肾功能障碍大全讲义

肾功能障碍大全

概述2肾脏的生理功能排泄功能调节功能内分泌功能体内的代谢产物、毒物、药物水、电解质和酸碱平衡分泌某些激素灭活某些激素调节正常的功能代谢维持内环境稳定3肾衰竭的概念及分类

概念:肾排泄、调节、内分泌功能障碍

分类急性肾衰竭慢性肾衰竭

尿毒症治愈死亡4肾功能障碍的基本发病环节1（自学）①肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率(GFR)

肾小球滤过膜通透性

少尿或无尿蛋白尿血尿6肾功能障碍的基本发病环节2②肾小管功能障碍重吸收障碍

排酸保碱功能障碍肾性糖尿蛋白尿氨基酸尿近端肾小管性酸中毒多尿低渗尿等渗尿代谢性酸中毒

尿浓缩和稀释功能障碍7肾功能障碍的基本发病环节3③肾内分泌功能障碍肾素分泌激肽、前列腺素合成促红细胞生成素（EPO）1,α-羟化酶VitD3羟化障碍PTH灭活障碍肾性贫血肾性骨营养不良肾性高血压8

25-（OH）D3（肝内生成，无活性）

1，α-羟化酶

1，25-（OH）2D3（1，25二羟胆钙化醇，有活性）9

急性肾衰竭

（acuterenalfailure,ARF）10病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾衰竭肾性因素肾性急性肾衰竭肾后因素肾后性急性肾衰竭12(一)肾前性急性肾衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注量急剧↓GFR↓肾前性急性肾衰竭(功能性肾衰)13低血容量——体液的大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如剧烈腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿等

心输出量急剧减少心力衰竭、心源性休克血管床容量扩大神经源性休克、过敏性休克14肾前性急性肾衰最重要的病因——各种原因引起的休克

肾缺血15肾小球损伤肾血管间质疾患GFR↓肾性急性肾衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性肾小管坏死

肾实质损害16

急性肾小管坏死（ATN）

①持续性肾缺血②急性肾中毒③传染性疾病：流行性出血热等17肾毒物外源性毒物

重金属：砷、汞、铅有机毒物：甲醇、有机磷、CCl4

药物：氨基甙类抗生素（链、庆大、丁卡、卡那、新）、磺胺药、利福平、造影剂、顺铂、雷公藤、关木通等生物毒素：蛇毒；蜂毒；生鱼胆

内源性毒物：血红蛋白、肌红蛋白18肾前性（功能性）ARF和肾性ARF的鉴别尿指标功能性ARF器质性ARF尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压(mmol/L)＞500＜350尿钠(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40＜20

尿蛋白含量阴性至微量＋～++++尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型、RBC、WBC、坏死脱落的上皮细胞甘露醇实验尿量增多尿量不增补液原则充分扩容

量出而入，严格控制

19上皮细胞管型红细胞管型20

从肾盂到尿道口的双侧尿路急性梗阻

肾小球有效滤过压

=肾小球毛细血管血压血浆胶压肾小囊囊内压GFR(三)肾后性急性肾衰竭(Postrenalacuterenalfailure)特点：尿量由正常突然变成无尿，氮质血症日益加重21有效滤过压=毛细血管血压－（囊内压+血浆胶压）22

区分病因指导治疗肾前性ARF—充分扩容，迅速恢复肾血流供应肾性ARF—治疗肾实质性疾病，避免使用肾毒性药物；输液原则是量出为入肾后性ARF—疏通尿路，解除梗阻23ARF发病机制

肾血管及血流动力学的改变

肾小管损伤

肾小球超滤系数降低◎GFR降低

是ARF发生的中心环节24GFR*肾血管及血流动力学的改变

肾灌注压降低

肾血管收缩

肾毛细血管内皮细胞肿胀

肾血管内凝血肾血流量25肾灌注压降低**一定血压范围内的肾的自身调节

80～180mmHg：GFR稳定﹤80mmHg：GFR﹤40～50mmHg：GFR＝0**血压﹤80mmHg→→肾灌注压

肾脏血液灌流量明显GFR26肾血管收缩——血管活性物质失衡缩血管物质生成增多扩血管物质生成减少肾血管收缩儿茶酚胺、AngⅡ、ET等↑PGE2、

PGI2、NO等↓肾缺血GFR27休克肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾血管收缩儿茶酚胺

(CA)↑交感神经兴奋有效循环血量↓RAS兴奋血管紧张素II↑内皮素（ET）28肾毛细血管内皮细胞肿胀肾缺血、缺氧或肾毒物→ATP↓→Na泵失灵→肾毛细血管内皮细胞内钠水潴留→血管管腔狭窄→肾血流量减少肾血管内凝血

肾毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集29*肾小管损伤肾小管细胞损伤特征与发生机制（自学）肾缺血肾中毒

肾小管细胞损伤30

肾小管损伤少尿（1）肾小管阻塞（2）原尿返漏

？31肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积32原尿返漏

肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，基底膜断裂，原尿返流至肾间质，导致尿量减少和肾间质水肿33原尿肾小管细胞坏死脱落肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿返漏示意图34肾小管坏死基底膜断裂原尿返流至肾间质肾间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞原尿返漏35肾小球超滤系数降低GFR=Kf×PUFKf：超滤系数PUF：有效滤过压肾缺血、肾中毒肾小球滤过膜损伤

Kf=K×S

Kf：超滤系数，代表肾小球通透能力K：滤过膜有效通透系数S：滤过膜的总面积Kf降低GFR↓36ATN时少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返漏肾小球超滤系数降低少尿GFR↓37

临床经过与功能代谢变化

少尿期（一）少尿型ARF多尿期恢复期（二）非少尿型ARF38非少尿型ARF患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml～2000ml特点

①高钾、代酸、氮质血症等较轻，预后较好②治疗不当可向少尿型ARF转变

利尿、脱水少尿型ARF非少尿型ARF

漏诊、治疗不当39少尿型ARF1、少尿期

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)，

ARF最危险阶段

水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症

40水中毒原因：

①GFR肾脏排水能力②分解代谢增强内生水增多③水摄入过多输液不当危害：

脑水肿、肺水肿、心力衰竭

41高钾血症原因：①GFR尿K+排出②细胞内钾逸出：酸中毒、组织损伤、溶血③摄入钾增多、使用潴钾利尿剂危害：

心律失常、室颤、心跳骤停少尿期最危险的并发症42代谢性酸中毒原因

①GFR，固定酸排出障碍②感染、分解代谢增强固定酸生成增加③肾小管排酸保碱功能障碍危害

①抑制心血管系统与CNS②促进高钾血症进行性加重，不易纠正43氮质血症（azotemia）肾功能不全时，血中蛋白质代谢产物尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量增多原因：①GFR↓氮源性代谢废物在血中潴留②感染、创伤、发热等蛋白质分解代谢症状：

厌食、恶心、呕吐、腹泻442、多尿期持续约1个月标志：尿量﹥400ml/d，逐日递增，可达2000-3000ml/d

机制：

①肾血流量逐渐恢复，肾小管阻塞解除②新生肾小管上皮细胞重吸收功能不完善③渗透性利尿：少尿期潴留体内的代谢产物随尿大量排出

453、恢复期

①持续约3月–1年；与多尿期无明显界限②机体生化内环境紊乱得到纠正③少数治疗不当或病变严重者转为慢性肾衰46ARF防治原则（一）病因防治（二）少尿期治疗

1、利尿：速尿、甘露醇2、严格控制水钠的摄入“量出为入”

入水量=前一日尿量+不显性失水+其它丧失量473、高钾血症的治疗

葡萄糖+胰岛素、钙剂血清钾超过6.5mmol/L透析治疗4、纠正酸中毒5、控制氮质血症6、透析治疗（血液净化）（三）多尿期的治疗（四）恢复期:随访肾功能48

慢性肾衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)49CRF概念：

各种原因引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征50病因

（一）原发性肾疾病

慢性肾小球肾炎（50%~60%）、

慢性肾盂肾炎、肾结核等（二）继发性肾疾病

高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等51发病机制

※肾小球过度滤过健存肾单位进行性减少※肾小管高代谢※矫枉失衡52健存肾单位进行性减少

健存肾单位

慢性肾疾病时，肾单位被破坏而失去功能，残存的部分肾单位轻度受损或功能仍属正常，其可发生代偿性功能增强

※健存肾单位数目的多少是决定CRF发生、发展的重要因素53肾单位进行性损伤的机制

肾小球过度滤过

肾小球硬化肾小管-间质纤维化

肾单位功能丧失健存肾单位日益减少54原发疾病肾单位↓健存肾单位血流灌注↑滤过膜通透性↑肾小球毛细血管压↑健存肾单位GFR↑蛋白质滤过↑蛋白尿小球内沉积肾小管代谢亢进蛋白管型阻塞系膜细胞、纤维过度增生肾小球硬化小管损伤、纤维增生小管间质损伤、纤维化肾小球过度滤过55565758矫枉失衡GFR↓血中某物质↑(矫枉)浓度正常某因子↑机体损害(失衡)(促进排泄)在慢性肾疾病中，机体对GFR降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害59CRF磷排出↓血磷血钙PTH分泌抑制肾小管重吸收磷肾排磷继发性甲旁亢动员骨钙入血肾性骨营养不良皮肤瘙痒等维持血磷正常失衡矫枉60发病过程（自学）

肾储备功能降低期肾功能不全期肾衰竭期尿毒症期61◎临床上常计算内生肌酐清除率（CCr）来反映GFR。CCr与GFR呈平行关系。

尿肌酐浓度×每分钟尿量CCr(ml/min)=

血肌酐浓度※正常值：90～140ml/min6230肾脏具有强大的储备、代偿能力63CRF时功能代谢变化

（一）内环境稳态失衡泌尿功能障碍氮质血症酸碱平衡和电解质紊乱

（二）内分泌紊乱肾性骨营养不良肾性高血压肾性贫血和出血倾向

64泌尿功能障碍1、尿渗透压变化

早期低渗尿晚期等渗尿2、尿量变化（1）夜尿：CRF早期患者夜间尿量接近甚至超过白天的尿量（2）多尿：尿量﹥2000ml/天（3）少尿：晚期，肾单位极度减少65多尿发生机制

①健存肾单位GFR代偿性增加②原尿流速快，肾小管未能及时重吸收③渗透性利尿：原尿中溶质含量高④稀释性多尿：尿液浓缩功能障碍66氮质血症

早期不明显，进行性加重病情判断：内生肌酐清除率（CCr）67酸碱平衡和电解质紊乱

代谢性酸中毒

早期：一般仅轻度代酸，中晚期则加重①肾脏排酸保碱功能降低②酸性代谢产物潴留

68钠、钾代谢失调

◎肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”

低盐饮食→低钠血症补钠→水钠潴留、加重高血压◎血钾可长期维持正常（只要尿量不减少）

低钾血症：钾的摄入过少、呕吐腹泻等高钾血症：晚期出现健存肾单位极度减少少尿69钙、磷代谢障碍（1)高血磷※早期：血磷维持正常※晚期：

GFR肾排磷

血磷↑

PTH↑→溶骨作用→骨磷释放入血血磷↑70（2)低血钙

①高血磷低血钙②肠道分泌磷酸根增加，与钙结合成磷酸钙③VitD3代谢障碍④体内毒素聚集损害肠粘膜

肠道吸收钙↓71肾性骨营养不良

又称肾性骨病，指CRF时所出现的骨骼系统的异常，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨质软化、骨质疏松、纤维性骨炎等

72肾性佝偻病7374转移性钙化75冠脉或其它小动脉中层钙化76肺的钙化77发生机制

钙磷代谢障碍和继发性甲旁亢

VitD代谢障碍酸中毒

78

CRF1,25-(OH)2D3合成↓酸中毒骨盐沉着障碍低钙血症PTH分泌↑骨质钙化障碍肾性骨营养不良血钙↓血磷↑溶骨↑骨盐溶解骨质脱钙肠道吸收钙↓79肾性高血压

◎继发于各种肾脏疾病的高血压机制：钠水潴留：钠依赖性高血压（80%）RAS活性增强：肾素依赖性高血压

肾分泌的抗高血压物质减少80

肾脏疾病GFR↓肾缺血肾实质破坏肾素分泌↑钠水潴留血容量↑心输出量↑高血压血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2、激肽等扩血管物质↓血管扩张↓81肾性贫血机制：①肾脏生成EPO减少②毒性物质作用：抑制红