肺栓塞小讲课演示文稿

肺栓塞年月日小讲课演示文稿本文档共62页；当前第1页；编辑于星期三\16点27分优选肺栓塞年月日小讲课本文档共62页；当前第2页；编辑于星期三\16点27分4月1日胸部CT本文档共62页；当前第3页；编辑于星期三\16点27分4月1日CT提示右下肺渗出本文档共62页；当前第4页；编辑于星期三\16点27分4月16日胸部CT本文档共62页；当前第5页；编辑于星期三\16点27分诊断？诊断依据？进一步检查？本文档共62页；当前第6页；编辑于星期三\16点27分CTPA提示左下肺动脉和右下肺动脉栓塞本文档共62页；当前第7页；编辑于星期三\16点27分CTPA重建提示右下肺动脉栓塞本文档共62页；当前第8页；编辑于星期三\16点27分本文档共62页；当前第9页；编辑于星期三\16点27分诊断左侧深静脉血栓形成肺动脉血栓栓塞症两下肺肺梗死左侧膝盖外伤后本文档共62页；当前第10页；编辑于星期三\16点27分Case2患者，男，34岁。“胸闷、气促5天，咯血3天”入院。咯血量约150ml，色鲜红。既往否认疾病史。为一中学体育老师。发病来，左侧胸部隐痛，轻度咳嗽，无黄脓痰。无晕厥，抽搐等。入院诊断：咯血待查：支气管扩张？血管炎？入院初始治疗：脑垂体后叶素针静脉应用；绝对卧床休息；进一步明确咯血病因本文档共62页；当前第11页；编辑于星期三\16点27分入院后体检：平卧位，呼吸20次/分，血压86/46mmHg，体温36.8℃，脉搏110次/分。颈静脉轻度怒张，肝颈返流可疑，肝区无明显压痛。两肺听诊呼吸音对称，左侧肺底闻及少许细湿性罗音。心界无扩大，心音正常，心率110次/分。两下肢无浮肿。本文档共62页；当前第12页；编辑于星期三\16点27分入院后查血常规，肝肾功能，电解质正常。胸部CT：见下图本文档共62页；当前第13页；编辑于星期三\16点27分血气分析血气分析：见下图本文档共62页；当前第14页；编辑于星期三\16点27分本文档共62页；当前第15页；编辑于星期三\16点27分本病人胸闷，呼吸困难，咯血的原因？下一步的诊治措施？本文档共62页；当前第16页；编辑于星期三\16点27分心超本文档共62页；当前第17页；编辑于星期三\16点27分进一步确诊措施？本文档共62页；当前第18页；编辑于星期三\16点27分本文档共62页；当前第19页；编辑于星期三\16点27分BUS本文档共62页；当前第20页；编辑于星期三\16点27分肺动脉血栓栓塞（Pulmonaryembolism)深静脉血栓形成(右下肢）本文档共62页；当前第21页；编辑于星期三\16点27分肺血栓栓塞的名词与定义肺栓塞(PE)

（pulmonaryembolism）肺血栓栓塞症(PTE)

（pumonarythromboembolism）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成(DVT)

（deepvenousthrombosis）静脉血栓栓塞症(VTE)

（venousthromboembolism）本文档共62页；当前第22页；编辑于星期三\16点27分肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）－指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺血栓栓塞症（PTE）－指栓子为血栓，多来源于两下肢深静脉内的血栓肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）－指肺栓塞后发生肺出血或坏死者本文档共62页；当前第23页；编辑于星期三\16点27分肺血栓栓塞的流行病学（1）PTE的住院的患病率及疾病构成呈显著上升趋势发病率：美国60万/年英国6.5万/年法国10万/年本文档共62页；当前第24页；编辑于星期三\16点27分流行病学（2）病死率美国5~20万/年

全美第三死因死亡率未治疗 25%~30%

治疗2%~8%

漏诊率69%

诊断正确率9%本文档共62页；当前第25页；编辑于星期三\16点27分流行病学（3）每年约10万人死于PTE，33％在症状发生后1h内死亡死亡者中半数以上生前未能诊断约90％患者如能及时诊断可以存活如漏诊，30%以上患者最终死亡本文档共62页；当前第26页；编辑于星期三\16点27分流行病学（4）发病率分析国际

美国约有65~70万新发患者/年，每年约有250000患者住院，50000患者死亡

国内

阜外医院900例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%临床误诊与漏诊情况分析39％与69％临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治

本文档共62页；当前第27页；编辑于星期三\16点27分危险因素包括任何原因所导致静脉血淤滞静脉血管内皮损伤高凝状态本文档共62页；当前第28页；编辑于星期三\16点27分危险因素高危临床状况及致病因素既往血栓栓塞史手术麻醉时间过长下肢或骨盆的外伤及手术骨折、手术或心梗后制动妊娠（产后）或使用雌激素药物心衰恶性肿瘤肥胖高凝素质本文档共62页；当前第29页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理本文档共62页；当前第30页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见髂V和股V，其次盆腔V上腔静脉径路：有增多右心腔:相对少见本文档共62页；当前第31页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——

缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？

——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观本文档共62页；当前第32页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素本文档共62页；当前第33页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题分流增加本文档共62页；当前第34页；编辑于星期三\16点27分病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加，存在有通气无血流：死腔通气功能障碍栓塞后肺表面活性物质减少，肺不张，支气管痉挛肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流过度通气，低氧血症本文档共62页；当前第35页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断－取决于

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果本文档共62页；当前第36页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出现明显肺动脉压力变化患者有明显心肺基础病时，即使较小栓子，只要肺动脉平均压升高>40mmHg,即可致急性肺心病如无心肺疾病，只有肺循环50％以上受阻时才可能发生休克本文档共62页；当前第37页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）突然发生难以解释，伴心动过速胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）本文档共62页；当前第38页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断猝死－肺动脉主干堵塞急性肺心病－突发呼吸困难，休克，右心衰竭－堵塞2个肺叶以上肺梗死－气短、胸痛、咯血和少量胸腔积液－外周肺血管堵塞“不能解释的呼吸困难”－难以用心、肺实质和气道疾病解释的－栓塞面积较小，死腔增加慢性反复性肺动脉血栓栓塞－表现为重症肺动脉高压和右心病，但无肺实质和气道疾病的依据本文档共62页；当前第39页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%-51%)胸腔积液的相应体征（24%-30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音WBC升高，哮鸣音，胸膜摩擦音胸水以少量常见，大量较少见，血性，渗出，可漏出（20％）本文档共62页；当前第40页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重本文档共62页；当前第41页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值

>500mg/ml敏感而非特异核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊方法本文档共62页；当前第42页；编辑于星期三\16点27分本文档共62页；当前第43页；编辑于星期三\16点27分本文档共62页；当前第44页；编辑于星期三\16点27分

本文档共62页；当前第45页；编辑于星期三\16点27分临床征象与诊断深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影CTV本文档共62页；当前第46页；编辑于星期三\16点27分诊断程序根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素本文档共62页；当前第47页；编辑于星期三\16点27分临床分型大面积PTE（massivePTE）－临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降>40mmHg,持续15min以上，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒症等其他原因所致血压下降本文档共62页；当前第48页；编辑于星期三\16点27分临床分型急性次大面积PTE（submassivePTE）不符合以上大面积PTE标准，但超声心动图上表现为右室运动功能减弱，（右心室壁运动幅度<5mm，或舒张期右心室前后径/左心室前后径>0.6），或在临床上出现右心功能不全的表现本文档共62页；当前第49页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（1）一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗本文档共62页；当前第50页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（2）溶栓治疗适应证

主要为大面积PTE（休克、低血压、收缩压<90mmHg或较基础血压下降幅度>40mmHg,除外其他原因）次大面积PTE：血压正常但超声心动图示右室运动功能减弱或临床上以右心功能不全表现本文档共62页；当前第51页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（3）禁忌症

绝对：活动性出血近2个月内自发性颅内出血颅内或脊柱创伤或外科手术

本文档共62页；当前第52页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（5）具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测本文档共62页；当前第53页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（6）抗凝治疗

1、不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE及近端肢体DVT2、高度疑诊PTE患者

3、对有溶栓治疗适应症确诊急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果及避免栓塞复发本文档共62页；当前第54页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（7）抗凝治疗禁忌症活动性出血血小板<100×109/L或凝血机制障碍严重未控制的高血压>180/110mmHg

严重肝肾功能不全近期手术史妊娠前3个月及产后6周感染性心内膜炎心包渗出动脉瘤消化性溃疡（不用华法林，可用肝素）本文档共62页；当前第55页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（8）抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。本文档共62页；当前第56页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（9）肝素的监测指标肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：HIT本文档共62页；当前第57页；编辑于星期三\16点27分急性PTE的治疗（10）抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注