第二节泌尿系损伤患者的护理

概述发生频率：男性尿道>肾和膀胱>输尿管联合伤多见以闭合性损伤为主必须注意的医源性损伤泌尿外科诊疗操作针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况泌尿系统损伤本文档共32页；当前第1页；编辑于星期三\12点8分出血概述病理尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染压迫梗阻脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗本文档共32页；当前第2页；编辑于星期三\12点8分病因开放性损伤闭合性损伤直接暴力损伤间接暴力损伤自发性肾破裂医源性损伤病理肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤泌尿系统损伤【护理评估】（一）肾损伤1.健康史本文档共32页；当前第3页；编辑于星期三\12点8分2.临床表现（1）血尿是肾损伤的主要症状（2）疼痛（3）腰、腹部包块（4）休克（5）出血思考：什么情况下肾损伤不发生血尿？泌尿系统损伤本文档共32页；当前第4页；编辑于星期三\12点8分（一）肾损伤3.辅助检查（1）实验室检查

1）尿常规检查

2）血常规检查（2）影像学检查

1）B超2）X线平片检查

3）CT4）排泄性尿路造影

5）肾动脉造影本文档共32页；当前第5页；编辑于星期三\12点8分

（一）肾损伤

4.治疗要点及反应轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息2～4周，病情即可稳定而避免手术；少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。病例讨论：肾损伤后卧床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？本文档共32页；当前第6页；编辑于星期三\12点8分（二）膀胱损伤病因闭合性损伤开放性损伤医源性损伤自发性破裂病理挫伤裂伤腹膜外型腹膜内型混合型泌尿系统损伤1.健康史本文档共32页；当前第7页；编辑于星期三\12点8分2.临床表现（1）血尿和排尿困难（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘘（5）感染与发热尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。泌尿系统损伤本文档共32页；当前第8页；编辑于星期三\12点8分（二）膀胱损伤3.辅助检查（1）尿常规检查：可见大量红细胞。（2）导尿试验：见尿道损伤。（3）X线检查：

1）腹部平片

2）膀胱造影

本文档共32页；当前第9页；编辑于星期三\12点8分泌尿系统损伤影像学检查本文档共32页；当前第10页；编辑于星期三\12点8分

（二）膀胱损伤5.治疗要点

膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；

膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。本文档共32页；当前第11页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤病因开放性损伤闭合性损伤医源性损伤泌尿系统损伤后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤分类1.健康史本文档共32页；当前第12页；编辑于星期三\12点8分尿道损伤病理损伤类型挫伤裂伤断裂尿外渗范围球部损伤阴茎部损伤阴茎筋膜完整阴茎筋膜破裂泌尿系统损伤本文档共32页；当前第13页；编辑于星期三\12点8分2临床表现（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困难与尿潴留（4）局部血肿和瘀斑（5）尿外渗（6）直肠指检（7）休克本文档共32页；当前第14页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤3.辅助检查（1）实验室检查

1）尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。

2）血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。（2）影像学检查

1）B超

2）X线平片检查

3）尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。本文档共32页；当前第15页；编辑于星期三\12点8分尿道损伤泌尿系统损伤X线检查骨盆平片逆行造影本文档共32页；当前第16页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤

（3）试插导尿管及导尿试验

严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插入顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，加重损伤和导致感染。导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。本文档共32页；当前第17页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤4.治疗要点与反应全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。本文档共32页；当前第18页；编辑于星期三\12点8分【护理诊断】

1．组织灌注量改变：与损伤致大出血，膀胱或尿道损伤后尿外渗、腹膜炎等因素有关。2．排尿形态异常:与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。3．恐惧、焦虑:与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。4．潜在并发症休克、感染、尿道狭窄。本文档共32页；当前第19页；编辑于星期三\12点8分【护理目标】

病人疼痛不适感减轻或消失；排尿恢复正常；焦虑减轻，情绪稳定,能安静休息。本文档共32页；当前第20页；编辑于星期三\12点8分【护理措施】

1.一般护理能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床2～4周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。（一）非手术治疗及手术前病人的护理本文档共32页；当前第21页；编辑于星期三\12点8分

（一）非手术治疗及手术前病人的护理

2.病情观察密切观察病人的生命体征，每隔1～2小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反映并做好术前准备：①生命体征仍未好转；②血尿加重；③腰、腹部包块逐渐增大。本文档共32页；当前第22页；编辑于星期三\12点8分

（一）非手术治疗及手术前病人的护理

3.治疗配合（1）肾损伤：绝对卧床休息，建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。本文档共32页；当前第23页；编辑于星期三\12点8分

（一）非手术治疗及手术前病人的护理

（2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理，保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。（3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。

4．心理护理本文档共32页；当前第24页；编辑于星期三\12点8分（二）手术后病人的护理

1．一般护理（1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息2～3日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息2～4周。（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。

本文档共32页；当前第25页；编辑于星期三\12点8分

2．病情观察注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。（二）手术后病人的护理本文档共32页；当前第26页；编辑于星期三\12点8分

3．治疗配合（1）做好各引流管的护理（2）预防感染（3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查等。对肾切除的病人，输液速度不要太快，并注意有无输液反应。（二）手术后病人的护理本文档共32页；当前第27页；编辑于星期三\12点8分（4）膀胱及尿道损伤：①留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次；②暂时性膀胱造瘘，一般留置1～2周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；③尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。（二）手术后病人的护理本文档共32页；当前第28页；编辑于星期三\12点8分（5）并发症的护理：①尿瘘时，应保持引流通畅和局部清洁，防治感染，加强营养，促进愈合。②尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。

（二）手术后病人的护理本文档共32页；当前第29页；编辑于星期三\12点8分

4．心理护理术后给予病人及亲属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。（二）手术后病人的护理本文档共32页；当前第30页；编辑于星期三\12点8分

(三)健康指导

1．向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。