乳腺癌的保乳综合治疗

关于乳腺癌的保乳综合治疗第1页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三乳腺癌概况乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3%-4%

的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。第2页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三医学界对乳腺癌的认识Halsted：

乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。Fisher：

乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率。第3页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。

现代乳腺癌治疗观念:现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.第4页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意*随机分组研究证明：改良根治术与根治术比， 长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。手术方式不改变预后。第5页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三ＢＣＳ的定义：保留乳房的外科手术＋术后（或术中）放疗无放疗复发率约：５％－30％第6页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳手术示意图第7页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的优越性。第8页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目)NSABP-B06试验及Veronesi公布的保乳手术20年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘无肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着Fisher的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前NSABP-B32已有初步报告,对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。SLNB可以提高BCS的可行性和安全性．乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪70年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国)、NCCN(美国)、St.Gallen(欧洲、北美),对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义.保乳手术已日趋成熟第9页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果

病例数分期局部复发率（%）保乳治疗根治术生存率（%）保乳治疗根治术随访时间（年）12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156I–IIII–III–IIII-II第10页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳手术的效果保乳手术＋放疗＝乳腺癌根治术（５年生存率：80％－90％）第11页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三１.1954年Mustakallio首先报道了保乳手术

２.70年代至80年代初是过热

３.80年代后期经历了反思和低落

４.90年代以来保乳手术已日趋成熟

５.而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾

目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家半数(约50%)乳腺癌病例接受保乳治疗,我国约有9%.第12页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳综合治疗的适应症临床0,I-IIa期患者距乳头２cm以上(3cm)，单个病灶具备放射治疗条件患者有保乳手术的要求具备终生随访的条件第14页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3.妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，产后再行放疗4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者第15页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1.有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化3.肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大(肿瘤/乳腺)，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布腋窝淋巴结阳性?第16页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三不应成为拒绝保乳综合治疗的理由1.腋窝淋巴结有转移2.肿瘤位置:表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3.乳腺癌家族史

4.血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征.第17页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三保乳术后辅助放疗*

淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45Gy

以4-6MV

X(g)线照射腋窝-锁骨上区以X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）*乳腺45-50Gy+瘤床补量10-16Gy

Romestaing等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗50Gy

之后瘤床电子线补量10Gy五年局部复发率为

3.6%，而未补量组则为

4.5%（p=0.044）.EORTC(欧洲癌症研究与治疗组织)最新5318例随机分组研究发现乳腺50Gy之后瘤床补量16Gy与不补量患者5年局部复发率分别为

4.3%

和7.3%（p<0.001），而且在40岁以下患者效果更好.5年局部复发率分别为

10.2%

和

19.5%（p=0.002）.第18页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用*

国际上6项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低63%-89%

辅助化疗并不能显著降低局部复发率*最新的NSABPB-21随机分组研究发现，在肿瘤小于

1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分.第19页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三影响保乳综合治疗后局部复发的因素第20页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三1.

手术切缘情况：切缘距肿瘤近（≤1mm）对复发率的影响目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发现：切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘阳性乳腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘≤3个低倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为14%，而广泛性切缘阳性的复发率则为27%.广泛导管内癌成分(extensiveintraductalcomponent,EIC)：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很广泛时应行全乳腺切除.3.

瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片第21页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三4.辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部控制率的效果.5.放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对有淋巴结转移患者的B-15及B-16两项研究并未发现术后12周内再放疗会显著增加局部复发率.6.年龄：小于45岁患者局部复发率高.第22页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三最近的资料表明,85%的局部复发是在切口周围,这提示不一定需要全乳放疗,对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短,且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对保乳患者来说是更理想的放疗方法,时间短,更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为,如果前哨淋巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术,所以前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在2002年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而SLN阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后,患者10年死亡率分别为54.7%与54.3%,差异无统计学意义。

2002年10月的《新英格兰医学杂志》发表两篇有关保乳治疗20年的大样本随机临床报告。意大利的Veronesi比较349例乳腺癌根治术和352例保乳术加放疗的疗效,保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是26.1%和24.3%(P=0.8)。Fisher从1976年开始观察保乳术疗效,其中根治术589例,单纯保乳术634例,保乳加放疗628例。20年随访结果表明,3组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。

第23页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂第24页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三不适合行前哨淋巴结活检者：乳腺多原发肿瘤患侧乳腺或腋窝易接受过放疗患侧腋窝已行活检乳腺原位癌妊娠哺乳期乳腺癌示踪剂过敏第25页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三BCS存在的问