7章老年人的用药问题

2023/6/271第七章老年人合理用药2为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧老年人用药易倾向过多药物不良反响随年龄增长而增加

概述2023/6/27老年人用药问题健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫生事业的开展，人类的平均寿命日趋延长，见表１。表1.不同时期人类的平均寿命━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━时期地点平均寿命〔岁〕━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中国猿人北京＜15青铜时代希腊18公元前二千年罗马20中世纪英国331938-1954年英联邦41解放前中国351982年中国男67，女711980年英国男68，女742002年中国71.8━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━老年临床药理学

GeriatricClinicalPharmacology

按照世界卫生组织(WHO)定的一般老人划分标准:60/65-80岁为老年人；80-90岁为高龄老人；90-100岁为长寿老人；100岁以上为百岁老人。按国内老年人界定标准，60岁以上为老年人“准入标准〞，我国已进入老年社会〔60岁以上老年人占总人口10%以上/兴旺国家：65岁以上老年人占总人口7%以上〕。老年人各器官组织结构随着年龄增长而逐渐退化，生理生化功能减退，自稳机能下降。6社会人口老年化加剧2023/6/27目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。估计到目前为止，60岁以上的老人总数到达14亿，其中10亿生活在开展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济兴旺国家，老龄人口的比例将会到达1/3。联合国已将每年10月1日定为国际老人节，1999年为国际老人年。9在美国，最近大范围的调查显示，在>65岁人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约<13%的不服用任何药物。妇女比男性服药更多，她们平均寿命比男性长。这是因为她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方。在我国也大致是相同状况。2023/6/2710因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药物不良反响、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反响在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。2023/6/2711药物不良反响随年龄而增加在住院患者中不良反响发生率为<60岁6.3％>60岁15.4％每增加10岁，增加3.3％可见“药害〞已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的平安用药是非常有必要的。药物不良反响如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？2023/6/27如何重视老年人用药？针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反响的一门新兴的药理学分支学科。其研究目的是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或防止药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量，提供老年患者合理用药的科学依据。12老年药理学2023/6/2713

衰老的特征〔老年人的形态与功能的表现〕衰老的特征与学说2023/6/2714遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory)

衰老的学说

2023/6/27资料美国哈佛医学院基因诊断室WuBolin在?人体革命?一书中提出，按人体生长规律和基因特点推测，人类的潜在寿命可达167岁。然而很少有人能活到这个自然寿限，人们总是因各种疾病而早亡，特别是伴随年龄增长而出现的疾病，如高血脂症、高血压、冠心病、中风、关节炎、白内障、癌症等，往往伴随人生十几年甚至几十年，使人们的生活质量大打折扣，由此带来的医疗费用更是不堪重负。自由基与疾病

英国Harman于1956年率先提出自由基与机体衰老和疾病有关，接着在1957年发表了第一篇研究报告，阐述用含0.5％－1％自由基去除剂的饲料喂养小鼠可延长寿命。由于自由基学说能比较清楚地解释机体衰老过程中出现的种种病症，如老年斑、皱纹及免疫力下降等，因此倍受关注并被人们普遍接受。自由基衰老理论的中心内容认为：衰老来自机体正常代谢过程中产生自由基随机破坏性的作用结果。英国女孩-海利，衰老速度是正常人8倍。全世界被诊断为哈钦森吉尔福德衰老症40人。聚会举办了20余年。本杰明巴顿奇事又名：返老还童自由基学说在正常生理条件下，人体能去除多余的自由基，但年龄增长、生活压力、精神紧张、吸烟喝酒、空气污染、电磁辐射、忧郁、失眠等原因能引发代谢紊乱，导致体内氧自由基过剩，多余的自由基不断攻击细胞内的遗传物质DNA，使DNA所受到的氧化性损伤越来越重。人体内自由基过剩、抗氧化能力缺乏时会出现如下病症：皱纹、色斑、皮肤松驰、眼袋、肤色晦暗、失眠、疲劳、头晕心慌、便秘、血脂血糖升高、关节炎、感冒、中风、老年痴呆症、内分泌失调、视力退化、性功能下降、更年期提前、免疫力低下、癌症等。70%以上的内源性疾病与自由基息息相关。具有抗自由基的物质

人们每天都遭到自由基成千上万次的攻击。因此，科学家自五十年代以来一直致力于在人体内构筑一道抗自由基氧化、抗衰老的防线。其实，食物和植物中大量存在的天然物质，特别是松树提取精华—前花青素，可以有效消灭人体内的氧自由基，具有调节血脂、延缓机体老化、养颜益寿的作用。

维生素C、维生素E、生物黄酮类、类胡萝卜素遗传程序假说(衰老基因学说)：Sugawara等人首先报道诱导永生细胞衰老实验，用正常细胞和永生仓鼠细胞融合后，出现衰老表现。将人1号染色体导入永生仓鼠细胞那么细胞出现衰老迹象。Sugawara等认为1号染色体上携有仓鼠永生细胞系的衰老基因。有人说细胞衰老是被激活的或在细胞增殖后期作用显著的基因控制的结果，由此认同了衰老基因的存在，缺失这些基因使细胞发生永生化。正常细胞和肿瘤细胞杂交后，杂交细胞表现衰老，说明了正常细胞能够弥补肿瘤细胞在衰老程序中的缺陷。揭开人类衰老与癌症奥秘

新华社北京10月5日电获得2021年诺贝尔生理学或医学奖的三位美国科学家，凭借“发现端粒和端粒酶是如何保护染色体的〞这一成果，揭开了人类衰老和罹患癌症等严重疾病的奥秘。正常人的体细胞有23对染色体。“端粒是细胞内染色体末端的‘保护帽’，它能够保护染色体，而端粒酶在端粒受损时能够恢复其长度。〞伊丽莎白·布莱克本说：“伴随着人的成长，端粒逐渐受到‘磨损’。〞端粒不仅与染色体的个性特质和稳定性密切相关，而且还涉及细胞的寿命、衰老与死亡等等。简单地说，端粒变短，细胞就老化。相反，如果端粒酶活性很高，端粒的长度就能得到保持，细胞的老化就被延缓。端粒学说端粒学说由Olovnikov提出，认为细胞在每次分裂过程中都会由于DNA聚合酶功能障碍而不能完全复制它们的染色体，因此最后复制DNA序列可能会丧失，最终造成细胞衰老死亡。端粒是真核生物染色体末端由许多简单重复序列和相关蛋白组成的复合结构，具有维持染色体结构完整性和解决其末端复制难题的作用。端粒酶是一种逆转录酶，由RNA和蛋白质组成，是以自身RNA为模板，合成端粒重复序列，加到新合成DNA链末端。在人体内端粒酶出现在大多数的胚胎组织、生殖细胞、炎性细胞、更新组织的增生细胞以及肿瘤细胞中。正因如此，细胞每有丝分裂一次，就有一段端粒序列丧失，当端粒长度缩短到一定程度，会使细胞停止分裂，导致衰老与死亡。

端粒学说帮助你长寿的简单步骤开一部2800磅、更大功率的小轿车防止压力和情绪压抑〔提前衰老的主因〕每天至少锻炼30分钟〔预防老年病的主要措施〕限制饱和脂肪酸的摄入量〔与癌症和心脏病关系密切〕保证每晚7-8小时睡眠不要吸烟尽量保持体重〔超出范围死亡率显著增加〕维持有抗氧化作用的维生素在血液中为适宜的浓度早期发现是治愈心脏病和癌症的关键55岁以上，考虑医师指导下替代治疗每天喝250ml的纯化水或瓶装水要经常想着年轻不要接受“就要变老了〞的看法一、CNS系统大脑重量减轻，70岁↓5%，80岁↓10%，90岁↓20%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量〔成年人〕那么可出现较强的刺激反响。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感，可致神志模糊，尤其在清晨及夜间尤为突出。脑细胞总数20%退化，脑血流量减少，脑血管常有动脉硬化,导致脑供血缺乏。脑供血缺乏可能造成氧气、葡萄糖供给缺乏，影响脑组织正常功能，因此老年人容易出现暂时性智能障碍，如果经常性脑缺血，那么可能导致永久性记忆障碍。神经递质改变明显，如Ach、DA、5-HA、NA、GABA有不同程度的变化，阿片受体随年龄增加而减少，应激性下降。有明显脑萎缩是Alzheimer’disease发病率上升原因之一,脑萎缩主要是神经元丧失所致。老年人对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差,易出意外事故。对药物治疗依从性下降。第1节老年人的生理功能2021.9银杏叶提取物不能降低阿尔茨海默病的患病率。电影?猩球崛起?Alzheimer’disease二、心血管功能〔65岁老人与25岁青年人比较〕心脏重量增加，脂肪与结缔组织增加，脂褐素、淀粉样变增多，心输出量〔CO〕随年龄增加而减少，从19~85岁，每年减少约1%，主要是每搏输出量减少。老年人心脏收缩力↓，心脏在安静状态的CO↓30~40%，应激力差。血管压力感受器敏感性降低，血压下降时调节能力减弱，应用过强降压药时如中枢性降压药可乐定/甲基多巴易发生体位性低血压,易诱发心绞痛。地高辛在肝脏代谢少，主要经肾脏原型排除，应用地高辛时由于老年人肾功能减退，滤过减少，肾消除率降低------易产生中毒，诱发心律失常。故老年人应根据肌酐去除(CLcr)率来调整地高辛的用量或调整给药间隔时间。动脉血管变化明显，胶原、钙沉积使老年人血管内膜增厚，血管平滑肌肥大，血管弹性减弱，阻力↑，加上高脂蛋白血症使血粘度大，易诱发心、脑、肾动脉硬化、栓塞，供血缺乏，易诱发急性心肌梗死(AMI)。我国心脑血管发病率高，平均死亡300人/h，每年因心脑血管疾病死亡260万人。假设应用β-R阻断剂或钙拮抗剂治疗易抑制心肌。由于心血管功能缺乏，影响全身各器官血流减少，导致心、肝、肾等供血缺乏，甚至发生多器官衰竭〔MOF〕。室上性早搏的心律失常发生率达93.9%。二、心血管功能三、呼吸系统功能肺组织萎缩，肺泡面积〔70岁〕为30岁的80%，肺泡数目减少。由于心排出量↓肺血流量↓残气量增加50%。肺功能↓肺活量↓25%，气道粘液分泌↑，故痰液不易咳出。支气管—肺泡高反响性→气道阻塞狭窄并发感染炎症性反响。老年慢性支气管炎→支气管哮喘→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病。每年春冬寒冷季节老年人常因肺感染、肺炎并发急性呼吸窘迫征〔ARD〕而死亡。应用β-R阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。四、消化系统功能：CO↓引起胃肠血流量↓60%〔80岁〕肝血流量，每年递减0.2~1.5%，60岁老人↓40~50%消化吸收功能减弱。①胃肠蠕动↓－－→便秘；②肠壁血流量↓，空肠回肠黏膜肌层萎缩，空肠绒毛面积指数↓，胃粘膜萎缩,小肠黏膜萎缩，有效吸收面积减少→Ca2+，Fe2+吸收↓→萎缩性胃炎患者更为明显，缺铁性贫血发生率高。③老年吸收钙能力↓，缺钙引起骨质疏松，骨折发生率远高于年轻人，因此，老年人补充钙剂同时并且应增加摄入Vit.D，或做日光浴增加紫外线在皮肤内合成Vit.D，它促进钙移向骨质促使钙的吸收。

五、泌尿系统功能肾功能降低是老年最重要的改变。药物排泄能力减退也使ADR增多。1．肾重量减轻50%，肾单位↓，肾皮质丧失﹥肾髓质。2．肾滤过率〔GFR〕↓32%，由于肾血流量减少40~50%，肌酐去除率〔CLcr)↓50%，心脏供肾血量↓〔25%心输出量供肾，1500ml/min〕。所以老年人应测肌酐去除率，而血清肌酐值不能正确反映其肾脏功能，因为老年人肌肉萎缩，运动量少，所以肌酐产生少，即使肾功能降低，血清肌酐水平不一定升高。

Ccr〔内生肌酐去除率计算公式〕=尿肌酐浓度〔umolL)*每分钟尿量〔ml/min)/血肌酐浓度〔umol/L)3．肾小管排泄功能减少20%.综上所述,老年人应慎用主要经肾排泄的药物或对肾有损害的药物如氨基糖苷、磺胺类药物。4．膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留〔尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难〕，忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦〔抗帕金森病〕、颠茄或三环类抗抑郁药物丙米嗪等。五、泌尿系统功能

六、内分泌系统功能：

1．性激素↓，肌萎缩。老年人易发生骨质疏松与肝脏合成蛋白质减少有关，假设长期应用糖皮质激素那么促钙排泄，减少钙吸收,并且抑制蛋白质合成，更易发生骨质疏松，骨折发生率高。

2．受体细胞数目减少、亲和力或敏感性反响性降低①每个细胞内糖皮质激素受体数和浓度减少,故对糖皮质激素反响性降低②老年性糖尿病发病率增加—血糖升高、糖耐量反响能力↓，可能是由于胰岛素抵抗；胰岛B细胞数量减少或功能降低；胰岛素受体敏感性降低或与病人体内产生胰岛素受体-抗体有关〕

七、免疫系统功能：机体免疫功能下降,老年人易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。1．胸腺萎缩，分泌的胸腺素显著↓,导致T淋巴细胞产生抑制，T细胞数量↓合成↓;

2．T淋巴细胞亚群TH〔CD+4)及Ts(CD+8)数量↓〔T淋巴细胞亚群正常均值：CD+4约800个细胞/mm3,CD+8约500个细胞/mm3〕，例如SARS老年病人CD+4能降至49个/mm3;3．T/B细胞减少并且比例失调，功能↓或发生CD+4/CD+8<1，即比例倒置，在癌症、严重肺结核、SARS老年病人常可发现这样改变，它反映了患者细胞免疫及体液免疫功能降低;4．血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高，易诱发高反响性疾病或自身免疫系统疾病〔如SLE，风湿病〕。对抗原刺激产生抗体比年青人少；支气管腺毛细胞减少，支气管系统反响性下降。35胃粘膜萎缩,小肠绒毛变厚变短,胃肠道吸收外表积因细胞减少而下降；胃酸分泌减少,胃液PH值升高；胃张力和运动性降低，胃肠排空减慢；〔吸收↑/腹泻、用泻药吸收↓〕；胃肠及肝血流下降；2023/6/27第2节老年人药动学与药效学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反响。吸收〔absorption〕一、老年人的药动学特点36老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应)。〔见表1〕2023/6/27分布〔distribution〕37表1机体组分与功能的变化2023/6/27观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－4038与血浆蛋白结合的影响：老年人白蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的酸性药物游离血药浓度升高。如华法林、保泰松、苯妥英钠等。〔见表2〕α1酸性糖蛋白明显增加，故碱性药物游离药物浓度降低，如普萘洛尔、奎尼丁、氯丙嗪、利多卡因等。2023/6/27分布〔distribution〕白蛋白〔HSA〕α1酸性糖蛋白〔AGP〕脂蛋白〔LIPO〕与碱性药物结合与酸性药物结合血浆蛋白39表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率〔1〕2023/6/27药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁）

<50>502779<50>502770血浆蛋白含量（%）

3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血浆蛋白结合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.440表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率〔2〕2023/6/27药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法林年龄（岁）

27792779<50>5029763179血浆蛋白含量（%）

4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5412023/6/27分布〔distribution〕老年人的药物与血浆蛋白的结合分三种情况结合率下降，如地西泮、保泰松、水杨酸类、丙戊酸、洋地黄毒苷、头孢曲松、茶碱、甲苯璜丁脲结合率增加，如氯丙嗪、利多卡因结合率不变，如阿托品、阿米替丁、阿替洛尔、苯巴比妥、咖啡因、青霉素G、奎尼丁、吡罗昔康与红细胞结合的影响：药物与红细胞结合随年龄增加而下降，药物游离血药浓度升高。如哌替啶、喷他佐辛、地西泮等〔青年人红细胞与哌替啶的结合率为50%，而老年人是20%〕。分布〔distribution〕43代谢(metabolism)2023/6/272023/6/2744表3老化对肝内药物代谢的影响地西泮t1/220岁20h,80岁90h45排泄(excretion)

2023/6/2746老年人肾排泄减少的药物2023/6/2747老化对药物体内过程的影响2023/6/27药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别48二、老年人药效学特点2023/6/27对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5对心血管系统药物反响性：详见表6对糖皮质激素、降血糖药物的反响：详见表7药物不良反响增多49表5老化对中枢神经系统药物效应的影响2023/6/27药物地西泮氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静急性镇静脑电图活性精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响

↑↓↑↑↑50对心血管系统药物反响性：心脏传导减慢或阻滞，对β-R阻断药等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。

低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。详见表62023/6/27512023/6/27表6老化对心血管系统药物效应的影响药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响

←→↑↑↓←→↓←→↑52应用糖皮质激素时不良反响增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7。2023/6/27对糖皮质激素、降血糖药物的反响：表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响

药物糖皮质激素胰岛素甲苯磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）的影响（↑）（↑）（↑）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量54药物不良反响增多2023/6/27随着老化，因为老年人疾病较重和服药较多，药物不良反响危险的增加。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在>60岁的人中间。药物不良反响的危险与用药的数目呈指数地上升。多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的时机。老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反响的发生率及严重程度增加。依从性下降使不良反响的发生率增加。老年人常见的药物不良反响用药剂量过大多病性与多种药物治疗顺应性差原因过敏反响体位性低血压肾毒性心律失常消化道反响常见类型

药物-疾病相互作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反响和疾病的作用区别开来。临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。

2023/6/2758这些问题可以选择更平安的替代药而得以防止。表8重要的药物-疾病互相作用〔1〕2023/6/2759疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物β-R阻断药、地高辛、三环类抗抑郁药β-R阻断药、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖苷类β-R阻断药、地尔硫卓、维拉帕米金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作表8重要的药物-疾病互相作用〔2〕2023/6/2760疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物β-R阻断药、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂β-R阻断药抗胆碱能制剂、α-R激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留61药物-药物互相作用研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。如奎尼丁-地高辛互相作用地高辛经常用于老年人,奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏去除。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒的危险性。2023/6/27表9重要的药物-药物相互作用举例

〔药代动力学相互作用〕药物地高辛多数药华法林华法林茶碱华法林茶碱甲氨喋呤2023/6/2762作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性相互作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿司匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒63表9重要的药物-药物相互作用举例

〔药效学相互作用〕特异性受体介导药相互作用2023/6/27作用机理胆碱能受体上相加作用β-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇相互作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-R阻断药影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低表9重要的药物-药物互相作用举例

〔药效学相互作用〕非特异性药效学相互作用2023/6/2764作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物β-R阻断药地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血病例

女性，70岁，频发室早

胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。

收入院，停药观察，2月余还能查出该药含量。病例

男性，77岁，持续性房颤，用地高辛0.125mg/d维持良好。

因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高。67老年人用药的危险因素：肾功能、肝功能障碍。电解质紊乱可能产生严重的后果：持续性腹泻或应用利尿药致低血钾，引起强心苷中毒；肾功能低下、醛固酮缺乏、胰岛素减少导致致命性的高血钾。长期用药应监测血中电解质水平。仔细观察药物的不良反响，使用适当的剂量，简单的方案，较为平安的药物可使开给老年人的处方既有效又相对平安。2023/6/27第3节老年人的药物治疗原那么68有效处方的指导方针让病人将所有的药物带来；临时医嘱限于用来治疗轻症；选用一种药可能治疗一种以上的病症；开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用要熟知；以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量；仔细观察病人的药物不良反响；指导病人有关药物治疗事项；鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性；定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物；对药物治疗的疗程规定好现实的期限。2023/6/272023/6/2769以改善老年人生活质量为目标，明确治疗目的、权衡药物潜在的危险与治疗益处后，选择适当的药物。老年人的选择药物的原那么用药方案简单：给药方案个体化，必要时应TDM。优先选择最熟悉的药物，可防止未知的不良反响，同时减轻经济压力。同类药物可按不良反响发生率和严重程度进行选择。老年人不宜长期应用抗生素、糖皮质激素、维生素，应防止使用未经验证的秘方、偏方。70表10药物类型对老年人用药顺从性的影响〔217例患者统计，平均年龄70岁〕2023/6/27药物顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿药83抗高血压药75解痉药55精神药物45镇痛药2171老年患者服药依从性特点服药的顺从性2023/6/2772影响顺从性的因素2023/6/27多种药物治疗复杂的用药方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器顺从性认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从性

如何提高老年患者服药的依从性？2023/6/27732023/6/2774我国药典规定，60岁以上老年人用药剂量为成年人的3/4，中枢神经系统抑制药应是成年人剂量的1/2或1/3为起始剂量。也可通过监测血药浓度、肌酐去除率实现个体化给药。老年人的用药的剂量肾衰者调整剂量及给药时间计算公式如下：肾功下降者给药剂量=正常人剂量/剂量调整系数肾功下降者给药间隔时间=正常人给药间隔时间*剂量调整系数剂量调整系数=1/F〔Kf-1〕+1Kf=肾功下降者肌酐去除率/正常人肌酐去除率〔120ml/min〕F为原形药物经肾排泄百分率2023/6/2775老年人的用药剂型选择老年人可选用口味独特的糖浆剂、泡腾片及易于给药的栓剂，尽可能防止片剂和胶囊。老年人胃肠功能不稳定，一般不宜使用缓释制剂。药瓶或容器应易于翻开，用法用量大字标识清楚。旧药应定期回收。老年人用药时的本卷须知用药前认真阅读药品说明书；按医嘱用药，不能随意变动；在就诊时应详细告知医生自己的病情和用药情况；用药中出现意料不到的与治疗疾病无关、有害的反响时，