支气管哮喘的临床表现

支气管哮喘的临床表现TeresaTeng

diedofanasthmaattack由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827Asthma：humankiller!5目的与要求掌握：定义；临床表现；实验室和其他检查（呼吸功能检查）诊断；药物治疗（药物种类及其作用）熟悉：并发症；鉴别诊断；治疗（急性发作期的治疗）了解：流行病学；病因与发病机制；病理；治疗（免疫疗法）；教育；管理和预后6是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。支气管哮喘(哮喘)定义这种慢性炎症导致:

气道反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志20087哮喘主要特征气道慢性炎症气道反应性（AHR,BHR）可逆性气流受限气道重塑8

一、流行病学

9致病因素诱发因素环境因素遗传因素：多基因遗传性疾病室内室外职业性食物药物

变应原（过敏原）呼吸道感染

气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭非变应原：大气污染吸烟运动肥胖二、病因学（etiology）病因10

（一）免疫-炎症机制

速发性哮喘反应（IAR）

迟发性哮喘反应(LAR)

双相性哮喘反应(DAR)

（二）神经机制

三、发病机制11四、病理慢性炎症气道重塑12(一)症状：

常先有变应原接触史或感染史

1、先兆症状--粘膜过敏症状

2、发作症状

（1）典型症状：

发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难

特征：常在夜间及清晨发作和加重

（2）其他：咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛五、临床表现13不典型哮喘特殊类型哮喘运动性哮喘(EIA)五、临床表现咳嗽变异型哮喘（CVA）胸闷变异性哮喘(CTVA)14

五、临床表现（续）（二）体征

1、胸部：肺充气过度，广泛哮鸣音，呼气期延长

沉默肺(silentchest):

危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失

2、其他：端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、

脱水、全身衰竭15（一）血液检查、痰液检查（诱导痰）（二）呼吸功能检查（三）胸部X线/CT检查（四）特异性变应原的检测（五）动脉血气分析六、实验室和其它检查16（二）呼吸功能检查（4-1）

1、通气功能检测

急性发作期呈阻塞性通气功能障碍

呼气流速指标均显著下降

▲一秒钟用力呼气量（FEV1）

▲一秒率FEV1／FVC%

▲呼气流速峰值（PEF）

缓解期可逐渐恢复

但V50、V25仍低于正常六、辅助检查(续一)17

2、支气管激发试验(气道反应性测定)

bronchialprovocationtest

（BPT）(1)吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇

运动（运动激发试验）(2)意义-----辅助诊断

AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假阳性：△长期吸烟

△接触臭氧

△病毒性上呼吸道感染

△COPD（二）呼吸功能检查（4-2）气道反应性指标PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需药物累积量气道反应性增高:

HisPD20-FEV1＜

MchPD20-FEV1＜BYTHEWAY193、支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)

bronchialdilationtest(BDT)

药物：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵

结果判断：阳性

(1)FEV1

改善率≥12%且绝对值≥200ml

(2)PEF增加60L/min或≥20%

临床意义：辅助诊断（二）、呼吸功能检查（4-3）20（1）测定方法：

（2）计算方法：

昼夜PEF变异率=

{(日内最高-日内最低)/[1/2(同日内最高+最低)]}×100%（3）判断：昼夜PEF变异率≥20%

（4）意义辅助诊断评价病情（二）、呼吸功能检查（4-4）4、PEF及其变异率21

（三）胸部X线/CT检查

发作期-----两肺透亮度增加，呈过度充气状态

缓解期----无明显异常

★注意并发症：呼吸道感染

肺不张

气胸或纵隔气肿

评价：不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断221、体外检测---测定特异性lgE，

放射性变应原吸附试验（RAST）

2、在体试验

A、皮肤过敏源测试

B、吸入过敏源测试（特异性支气管激发试验）

注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，

甚至出现过敏性休克。（四）特异变应原的检测23

（五）血气分析

1、缺氧，PaO2↓

2、酸碱平衡失调：

呼碱→呼酸→合并代酸

241、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，

多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、物理、

化学性刺激、冷空气、运动等有关七、诊断

(一)诊断标准（2-1）2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期

为主的哮鸣音，呼气相延长3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解4、鉴别诊断:排除可引起上述症状的的其他疾病255、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项阳性：

①支气管激发试验或运动激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20％七、诊断

(一)诊断标准（2-2）261、符合1～4条（1病史+2体征+3可逆性+4排它）哮喘判断标准2、4和5条（4排它+5辅检）（二）分期分级281、分期

急性发作期

非急性发作期（慢性持续期）

缓解期

292、分级

（1）哮喘急性发作期分级

轻度

中度

重度

危重

302、分级

（2）非急性发作期病情严重度的分级间歇发作

轻度持续

中度持续

严重持续31（3）非急性发作期哮喘控制分级

更可靠实用32GINA2009-2012明确提出

哮喘总体控制的具体目标A.评估当前临床控制（最好超过4周）控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无任何夜间症状/憋醒无任何需要使用缓解药治疗≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA200933（一）左心衰竭引起的呼吸困难

（心源性哮喘）

（二）COPD

（三）上气道阻塞

（肺癌、TBTB、复发性多软骨炎、气管异物）

（四）变态反应性肺浸润ABPA

（五）其它八、鉴别诊断34雾化吸入β2激动剂注射氨茶碱缓解症状后进一步检查在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险若一时难以与心源性哮喘鉴别35（一）常伴有过敏性鼻炎、副鼻窦炎

（二）发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张

（三）长期反复发作和感染可并发

慢阻肺、支气管扩张和肺原性心脏病九、并发症36十、治疗37（一）主要治疗药物

A

缓解哮喘发作（解痉,支气管舒张药）

B

控制或预防哮喘发作（抗炎）

381、拟肾上腺素药物(β2受体激动剂)

2、抗胆碱能药物

3、黄嘌呤类药物－茶碱

4、其他：

全身用糖皮质激素

钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等）

α受体拮抗剂（酚妥拉明等）

钾通道激活剂

硫酸镁

速尿吸入

等等A支气管舒张药—缓解哮喘发作391、β2受体激动剂

机制种类吸入特点副作用40

长效β2受体激动剂优点

福莫特罗：

ICS/LABA

412、抗胆碱药(M受体拮抗剂)作用机制

常用药物：溴化异丙托品噻托溴铵

作用特点

不良反应少，偶有口干、肌颤、干咳及喉部不适

3、茶碱类药物作用机制

常用茶碱类药物及用法：氨茶碱、

缓释片：舒弗美、时尔平

茶碱主要副作用茶碱应用注意点：应监测血浆茶碱浓度

应个体化给药43B抗炎剂—控制哮喘发作

1、糖皮质激素

2、白三烯调节剂

3、LABA

4、缓释茶碱

5、色甘酸钠

6、抗IgE抗体

7、联合44

1、糖皮质激素(glucocortcoids，GC)

或称皮质类固醇(corticosteroids,CS)

45

46（1）

GC简史

1972年二丙酸培氯米松

Beclomethasonedipropionate(BDP)

BrownHW，etal.BrMedJ1972，1：585

47（2）GC药理作用

①抗炎：

抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子

抑制磷脂酶A2（PLA2）

减轻微血管渗漏

②增强β受体反应性48（3）GC常用药物

①局部用药─吸入糖皮质激素(ICS)★②全身用药(SCS)

49

（3）GC常用药物

①

局部用药─吸入糖皮质激素(ICS)★

50*二丙酸培氯米松Beclomethasonedipropionate(BDP)

(必可酮、安得新、必酮碟)

*布地奈德Budesonide(BUD)

（普米克气雾剂和都保)

*氟替卡松Fluticasone（FP）（氟舒酮）

*莫米松Mometasone（MF）

*环索奈德(Ciclesonide)A、常用ICS51

B、ICS副作用

全身：少，HPA、骨代谢、生长

局部：声嘶、口腔念珠菌感染

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C、ICS的优点

疗效高

副作用少

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②全身用药(SCS)

口服：强的松、强的松龙

静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松

缺点:副作用多而严重

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2、白三烯调节剂

Leukotrienemodifiers

55

（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用

1.支气管强烈收缩

2.气道炎症

刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力

增加血管通透性，促进水肿形成

引起嗜酸性细胞向肺中迁移

3.气道重塑平滑肌及上皮细胞增殖