第三十章急性腹膜炎

【教学目的和要求】（一）了解急性腹膜炎的病因、病理，腹腔脓肿的分类。（二）掌握急性腹膜炎的临床表现与诊断要点。（三）熟悉急性弥漫性腹膜炎的外科处理原则。1本文档共66页；当前第1页；编辑于星期三\9点52分壁腹膜脏腹膜腹膜腔一、腹膜概述腹膜:脏层腹膜壁层腹膜2本文档共66页；当前第2页；编辑于星期三\9点52分小网膜大网膜网膜网膜：与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞。二、腹膜形成的各种结构3本文档共66页；当前第3页；编辑于星期三\9点52分网膜孔腹腔网膜囊

腹膜腔大腹腔小腹腔腹腔网膜囊经由网膜孔相通二、腹膜形成的各种结构4本文档共66页；当前第4页；编辑于星期三\9点52分腹膜内位器官腹膜间位器官腹膜外位器官三、腹膜与腹盆腔脏器的关系5本文档共66页；当前第5页；编辑于星期三\9点52分神经支配：

壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。四、腹膜的神经支配6本文档共66页；当前第6页；编辑于星期三\9点52分

四、腹膜的神经支配

脏腹膜——自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。壁层腹膜对刀割、针刺、火烧敏感；定位准确，反应迅速。脏层腹膜对牵拉、膨胀、压迫、位移敏感；定位不准，反应较慢。本文档共66页；当前第7页；编辑于星期三\9点52分五、腹膜的功能1.分泌功能（润滑）2.吸收功能3.支持和固定脏器4.防御功能5.修复和再生功能

在正常情况下，腹腔内有75—100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。8本文档共66页；当前第8页；编辑于星期三\9点52分

五、腹膜的功能

大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。

大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。本文档共66页；当前第9页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎本文档共66页；当前第10页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎

概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。

1.按病因分类：细菌性和非细菌性2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性3.按发病机制分类：原发性和继发性4.按累及范围分类：弥漫性和局限性11本文档共66页；当前第11页；编辑于星期三\9点52分

原发性腹膜炎

定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。

病原菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。特点：感染范围大脓液稀薄无臭味。12本文档共66页；当前第12页；编辑于星期三\9点52分急性继发性腹膜炎定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌。特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠而有臭味。13本文档共66页；当前第13页；编辑于星期三\9点52分

一、病因

（1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎症扩散；（3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。

本文档共66页；当前第14页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第15页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎16本文档共66页；当前第16页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎17本文档共66页；当前第17页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎18本文档共66页；当前第18页；编辑于星期三\9点52分急性弥漫性腹膜炎19本文档共66页；当前第19页；编辑于星期三\9点52分二、病理生理

腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。20本文档共66页；当前第20页；编辑于星期三\9点52分二、病理生理21本文档共66页；当前第21页；编辑于星期三\9点52分腹膜炎的结局

1.脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡；2.局限性腹膜炎；3.局限性脓肿；4.腹腔内粘连。22本文档共66页；当前第22页；编辑于星期三\9点52分

（一）症状：

1.腹痛一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。2.恶心、呕吐早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。3.体温、脉搏开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一。4.感染中毒症状严重时出现高热、脉速、呼吸浅快大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。三、临床表现

23本文档共66页；当前第23页；编辑于星期三\9点52分

（二）腹部体征：

视：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。

触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一。

叩：鼓音——胃肠胀气,肝浊音界缩小或消失——穿孔.腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。

听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。

直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。24本文档共66页；当前第24页；编辑于星期三\9点52分（三）辅助检查

1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。25本文档共66页；当前第25页；编辑于星期三\9点52分

（三）辅助检查

3.B超检查：可查出腹内有液体。4.腹穿5.CT6.直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺本文档共66页；当前第26页；编辑于星期三\9点52分腹腔穿刺（三）辅助检查

27本文档共66页；当前第27页；编辑于星期三\9点52分不凝血内出血血性急性胰腺炎肠坏死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁胆囊穿孔胆汁漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂腹腔抽出液观察28本文档共66页；当前第28页；编辑于星期三\9点52分

1.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术；2.腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔穿刺注意事项29本文档共66页；当前第29页；编辑于星期三\9点52分经肛门直肠指诊（三）辅助检查

30本文档共66页；当前第30页；编辑于星期三\9点52分四、诊断与鉴别诊断1．诊断（1）持续性腹痛病史；（2）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；（3）WBC计数及分类，腹部X线检查、B超检查或CT检查等。（4）腹腔穿刺（5）直肠指检（6）后穹窿穿刺检查。31本文档共66页；当前第31页；编辑于星期三\9点52分

2.鉴别诊断： （1）内科疾病 （2）急性肠梗阻 （3）化脓性阑尾炎穿孔 （4）胃十二指肠溃疡穿孔 （5）急性胆道感染和胆石病 （6）宫外孕破裂四、诊断与鉴别诊断32本文档共66页；当前第32页；编辑于星期三\9点52分1．非手术疗法

适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（1）体位：（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：五、治疗33本文档共66页；当前第33页；编辑于星期三\9点52分2.手术治疗

（1）手术适应证：①经上述非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。五、治疗34本文档共66页；当前第34页；编辑于星期三\9点52分2.手术治疗

（2）麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。（3）手术方法1）处理原发病灶；2）彻底清洁腹腔；3）充分引流。

4）术后处理。35本文档共66页；当前第35页；编辑于星期三\9点52分

清理腹腔

开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑(1.5%的过氧化氢)及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议。本文档共66页；当前第36页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第37页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第38页；编辑于星期三\9点52分腹腔脓肿本文档共66页；当前第39页；编辑于星期三\9点52分一、膈下脓肿二、盆腔脓肿三、肠间脓肿腹腔脓肿好发部位40本文档共66页；当前第40页；编辑于星期三\9点52分一、膈下脓肿（一）临床表现①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿可以向胸部发展。季肋部（腰背部）水肿、压痛，右侧脓肿可以使肝浊音界变大。41本文档共66页；当前第41页；编辑于星期三\9点52分一、膈下脓肿（二）诊断和鉴别诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。B超引导下穿刺可以确诊。42本文档共66页；当前第42页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第43页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第44页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第45页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第46页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第47页；编辑于星期三\9点52分

1．经皮穿刺置管引流术2．切开引流术（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口一、膈下脓肿（三）治疗48本文档共66页；当前第48页；编辑于星期三\9点52分二、盆腔脓肿（一）临床表现急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。49本文档共66页；当前第49页；编辑于星期三\9点52分二、盆腔脓肿（一）临床表现

腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT检查，进一步明确诊断。 50本文档共66页；当前第50页；编辑于星期三\9点52分（二）治疗二、盆腔脓肿盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。 51本文档共66页；当前第51页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第52页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第53页；编辑于星期三\9点52分三、肠间脓肿（一）临床表现

病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。X线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠管积气。

B超、CT检查可探到较大的脓肿。54本文档共66页；当前第54页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第55页；编辑于星期三\9点52分三、肠间脓肿（二）治疗应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁紧贴，也可采用B超引导下经皮穿刺插管引流术。

56本文档共66页；当前第56页；编辑于星期三\9点52分本文档共66页；当前第57页；编辑于星期三\9点52分

急性腹膜炎是外科常见的严重疾病，临床以继发性腹膜炎最为多见。区分弥漫性和局限性腹膜炎比较重要。病因为腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症扩散及手术后继发；可导致腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，休克，导致多器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、肠间、盆腔脓肿及肠粘连。诊断依据为持续性腹痛病史及腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查或CT检查等。继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。小结58本文档共66页；当前第58页；编辑于星期三\9点52分1.急性弥漫性腹膜炎的主要体征为：A腹式呼吸减弱或消失

B腹胀C腹部压痛和反跳痛及腹肌紧张D脉搏加快复习题59本文档共66页；当前第59页；编辑于星期三\9点52分2.急性弥漫性腹膜炎的主要临床表现为——。A.持续性腹痛B.恶心、呕吐

C.发烧

D.全身感染中毒复习题60本文档共66页；当前第60页；编辑于星期三\9点52分3、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别要点是：A.发病年龄不同B.腹痛剧烈程度不同C.腹腔内有无原发病D.腹膜刺激征的轻重E.致病细菌种类不同复习题61本文档共66页；当前第