小儿肾病综合征中西医诊治

小儿肾病综合征中西医诊治主要内容1、小儿肾病综合征的定义及临床分型2、小儿肾病综合征的病理生理变化及病理分型3、小儿肾病综合征的临床表现及并发症4、小儿肾病综合征的诊断5、小儿肾病综合征的西医治疗2023/6/272广西中医学院儿科主任：李伟伟一：定义

肾病综合征（NS）是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，导致一系列病理生理改变的临床综合症。临床表现为四大特征：1、大量蛋白尿（定性(＋＋＋)或(＋＋＋＋);尿蛋白/尿肌酐≥2.0;24小时尿蛋白≥

50mg/(kg.d)；2、低白蛋白血症（血浆白蛋白<25g/L）；3、高脂血症（血胆固醇>5.7mmol/L）；4、明显水肿。其中1、2两项为诊断的必备条件。国外年发病率为2~4/10万，患病率为16/10万。我国PNS占泌尿系疾病的21—31%。85%以上PNS为微小病变，其中80—90%对激素敏感，但有76—93%复发。2023/6/273广西中医学院儿科主任：李伟伟原发性还是继发性或先天性NS先天性NS：多发生于1岁以下小儿继发性NS：多继发于某些疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝肾、某些药物引起者，约占小儿肾综的2—4%。小儿肾病综合征的临床分型1.单纯性肾病综合症：符合肾病综合征的四大临床特征，但不伴有高血压、血尿、持续性低补体血症和氮质血症。2.肾炎性肾病综合征：除上述四大临床特征外，还有以下4点临床表现之一：

（1）高血压：学龄前儿童>120/80mmHg；学龄儿童>130/90mmHg（须除外糖皮质激素的影响）

（2）氮质血症：血尿素氮（BUN）>10.7mmol/L（须除外少尿的影响）

（3）血尿：尿红细胞>10/HP（离心尿检查，2周内连续3次以上尿检查）

（4）低补体血症：血清总补体活性或C3反复降低。2023/6/275广西中医学院儿科主任：李伟伟按激素治疗效应分类激素敏感型NS：以泼尼松足量治疗≤4周尿蛋白转阴者激素耐药型NS：以泼尼松足量治疗>

4周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS：对激素敏感，但减量或停药后2周内复发，重复2次以上者复发及频复发复发：连续3天尿蛋白由阴转为定性(＋＋＋)或以上

24小时尿蛋白≥

50mg/(kg.d)尿蛋白/尿肌酐≥2.0频复发：指肾病病程中半年内复发≥2次；或1年内复发≥3次NS转归临床治愈:完全缓解,停止治疗＞3年无复发完全缓解(

CR)：血生化及尿检查完全正常部分缓解(

PR)：尿蛋白阳性＜(＋＋＋)未缓解：尿蛋白≥(＋＋＋)小儿肾病综合征的病理分型（1）微小病变（MCNS）:临床多表现为单纯性肾病，对激素敏感（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：临床多伴有血尿，一半以上对激素不敏感（3）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：常伴有镜下血尿和高血压，对激素耐药。（4）膜性肾病（MN）：临多伴有低补体血症，肾功能受损较多，场呈慢性进展过程（5）膜增生性肾炎（MPGN）多继发于狼疮肾或乙肝病毒相关肾炎2023/6/279广西中医学院儿科主任：李伟伟小儿肾病综合征的临床并发症1、感染：是NS最常见的并发症之一，常使病情反复，影响疗效，甚或直接导致死亡。常见于呼吸道、泌尿道、皮肤及软组织。2、电解质紊乱及低血容量：诱因有：（1）吐、泻、利尿、放腹水、失血等；（2）长期应用糖皮质激素；（3）患儿长时间禁盐或低盐饮食导致的低钠血症3、高凝状态及血栓形成：主要原因有：（1）肝脏合成凝血因子增多；（2）血浆抗凝物质浓度降低，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ过多；（3）高脂血症（4）血小板数量增多，黏附性和聚集性增加；（5）感染或其他因素致使血管内壁损伤，易激活内源性凝血系统；（6）大剂量皮质激素应用，可促进高凝状态。2023/6/2710广西中医学院儿科主任：李伟伟（2）肾小球病变严重，尤其是增生性肾小球肾炎病变（3）肾间质水肿或肾小管蛋白管型（4）应用非甾体类消炎药、利尿药、抗生素时（5）原肾小球病变恶化，尤其是并发新月体肾炎时（6）急性肾静脉血栓形成4、低血容量甚至低血容量性休克5、维生素D及钙代谢紊乱：

NS患儿大量蛋白尿使血中的维生素D结合蛋白自尿中丢失，体内维生素D不足，影响肠对钙的吸收，长期应用皮质激素加剧维生素D和钙的代谢紊乱。6、生长迟缓：蛋白质营养不良，长期应用糖皮质激素导致甲状腺功能低下等内分泌的改变。7、肾小管功能障碍：

除原有肾小球的基础病可引起肾小管损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害。可出现肾性糖尿、或氨基酸尿2023/6/2711广西中医学院儿科主任：李伟伟实验室检查（1）三大常规、尿沉渣计数（2）尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量>50mg/kg.d，尿蛋白/尿肌酐，正常为0.2，肾病>2.0。（3）肝肾功能、胆固醇、电解质、心肌酶检测：（4）血清补体测定：单纯型NS多正常；肾炎型NS患儿可有补体下降。（5）感染依据检查：乙肝病毒、结核、抗O、血沉、细菌培养及其他病原学检查。（6）免疫功能检查：IgA、IgM、IgG，T细胞功能检测；抗体10项等（7）高凝状态和血栓形成检测：血小板、凝血五项、FDP、D2聚体等（8）肾小管功能：尿β2—微球蛋白：尿中排出量为125mg/L。尿视黄醇结合蛋白早期肾小球功能：24小时微量白蛋白检测（9）泌尿系B超:（10）肾组织病理检查：2023/6/2712广西中医学院儿科主任：李伟伟下列情况者应做经皮肾穿刺活检①经足量皮质激素治疗4周，尿蛋白持续2++以上者；②已明确为皮质激素部分效应者；③对皮质激素依赖者④频繁复发者⑤疑为继发性肾病，临床尚难确诊者；⑥并发急慢性肾功能不全者小儿肾病综合征的中西医治疗1、一般治疗

（1）休息：肾病综合征患儿需休息，一般除高度水肿并发感染者外，不需绝对卧床休息，病情缓解3～6个月，可以上学，可参加活动。但要避免过于劳累。（2）饮食治疗：水肿严重和高血压者限盐1～2g/d低蛋白、低脂饮食、充足热量、足量维生素饮食。饮食结构合理（碳水化合物〉60%，蛋白质8-10%，脂肪〈30%）。低蛋白饮食：在保证30~50卡/1g/d热量下，一般蛋白入量为：1~1.5g/kg/d+1.45×每日尿蛋白量，一般用优质蛋白1.5～2g/kg.d，如乳、蛋、鱼、禽、豆制品、牛肉等。若有BUN升高则为0.5~0.8g/kg/d，且蛋白质最好以优质蛋白为主，结合大豆蛋白。低脂：以植物油为主，多吃植物纤维素。

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2023/6/2714广西中医学院儿科主任：李伟伟2、对症治疗（1）防治感染：本症易发生感染与免疫功能紊乱（血中IgG下降、补体旁路途径B因子减少、白细胞功能损伤、及营养不良导致非特异免疫功能低下）相关。严重的水肿及腹水也使致病菌易于侵入并扩散，再加以皮质激素及细胞毒药物的应用也增加了易感因素。除一般细菌感染外，还应注意病毒、霉菌感染和结核的血行播散。一般不主张预防性投药，但一旦发生应积极处理。

（2）利尿：对有严重水肿、或高血压者给予利尿。

可选氢氯噻嗪1～2mg/(kg.d),也可伴用螺内或氨苯喋啶；效果不佳时可用袢利尿剂呋塞米1～2mg/kg口服或静脉用药。对顽固水肿一般利尿措施无效者，可给予利尿合剂：低分子右旋糖酐（10

ml/kg，总量一般不多于200

ml）以暂时改善低血容量状态、内加入多巴胺（增加肾血流量）、酚妥拉明（扩血管）静脉滴注，滴毕给予呋塞米一剂，常可利尿。但因输注过程中有暂时之血容量增加、循环负荷加重，故应监测心率、血压、呼吸频率，以防发生肺水肿。（3）抗凝治疗：肾病时有凝血、抗凝、纤溶系统的紊乱、血小板功能异常，血液粘稠度增加而出现高凝，故易发生血栓。血栓常发生于静脉，也可发生于动脉。静脉血栓可脱落导致肺栓塞。治疗应用肝素、潘生丁。一旦血栓、栓塞发生，应给予尿激酶、链激酶治疗。血小板增高>30万者，双密达莫5～10mg/(kg/d),分三次饭后口服，6个月为一疗程。

2023/6/2716广西中医学院儿科主任：李伟伟肝素钠：1mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖液50～100ml静滴，每日一次，2～4周为一疗程或低分子肝素钙50～100u/(kg.d)，H，qd

尿激酶：3～6万u/d,加入10%葡萄糖液100～200ml静滴，1～2周为一疗程。

（4）降脂治疗：鉴于小儿NS多为激素效应者，一旦NS缓解则高脂血症多即恢复，故多数不主张给予特异的降脂药物，对于激素耐药、肾病持续不缓解、持续高脂血症、饮食控制而LDL下降不满意者则宜给予降脂药物治疗。目前多选用他汀类降脂药，此类药物不仅有降低血脂的作用，还可通过其非降脂作用延缓肾损伤的发展。3、糖皮质激素治疗：（1）激素治疗原则：早用，足量，慢减，足疗程，个体化，力求尽快诱导尿蛋白转阴。2023/6/2717广西中医学院儿科主任：李伟伟3、糖皮质激素治疗（1）激素治疗原则：早用，足量，慢减，足疗程，个体化，力求尽快诱导尿蛋白转阴。（2）激素疗法：可用于各种类型泼尼松2mg/kg.d，最大量80mg/d，分次服用，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，连用

6周。若尿蛋白转阴改为隔日1.5mg/kg.d，早餐后顿服，继用6周，然后逐渐减量，每4周减量0.25/kg直至停药。疗程必须达到7~12个月。）。而对于激素治疗4周仍未取得尿蛋白转阴者，应视为激素耐药病例，原则上不再使用激素。

注：>4岁男孩足量更有效，最大量可达80mg/d对小于4岁初发患儿，泼尼松1.5mg/kg.d用4周，隔日1.5mg/kg.d用4周，以后每4周减量10mg/平方米，直至停药。（4）复发和激素依赖性肾病的激素治疗：调节激素的剂量和疗程：在治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。4、免疫抑制剂（1）主要用于NS常频繁复发、激素依赖、耐药或出现严重副作用者。可在小剂量激素使用的同时选用如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、雷公藤多甙，环孢霉素A、霉酚酸酯等。（2）环磷酰胺：口服方法：2～2.5mg/(kg.d)，分3次服用，8～12周为一个疗程。大剂量冲击治疗：10～12mg/(kg.d)，加入5%的葡萄糖盐水100～200内静脉滴注1～2小时。连续两天，用药日嘱其多饮水，每两周重复一次，累积量<200mg/(kg.d)。或每月500mg/(次.m2)，连用6次.1年内一般不予以第二疗程的治疗.副作用：白细胞减少，秃发，肝功能损害，特别是远期性腺损害。

2023/6/2719广西中医学院儿科主任：李伟伟（3）环孢素：

用法：一般用药3～5mg/(kg.d)或100～150mg/(m2.d)，需经常监测血浓度以调整剂量。对于原发肾病之疗效概言之激素效应者，本剂也多有效；故对激素毒副作用大或激素禁忌者可换用本剂；但停药或减量仍有可能复发。对激素耐药者如能尽早应用，部分有效。应用本药时是否仍伴用激素应视情况而异，一般而言激素耐药病例、且激素副作用不重者，应用本药伴隔日小量激素似有助于增加缓解率；对激素依赖的病例，单用本剂即多可维持缓解；对生长期小儿及激素副作用严重者则可单独应用本药。副作用：是肾毒性作用，急性肾毒性作用呈肾前性氮质血症，此因肾内血管收缩、肾血流下降、GFR减少所致，此为功能性可逆性改变。长期慢性肾毒性则有肾组织结构改变，表现为肾间质纤维化、细胞浸润、肾小管萎缩、近球装置肥大增生。临床表现为高血压、高尿酸血症、钠潴留、高血钾、肌酐清除率下降。除肾毒性外还可表现有多毛、龈增生、低血镁、血碱磷酶增高。2023/6/2720广西中医学院儿科主任：李伟伟（4）霉酚酸酯（MMF）：本剂能阻断淋巴细胞的DNA和RNA合成，故其免疫抑制作用更具有选择性，且其副作用小。

用法：口服吸收好，剂量20~30mg/(kg.d)，分2~3次服用，疗程一般12~24个月。副作用：