先心病护理查房

关于先心病护理查房第1页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三一、病史汇报

患者，赵XX，女，25岁，已婚，农民，因“发现心脏杂音2+年”，于2013年2月21日09:59分入院，入院前2+年，患者体检时发现“心脏杂音”。在当地医院检查，考虑“先心病”，建议手术治疗。当时，未引起患者重视，未行相应诊治。此后，心脏杂音一直存在。入院前1周，患者感冒后感心慌、胸闷、气促，活动后加重。在当地医院就治，病情好转后出院。为明确诊治于2月21日收住我科准备手术。患病以来，患者精神、食欲欠佳，活动耐量较正常同龄人欠佳，无活动后蹲踞现象，无口唇发绀、杵状指（趾），无胸、腹部疼痛，晕厥，体重无明显变化。第2页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三患者系足月顺产，母乳喂养。患者既往体健，否认肝炎、结核病史。无糖尿病史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤、输血史。长期在外地打工。无吸烟、饮酒嗜好，否认冶游史。家族中无类似病史。查体：入院查体：T：36.2℃P74次/分R21次/分BP100/60mmHg,步入病房，发育正常，营养欠佳，精神欠佳，神清，查体合作，皮肤温度适中，弹性可，未见黄染及出血点瘀斑；全身浅表淋巴结未及；头颅五官无畸形，头发分布均匀。眼睑无下垂，眼结膜无充血，巩膜无黄染，眼球活动自如。鼻外形正常，副鼻窦无压痛，乳突区无压痛，听力好。口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉充盈，肝颈征阴性，甲状腺无肿大，气管无偏移。第3页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。无口唇发绀、杵状指（趾）。心界向左下扩大，心率74次/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅳ/6级粗糙响亮的吹风样收缩期杂音，可触及震颤。P2轻度亢进。腹平软，无肌紧张及压痛反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形、叩痛及杵状指，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。心脏彩超：先心病室间隔缺损（膜周型）室水平左向右分流左心增大缺损约10.1mm，LV66mm，LA36mm，AO25mm，EF64%，FS30%。第4页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三二、针对病员生理、心理、社会，提出如下护理诊断：☆术前护理诊断：P1活动无耐力

E心脏血流动力学异常有关

S劳累后气促、心悸，严重时出现心力衰竭护理目标：患儿术前不出现心力衰竭。护理措施：1、嘱患儿减少活动量，适当休息。2、密切观察患儿有无出现心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。密切监测患儿体温，有无出现劳累后气促、心悸等，发现医生及时报告医生，并遵医嘱实施强心、抗炎等对症、支持治疗。第5页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三P2恐惧

E①对手术及治疗效果担心。②对疾病知识缺乏

S①患儿烦躁不安②家属反复询问病情护理目标：1、入院后三天内患儿不存在烦躁现象。

2、入院后三天内家属能说出应对焦虑的方法，焦虑感减轻。护理措施：1、向家属介绍主管医生及护士、病房环境、同病室病友及有关规章制度，帮助病员尽快适应环境，产生信赖及安全感。

第6页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三2、理解、同情病人的感受，与病人、家属一起分析恐惧产生的原因，对病员及家属提出的问题予明确、有效解释。3、向家属讲解疾病方面知识，说明手术的必要性，举出相同病例好转的例子，增强病员战胜疾病的信心。4、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法，如看书、看报、听音乐等。5、嘱家属做好病人心理舒导，给予病人关心和心理支持。护理评价:1、入院后第三天患儿及家属恐惧症状缓解。

2、家属对疾病相关知识了解并能积极配合治疗及护理工作。第7页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三☆术后护理诊断：P1低效性呼吸型态

E①缺氧、手术、麻醉影响。②术后伤口疼痛不敢深呼吸

S①呼吸节律及深度异常。②氧饱和度低护理目标:1、患儿术后氧饱和度在正常范围内，不出现缺氧症状。护理措施:1、密切观察病情：患者有无发绀、鼻翼煽动、点头状或张口呼吸，注意呼吸的频率、节律、深浅和呼吸音，定时听诊呼吸音并记录。

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，以防止分泌物堵塞气道导致肺不张。呼吸道分泌物多且粘稠者，先向气管内滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰动作要轻第8页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三

柔敏捷，避免损伤呼吸道粘膜，吸痰前将氧浓度调至70%上，每次吸痰不超过15秒，以免机体缺氧。若心电图出现异常或血氧饱和度持续下降应立即停止吸痰。3、予雾化吸入，以减轻气管插管拔管后引起的喉头水肿，降低痰液粘稠度；同时指导患儿有效咳嗽咳痰，定时做深呼吸动作。护理评价：患儿术后氧饱和度在正常范围内，未出现缺氧症状。P2清理呼吸道低效

E术后虚弱、咳嗽无力

S①病员不能有效排痰②呼吸频率26次/分，节律及深度异常。护理目标:1、患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰。

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2、家属在24小时内能协助患儿咳嗽、排痰。

3、患儿术后24～48小时内不出现缺氧症状。护理措施:1、患儿返回病房病情稳定后抬高床头30～40°，予以吸氧3～4L/分。2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰，（患儿咳嗽时站在患儿健侧，双手抱在伤口部位，支托固定伤口，以减轻咳嗽时引起的疼痛。3、翻身、扣背，使肺叶、肺段处的分泌物流至支气管中咳出。4、严密观察患儿呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及有无缺氧症状。护理评价：患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰，家属能协助病员咳嗽、排痰P3

疼痛第10页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三

E①手术创伤

②家属协助翻身技术缺乏

③咳嗽时引起疼痛护理目标：患儿术后三天内疼痛缓解。护理措施：1、向患儿、家属讲解疼痛是手术常见的临床症状。2、指导家属为患儿翻身时使病员卧位舒适，减轻疼痛。3、患儿咳嗽时按压伤口以减轻疼痛。4、遵医嘱使用镇痛药。5、分散患儿注意力，如玩玩具、看电视等。

护理评价：病人术后第三天疼痛明显缓解。P4潜在并发症：急性左心衰竭、肺功能不全

S呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰护理目标：患儿术后不出现急性左心衰竭及肺功能不全护理措施：1、密切观察病情变化，出现呼吸困难、发绀、第11页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三大汗、血压下降、咳粉红色泡沫痰等症状时及时报告医生。2、立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。3、予高流量吸氧6~8L/min，病情严重者予面罩吸氧或使用呼吸机。给氧时在湿化瓶加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。4、遵医嘱使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂、并吸出气管内分泌物。5、心理护理：恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，应嘱咐家属多安抚患儿。护理评价：患儿术后无急性左心衰竭及肺功能不全发生P5自理缺陷

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E手术后留置管道、疼痛有关护理目标：患者自理能力恢复前满足其生活所需。护理措施：1、尊重患者自尊心，做好心理护理，告知患者目前的不自立只是暂时的，鼓励患者树立战胜疾病的自信心。2、做好生活护理，如口腔护理及皮肤护理等，同时注意保护患者的隐私。3、协助患者翻身，保持适当的卧位，满足患者的正当需求。4、必要时协助患者进食、服用口服药物等。护理评价：患者生活、心理需求得到满足。P6潜在并发症：感染

E①手术创伤②术后痰液在肺部淤积导致感染③留置尿管④术后不能正常进食第13页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三

S①患儿体温身高②切口化脓③呼吸困难，气促④尿痛、排尿困难等护理目标：患儿术后无感染发生。护理措施：1、保暖，避免受凉。密切监测患儿体温，发现异常及时报告医生。2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰。3、保持口腔卫生清洁，减少口腔内细菌的生长繁殖。4、保持敷料清洁，敷料脱落、被渗液打湿时及时报告医生予以更换，以免细菌滋长。5、保持尿管通畅，避免扭曲，折叠。安置尿管时注意无菌操作。将尿袋放置在低于尿道口的位置，避免逆行性感染。

护理评价：患儿术后未出现任何感染。第14页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三三、健康教育术前健康教育：1、入院指导：介绍病区环境，科室制度，相关医护人员,嘱24小时留陪伴，防火、防盗、防坠床等意外发生，以消除患者陌生及紧张感，建立良好的护患关系。2、疾病知识介绍：室间隔缺损是常见的先天性心脏病，室间隔在胎儿期因发育不全，在左右心室之间形成异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常从而引起相应的临床症状及体征。经过手术后，能够达到治愈的效果。3、术前注意事项：术前夜10:00之后禁食，00:00之后禁饮水，予开塞露1支塞肛后肌注安定1支，术前肌注麻醉前用药，向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效等。第15页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三4、饮食指导：患者存在营养不良，嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少食多餐，多吃蔬菜水，保持大便通畅。5、用药指导：术前予非洛地平缓释片、健胃消食口服液、黄芪颗粒口服，向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效、副作用等。6、休息与活动：适当活动，以不出现心累、气促为宜。术后健康教育：1、饮食指导：同术前。2、用药指导：术后予肺力咳合剂、氨酚曲马多片、右旋糖酐铁片、健胃消食口服液口服，向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效、副作用。3、休息与活动：在拔除心包及纵隔引流管后可适当下床活动，以不出现心累、气促为宜，出院后逐渐增加活动量，半年内不宜从事体力劳动。4、注意保暖、防止感冒，当出现发热症状时及时就诊。第16页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三三、定义

室间隔缺损：是指室间隔在胎儿期因发育不全，在左右心室之间形成异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常。第17页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三四、病因：是由于胎儿期两心室之间的间隔发育异常而导致。近年来研究认为主要原因与以下因素有关：宫内环境因素母体情况遗传基因第18页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三漏斗部缺损膜部缺损肌部缺损五、分类第19页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三六、病理生理室间隔缺损时，左心室血液向右分流，分流量取决于两侧心室间的压力阶差、缺损大小和肺管阻力。肺动脉压力随右心负荷增大而逐渐增高。早期肺小动脉痉挛，管壁内膜和中层增厚，阻力增加，导致梗阻性肺动脉高压，左至右分流量明显减少，后期出现右向左分流。导致Eisenmenger综合征（广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺损，导致重度肺动脉高压,产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性心脏病。）。第21页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三七、临床表现缺损小者无症状，缺损大者在出生2~3个月后即开始出现症状。1、症状（1）婴儿期可反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。但随生长发育缺损逐渐缩小，症状亦逐渐减轻，2岁后症状好转，但常见劳累后气促、心悸。（2）进行性阻塞性肺动脉高压者，幼年即可出现发绀和右心衰竭。第22页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三八、临床表现2、体征（1）心前区轻度隆起（2）胸骨左缘第2~4肋间能扪及收缩期震颤，并闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音。高位漏斗部缺损者，杂音与震颤位于第2肋间。听诊肺动脉瓣区第二音明显亢进；分流量大者心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音；肺动脉高压导致分流量减少者，收缩期杂音逐渐减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音亢进分裂明显，并可伴肺动脉关闭不全的舒张期杂音。（3）发育迟缓和不良。第23页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三九、辅助检查心电图检查：缺损小者心电图正常或电轴左偏；缺损大者左心室高电压、肥大或左右心室均肥大。重度肺动脉高压时，显示双心室肥大、右心室肥大或伴劳损。胸部X线检查：肺纹理增多提示左向右分流使肺血流量增多；重度梗阻性肺动脉高压时，肺门血管影明显增粗，肺外周纹理减少，甚至肺血管影呈残根影。超声心动图检查：左心房、左心室内经增大。第24页，讲稿共28页，2023年5月2日，星期三十、处理原则1、缺损小、无血流动力学改变者，可