传染病报告卡

传染病报告卡卡片编号： 报卡类别*:1、初次报告2、订正报告（A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误）患者姓名*: （患儿家长姓名： ）有效证件号*:□□□□□□□□□匚1□□□□□□□□性别*:□男□女出生日期*: 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：□岁□月□天）工作单位（学校或托幼机构）： 联系电话*: 病人属于*:□本县区□本市其他县区□本省其它地市 □外省 □港澳台□外籍现住址（详填）*: 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）人群分类*:□幼托儿童、口散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工、□农民、□牧民、□渔（船）民、口干部职员、□离退人员、口家务及待业、口其他（）、□不详病例分类*：（1）□疑似病例、□临床诊断病例、□确诊病例、口病原携带者（2）□急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*: 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*: 年 月 日 时 死亡日期： 年 月 日 时甲类传染病*:□鼠疫、□霍乱乙类传染病*:□传染性非典型肺炎、艾滋病（□艾滋病病人口HIV）、病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型口丁型□戊型□未分型）、□脊髓灰质炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血热、口狂犬病、□流行性乙型脑炎、□登革热、炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）、痢疾（□细菌性□阿米巴性）、肺结核（□利福平耐药□病原学阳性□病原学阴性□无病原学结果）、伤寒（□伤寒□副伤寒）、□流行性脑脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、口新生儿破伤风、口猩红热、口布鲁氏菌病、□淋病、口梅毒（口I期口11期匚血期□胎传□隐性）、□钩端螺旋体病、□血吸虫病、疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）、□人感染H7N9禽流感丙类传染病*:□流行性感冒、口流行性腮腺炎、□风疹、□急性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、□丝虫病、□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足口病其他法定管理以及重点监测传染病*:□不明原因肺炎、□水痘、Dafp、□人粒细胞无形体病、□发热伴血小板减少综合症、□肝吸虫病、□恙虫病、□其他 一 监测其他性病：口尖锐湿疣□生殖器疱疹□生殖道衣原体感染性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）* 婚姻状况*:□未婚口已婚□离异或丧偶□不详民族*:__________ 文化程度*:□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍所在地址*: 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）接触史（可多选）*：□注射毒品史（在您记忆中有一人与您共用过注射器）□非婚异性性接触史（□非商业□商业）（在您记忆中有一人与您有过非婚性行为）□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有一人与您有过同性性行为）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史口手术史口其他 □不详性病史*:□有□无□不详感染途径*:□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品口采血（浆）□输血/血制品□母婴传播□职业暴露其他 □不详样本来源*:□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查（含涉外婚姻）□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检口有偿供血（浆）人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测口其他羁押人员体检□专题调查□其他 实验室检验结论*:□确认结果阳性口替代策略检测阳性□核酸检测阳性确认（替代策略、核酸）检测阳性日期*: 年一月—日确认（替代策略、核酸）检测单位*: 梅毒检测结果（滴度）*： 梅毒特征性临床表现*: 报告科室*: 乙肝病例附加栏（报告乙肝时须加填本栏项目）*HBsAg阳性时间：口＞6个月口6个月内由阴性转为阳性□既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间： 年一月 □不详 本次ALT*: U/L抗-HBcIgM1:1000检测结果：。阳性。阴性。未测 肝穿刺检测结果：。急性病变。慢性病变。未测恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转：。是。否。未测手足口病附卡：实验室结果：OEV71OCoxA16O其它肠道病毒 重症患者：。是。否密切接触者有无相同症状*:O无O有订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生*: 填卡日期*: 年 月 日备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。建议按年度编制，如年份（4位数字）+科室代码（2位数字，自行编号）+顺序号（4位），如“2016-03-0001”，或者采用网络直报系统自动生成的编号。报卡类别：初诊病例和初诊死亡病例直接标识“初次报告”。对已填报过传染病报告卡的病人，在发生诊断变更或死亡时，必须再次填报传染病报告卡，标识“订正报告”。患者姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必填项，原则上要求填写居民身份证号。如无法获取也可填写护照、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡，无法获取的原因可在备注中说明；暂无身份证号的婴儿、残障患者填写监护人的有效证件号；劳教、羁押或服刑人员可填写该患者所在场所的编号，备注中填写说明。性 另IJ:在相应的性别前打J。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，请注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校或托幼机构）：填写患者的工作单位。民工、教师、医务人员、工人、干部职员必须填写发病时所在的工作单位名称，学生、幼托儿童填写所在学校（托幼机构）名称及班级。联系电话：填写患者的联系方式。14岁及以下的患儿家长联系电话为必填项。病例属于：在相应的类别前打J。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。人群分类：在相应的职业名前打J。病例分类：在相应的类别前打J。需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎。非法定报告传染病按照当地相关要求填报。“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”“生殖道沙眼衣原彳^感染”的病例分类只能为“确诊病例”和“病原携带者”“手口足病”、“其它感染性腹泻”的病例分类只有“临床诊断病例”和“确诊病例”乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。符合HIV抗体确认试验、替代策略阳性或核酸检测阳性判断标准上报的HIV感染者或艾滋病病人应填报“确诊病例”。发病日期：填写病人本次就诊开始出现症状的日期，不明确时填本次就诊时间；病原携带者填写初次检出日期或就诊日期；HIV感染者填写首次发现抗体阳性的初筛检测/核酸检测阳性日期；艾滋病病人填写本次就诊日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；HIV感染者或艾滋病病人填写接到确认（替代策略、核酸）检测阳性报告单的日期。死亡日期：填报因患该种传染病死亡的时间，因意外或非传染病死亡时，不需填报。艾滋病病人和HIV感染者死亡，不论是否因艾滋病死亡，均须及时进行死亡报告。疾病名称：在作出诊断的病名前打J。病人同时患两种及以上的传染病应分别报卡。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。订正病名：