编辑于星期二\6点9分脐静脉扩张

常见于胎儿严重贫血（a-地中海贫血纯合子、ABO溶血、Rh溶血）、胎儿血容量过大（双胎输血综合征、胎盘绒毛膜血管瘤）。20w左右<5mm晚孕<8mm。常见于刚进入腹腔内那段脐静脉。预后不同。本文档共59页；当前第43页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第44页；编辑于星期二\6点9分本文档共59页；当前第45页；编辑于星期二\6点9分脐带先露脐带低于胎儿先露部。如果胎膜破裂，容易导致脐带脱垂。对胎儿危害极大。脐血管前置指脐带附着于胎膜上（见帆状胎盘），裸露的脐血管通过羊膜和绒毛膜之间进入胎盘，当这些血管穿过子宫下段或跨过宫颈内口时，称脐血管前置。常见于帆状胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、副胎盘、胎盘低置等。本文档共59页；当前第46页；编辑于星期二\6点9分超声多普勒检测对于胎儿缺氧的临床意义

缺氧时全身血流重新分布，出现“脑保护”、“心保护”现象。

早期表现脐动脉阻力升高，舒张期血流消失舒张末期血流反流血流重新分布：大脑中动脉血管扩张，阻力降低，脑血供增加。多普勒表现为舒张末期流速增加，PI下降。严重缺血缺氧末期，心功能失代偿时，出现静脉系统的频谱异常。常用静脉导管。本文档共59页；当前第47页；编辑于星期二\6点9分

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妊高症时子宫动脉多普勒频谱的意义：子宫动脉为髂