第十一章慢性肾衰竭

第十一章慢性肾衰竭十章竭定义、病因和发病机制]一慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍肾脏损伤病史＞个月包括G常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的G降(GFR60m个月，称为慢性肾脏病(chronickidne。es,CKD)衰竭(chrrenalilure,CRF)脏病引起的肾小球滤过率(G及与此和简。根据1992山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；③肾功能衰竭期尿毒症前期；④尿毒症期表5-1-l)晚近美国肾脏病基金会K/DOQI对慢性肾脏病(C期方法提出了新的建议表5-1期方法将G常≥90ml为期C其目的是为了加强对早期C认知和C早期防治；同时将终末期肾脏病(endstagererialdisease,的诊断放宽到G15ml/minC及时诊治有所帮助。显然，CC含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表C者中的G降的那一部分群体。应当指出，单纯肾小球滤过率轻度下降(GFR60ml害其他表现者，不能认为有明确C在；只有当G60ml/min按期C待。此外，在CK期患者中，当G～10ml/min尿毒症时，需进行透析治疗糖尿病肾病透析治疗可适当提前。表5-1C分期方法表5-1肾脏病基金会K/DOQI对C期的建议分期《内科学0550二慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因家统计，近30年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关统计，美国成人总数约亿慢性肾脏病的患病率已高达10性肾衰的患病率为7.6%我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8～1其确切患病率尚待进一步调查。近20来慢性肾衰在人类主要死亡原至存。、肾小管间质病变慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等从肾血管病变、遗传性肾病如多囊肾、遗传性肾炎等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在C种病因中居肾炎的“缺血性肾病”(ischemicnephro有一定地位。1/12第十一章慢性肾衰竭三慢性肾衰进展的危险因素从总体上讲C情进展有时缓慢而平稳渐进性也有时短期内急剧加重进行性；病程进展既有“不可逆”的一面也有“可逆”主要在早中期的一面因此临床治疗中尤其是早中期阶段应抓住机会积极控制危险因素，争取病情好转。1慢性肾衰渐进性发展的危险因素C程渐进性发展的危险因素包括高血糖控制不满意高血压蛋白尿包括微量白蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症营养不良老年尿毒症毒素如甲基肌甲状旁腺激素酚类蓄积等也可能在CRF进。2慢性肾衰急性加重的危险因素在C程的某一阶段，肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命急性恶化的危险因素主要有①累及肾脏的疾病如原发性肾小球肾炎高血压病、糖尿病、缺血性肾病等复发或加重；②血容量不足低血压、脱水、大出血或休克等；③肾脏局部血供急剧减少如肾动脉狭窄患者应用AC药物④严重高血压未能控制；述素因肾剧单过致肾功能急剧恶化的主要原因之一对C程中出现的肾功能急剧恶化如处理及时得当，则情重也可能呈不可逆性发展。四慢性肾衰的发病机制1慢性肾衰进展的发生机制关于C展机制的研究，学者们陆续提出了一些学说，近年来关于某些细胞因子和生长因子在C展中的作用，也有新的认识。(单位高滤过有关研究认为C残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是和重膜形和浸润、系膜细小。(单位高代谢C残余肾单位肾小管高代谢状况是肾小管萎缩间质纤维化和位害原自内液Fe2生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5学05》的形成，均可造成肾小管间质损伤。(组织上皮细胞表型转化的作用：近年研究表明，在某些生长因子如Tβ或炎症因子的诱导下肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞如包曼囊上皮细胞或足突细胞肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞(myofibrob灶节段性或2/12第十一章慢性肾衰竭肾过重。(些细胞因子生长因子的作用近年研究表明C物肾组织内某些生长因子如Tβ、白细胞介素-、单个核细胞趋化蛋白-、血管紧张素Ⅱ、内皮素-等，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。例如，C物肾组织管Ⅱ多仅肾压致的起要，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(E。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(M的下调，金属蛋白酶组织抑制物(TIMP)酶原激活抑制物(PA上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。(他：有少量研究发现，在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在C展中起某近与过。2尿毒症症状的发生机制目前一般认为，尿毒症的症状及体内各系统损害的原因，主要与尿毒症毒素(uremictox作用有关，同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。(毒症毒素的作用：据报告，尿毒症患者体液内约有2种物质的浓度高于正常，但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30种尿毒症毒素可分为小分子(MW50分子(MW500分子(50。小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的8更多，其他如胍类甲基肌、唬拍肌酸等、各种胺类、酚类等，也占有其重要旁腺激素(P中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶(RNβ-球蛋白主要是糖基化β2-生素等也具有某些毒性。此外晚期糖基化终产物(AG氧化蛋白产物(AO和氨甲酞化蛋白质氨甲酸是。(液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素(E化三醇[1,25(OH)2，D3]肾性。(养素的缺乏：尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也可能与临床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素如族等人微量元素如铁、锌、硒等，可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。又如，缺铁或及蛋白质的缺乏，可使肾性贫血加重者。临床表现与诊断]一慢性肾衰竭的主要临床表现在C不同阶段其临床表现也各不相同在C代偿期和失代偿早期患者可以无中3/12第十一章慢性肾衰竭毒及轻度贫血。C期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严经。1水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当《内科学05在这类代代平。(谢性酸中毒在部分轻中度慢性肾衰(G＞25ml350umol/L)部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HC吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当G低至＜25ml/min(Scr350umo代谢产物如磷酸硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留可发生高氯血症性或正氯血症性高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HC5mmol/L较明显症状，的制。(钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血表现为不同程度的皮下水肿或和体腔积液这在临床相当常见此时易出现血压升高左心全低现脱。低钠血症的原因既可因缺钠引起真性低钠血症也可因水过多或其他因素所引起假性低钠血症，而以后者更为多见，两者临床情况与处理完全不同，故应注意鉴别。(代谢紊乱：当G至2～25ml/min，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于易出现高钾血症。严重高钾血症血清钾＞6.5mmol/1)，需及时治疗抢救。有时由胃利血。(磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。浓肠的及泄。小率、出，血磷浓升高磷织使低制近曲小管产生1,25化三醇刺激甲状旁腺激素(P在肾衰的早期，血钙磷仍能维持在正常范围且通常不引起临床症状只在肾衰的中晚期(GFR0ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进简称甲旁亢和肾性骨营养不良。(代谢紊乱：当G20ml/min肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何，过。4/12第十一章慢性肾衰竭2蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱C者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积氮质血症，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排时障碍等因素有关。量减低主要素血升般觉。肾高相油少数患者表现为轻度高胆固醇血症或二者兼有有些患者血浆极低密度脂蛋白(VL)白ALP高，高密度脂蛋白(H降低。C者维生素代谢紊乱相当常见如血清维生素水平增高维生素B及叶酸《内科学055乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。3心血管系统表现心血管病变是C者的主要并发症之一和最常见的死因尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高占尿毒症死因的460期研究发现尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高1～20在美国普通人群中心血管病的年死亡率是0.血透患者则高达9.5%前者的35。(血压和左心室肥厚大部分患者有不同程度的高血压多是由于钠水潴留肾素-血管紧张素增高或及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚力室。(力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加至尿毒症期可达67其原因大多与水钠潴留高血压及尿毒症心肌病变有一无显发存。(毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴尿。(包病变心包积液在C者中相当常见其原因多与尿毒症毒素蓄积低蛋白血重可音关见心血。(管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”如胎球蛋白A缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样5/12第十一章慢性肾衰竭往展和硬。4呼吸系统症状过毒出体液过心功引液毛血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改述。5胃肠道症状正烂。6血液系统表现C者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度，主红生乏为血时铁养、出血等因素可加重贫血程度晚期C者有出血倾向其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期C者也可有凝血因子Ⅲ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀肠。7神经肌肉系统症状等、病很觉更最肢布体痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透《内科学0554患者可发生透析失衡增透透中。8内分泌功能紊乱主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素Ⅱ过多②下丘脑垂体内分泌功能紊乱如泌乳素促黑色素激素(M黄体生成激素(F卵泡激素(LH)肾上腺皮质激素(ACTH)增高；③外周内分泌腺功能紊乱大多数患者均有继发性甲旁亢血P高部分患者大约四分之一有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。9骨骼病变肾性骨营养不良即肾性骨病相当常见包括纤维囊性骨炎高转化性骨病骨生成不良骨软化症低转化性骨病及骨质疏松症在透析前患者中骨骼线发现异常者约3而6/12第十一章慢性肾衰竭出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见少于10%)骨活体组织检查骨活检约90%早。纤维囊性骨炎主要由于P高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。线检查可见骨骼囊样缺损如指骨、肋骨及骨质疏松如脊柱、骨盆、股骨等处的表现。骨生成不良的发生，主要与血P度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血P度相对偏低。过成盆出形。透析相关性淀粉样变骨病(D生于透析多年以后可能是由于β微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。二慢性肾衰竭的诊断临床医师应当十分熟悉C者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止C误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质(KNaClCa等、动脉血液气体分析、影像学等检查。三)C的鉴别诊断C肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足4～7小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而C肾功能难以恢复。C急性肾衰的鉴别多数情况下并不困难往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查如超，C等或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持C诊断。发或病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点则称之为“慢性肾衰急性加重”(acogressionoCR果慢性肾衰较轻而急性肾衰相对突出且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(actlteonchron其lfailure)本上与急性肾衰相同。预防与治疗]一早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施加强早中期C防治，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对C警觉《内科学0555视询问病史、查体和肾功能的检查，努力作到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患如糖尿病高血压病等进行及时有效的治疗防止C发生。这是降低C生率的基础工作，或称初级预防(Primaryprevention)对轻、中度C时进行治疗，延缓、停止或逆转C进展，防止尿毒症的发生，这是7/12第十一章慢性肾衰竭C治中的另一项基础工作。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免或消除C剧恶化的危险因素。③阻断或单进种者白、血肌酐上升幅度、G降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”表5-1防治措主要有表5-11-3CKD-CRF尿、血糖、HbS化的治疗目标l及时、有效地控制高血压2小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转C展的主要因素之一。透析前CRF0ml/min)血压，一般应当控制在1130/75mmHg2.A和A独特作用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A良好降压作用，还有其独特的减低高滤过有、球等。3严格控制血糖研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0-7.2睡前63mm，蛋白(Hb,可延缓患者C展。4控制蛋白尿将患者蛋白尿控制在＜0.59减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓C程进展和提高生存率。5饮食治疗白或α酮酸(EαKA)能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓C展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的C者中有差别，需进一步加强研究。6其他极正血有护前研。二)C的营养治疗2世纪8年代以来，C营养疗法得到显著改进，在提高患者生活质量、改善预后方面，发挥重要作用。C者蛋白摄入量一般为0.6-0.8生理需要。患者磷摄入量一般应＜6800重高磷血症患者，还应同时给予《内科学05结合剂患者饮食中动物蛋白与植物蛋白包括大豆蛋白应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[0.0.6g/.d)，动物蛋白可占56以增加必需氨基酸的摄入比例。如有条件，患者在低蛋白饮食00.6g/可同时补充适量[0.10.2g/(kg.d)]或和α-此时患者饮食中动物蛋白与植物蛋白的比例可不8/12第十一章慢性肾衰竭加限制，也可适当增加植物蛋白的摄入占570%)-优点在于：它与胺基(NH2)生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况；由于a-KA中含有钙盐，钙、旁疗。无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，一般为12.6146.5kJ/kg[30每日至少给予热量125.6kJ/kg以使低蛋白饮/kg)到减体耗。三)C的药物治疗l纠正酸中毒和水、电解质紊乱(正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaH53.0即可；中、重度患者～15要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHC03总量分～次给予，在48或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHC03过多输入速度宜慢以免心脏负荷加重也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米速尿)20/?200mg/d，防止钠潴留。(钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄入量，一般NaCI量应不超过～8g/d明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2-3g/Clg)别严重病例可限制为～2g/d也可根据需要应用袢利尿剂呋塞米、布美他尼丁尿胺等呋塞米20-2次/噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对C者(scr＞220umol/L因此时疗效甚差对严重肺水肿急性左心衰竭者常需及时给予血误。性患中低症不极真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。炎失补少。(钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当G25ml(3053.6umol/L)限制钾的摄入。当G10ml/min水平＞5.5m更严格地限制钾摄入在限制钾摄入的同时还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂呋塞米、布美他尼等，增加尿钾排出。有的应极①纠中钠外必要时血钾＞6mmol/L)予静滴或静注碳酸氢钠102根据病情需要～6小时后还可重复给予。②给予袢利尿剂，最好静脉或肌肉注射呋塞米4080美他尼～4mg)要时将剂量增至1200mg脉注射。③应用葡萄糖胰岛素溶液输入葡萄糖～6g，加胰岛素单位。④口服降钾树脂，一般～20g/次天，增加肠道钾排出其中以聚苯乙烯磺酸钙如sorbierit因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠不致增加钠负荷⑤对严重高钾血症血钾＞6.5om利尿效时。9/12第十一章慢性肾衰竭2.血压的治疗血行合疗为血些极主动地保护靶器官心、肾、脑等。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARBa2+拮抗剂、袢利尿剂、β阻滞剂《内科学0557管扩张剂等均可应用，以AC、ACa2+剂的应用较为广泛，ACEA使钾升高及一过性血肌酐升应析＜130/80mmHg析患者血压一般不超过140/90mmHg3贫血的治疗和rHu的应用自从重组人红细胞生成素(rHuEP0绝大多数患者均可以免除输血而且患者心、肺脑功能及工作能力均明显改善如排除失血等因素H＜1011g/＜33%即可开始应用rHuEP0一般开始用量为每周80-12/射或2000-3000U/次，每周～次，皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量1l对透析前慢性肾衰患者来说目前趋向于小剂量疗法(20每周l-2次，疗效佳，副作用小。直至H上升至120(-130(升至0.3336达标，如H＞3g谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量次，适当减少E用量。个别透析患者rHu剂量可能需有所增加(3000-4000，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO原因，有针对性地调整治疗方案。影响rHuEPO主要原因是功能性缺铁因此在应用rHuE同时重视补充铁剂吸收较差故常需要经静脉途径补充铁以氢氧化铁蔗糖复合物蔗糖铁的安全有效性较好。4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当G30ml/min制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5-2g次，餐中服用。对明显高磷血症血磷＞7mg/d1(2.26mmol/L)或血清C、乘积＞65(m暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(30每日次，待C、乘积＜65(m用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1,25(OH)2D0.25连服～周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至。0μg对血钙不低者，则宜隔日口服0.2。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血C、、P度，使透析前患者血iP甲状旁腺激素保持在35110p值为1065pg患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(C5m52m血P)在150-3O0pg/ml不良性骨病。对已有不。5防治感染应染的。10/12第十一章慢性肾衰竭6.脂血症的治疗前肾与高治相应疗对析，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在67.8mmol/L,(血甘油三酯mg/dl)水平保持在12.3mmol/L(1200md/dl)7口服及吸附疗法和导泻疗法口服氧化淀粉或活性炭制剂口服大黄制剂或