狂犬病暴露预防处置工作规范(整理)

由狂犬病毒(rabiesvirus)引起，以中枢神经系统损伤为主的急性传染病。临床特征：恐水怕风、咽肌痉挛、恐惧不安、进行性瘫痪。此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后病死率100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病概述本文档共56页；当前第1页；编辑于星期二\17点19分病原学RabiesVirus外形似弹状，衣壳为螺旋对称，有包膜核心为ssRNA本文档共56页；当前第2页；编辑于星期二\17点19分抵抗力：能被紫外线、碘酒、季胺类化合物、50-70%酒精、加热100oC二分钟灭活。耐低温，-70oC或冻干后4oC可保存多年。病原学本文档共56页；当前第3页；编辑于星期二\17点19分1.传染源：

主要是病犬,其次是猫、牛、猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。本文档共56页；当前第4页；编辑于星期二\17点19分2.传播途径：

咬伤传播主要途径接触传播带病毒唾液污染各种伤口呼吸道传播本文档共56页；当前第5页；编辑于星期二\17点19分发病过程分三期：组织内增殖期侵入中枢神经期向各器官扩散期发病机理与病理解剖本文档共56页；当前第6页；编辑于星期二\17点19分2023/6/277狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散本文档共56页；当前第7页；编辑于星期二\17点19分2023/6/278狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关潜伏期长短不一，多见于一个多月，有的长达几十年的。

本文档共56页；当前第8页；编辑于星期二\17点19分临床分型狂燥型分为前驱期、兴奋期、麻痹期三期。为典型狂犬病麻痹型脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病本文档共56页；当前第9页；编辑于星期二\17点19分典型的临床表现：分3期

1前驱期

2兴奋期

3麻痹期本期持续2-4天。表现为

1）类似感冒样症状及恐惧不安，烦躁，失眠。

2）患者可有愈合的伤口及其神经支配区有异样感。本文档共56页；当前第10页；编辑于星期二\17点19分典型的临床表现：分3期

1前驱期

2兴奋期

3麻痹期持续1-3天。表现为

1）高度兴奋，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风。

其中恐水为本病的特征表现

2）交感神经亢进的表现如流延、大汗等。

3）多清楚神志，可有精神症状如幻觉等。本文档共56页；当前第11页；编辑于星期二\17点19分典型的临床表现：分3期

1前驱期：

2兴奋期

3麻痹期相当短暂，持续6－8个h。

1）肌肉停止痉挛

2）由安静进入昏迷

3）因呼吸循环衰竭而死亡病程一般不超过6天本文档共56页；当前第12页；编辑于星期二\17点19分麻痹型（不典型狂犬病）脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现本文档共56页；当前第13页；编辑于星期二\17点19分实验室检查

1.血常规：白细胞升高，以中性粒细胞为主占80%本文档共56页；当前第14页；编辑于星期二\17点19分2.血清学捡查：捡查抗狂犬病毒中和抗体。

1）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。

2）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈4倍样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值本文档共56页；当前第15页；编辑于星期二\17点19分鉴别诊断破伤风外伤史,无恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反张。病毒性脑炎早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脊髓灰质炎脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变,以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。疫苗脑炎接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。癔病本文档共56页；当前第16页；编辑于星期二\17点19分09版主要内容简介狂犬病暴露定义和分级狂犬病初次暴露后处置狂犬病再次暴露后处置狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后处置机构和人员规定本文档共56页；当前第17页；编辑于星期二\17点19分第一条：狂犬病暴露定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。

本文档共56页；当前第18页；编辑于星期二\17点19分第二条：狂犬病暴露分级按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：－I级：接触或喂养动物；完好的皮肤被舔。简单说：有接触未受伤Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤、擦伤。简单说：受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级。不能够肯定时算II级。本文档共56页；当前第19页；编辑于星期二\17点19分第二条：狂犬病暴露分级Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；破损皮肤被舔；开放性伤口、粘膜被污染。

简单说：有出血的损伤或者粘膜接触本文档共56页；当前第20页；编辑于星期二\17点19分第三条：知情同意狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。本文档共56页；当前第21页；编辑于星期二\17点19分第四~六条：狂犬病初次暴露后处置I级暴露者无需进行处置

Ⅱ级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗

确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置Ⅲ级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗

本文档共56页；当前第22页；编辑于星期二\17点19分第七条：狂犬病初次暴露后处置首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。（就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理）--伤口处理:伤口处理具有极大意义，规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量。无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字。本文档共56页；当前第23页；编辑于星期二\17点19分第七条：狂犬病初次暴露后处置

--彻底冲洗20%的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟（发白或挤压不出血），然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。--消毒处理

用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口（狂犬病病毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭。）本文档共56页；当前第24页；编辑于星期二\17点19分第八条：狂犬病初次暴露后处置关于缝合伤口情况允许，应尽量避免缝合；确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。本文档共56页；当前第25页；编辑于星期二\17点19分第九条：狂犬病初次暴露后处置特殊部位的伤口处理：面部；口腔；外生殖器或肛门部粘膜：冲洗时应方向向外。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。本文档共56页；当前第26页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2727本文档共56页；当前第27页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2728特殊部位伤口处理注意事项——头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血本文档共56页；当前第28页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2729特殊部位伤口处理注意事项——面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合本文档共56页；当前第29页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2730特殊部位伤口处理注意事项——颈部要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经本文档共56页；当前第30页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2731特殊部位伤口处理注意事项——四肢相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管本文档共56页；当前第31页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2732特殊部位伤口处理注意事项——肩背部肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制——防止气胸本文档共56页；当前第32页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2733特殊部位伤口处理注意事项——眼内伤口

不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用本文档共56页；当前第33页；编辑于星期二\17点19分2023/6/2734特殊部位伤口处理注意事项

——口腔、外生殖器粘膜处理大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂本文档共56页；当前第34页；编辑于星期二\17点19分第十条：狂犬病初次暴露后处置首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。本文档共56页；当前第35页；编辑于星期二\17点19分“2-1-1法”。接种新型人用狂犬疫苗的具体程序为：一般咬伤者于当天在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂）。第7天、21天时再各注射一剂。专家介绍，与传统五针法相比，“2-1-1法”方案早期产生抗体更快，滴度更高，具有同样良好的免疫原性和安全性，可以减少患者就诊次数（由5次减为3次）。本文档共56页；当前第36页；编辑于星期二\17点19分第十一条：狂犬病初次暴露后处置正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。本文档共56页；当前第37页；编辑于星期二\17点19分第十二条：狂犬病初次暴露后处置接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。本文档共56页；当前第38页；编辑于星期二\17点19分第十三条：狂犬病初次暴露后处置应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。本文档共56页；当前第39页；编辑于星期二\17点19分第十四条狂犬病初次暴露后处置暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症少数人轻微反应，一般无需特殊处理极个别人反应较重，及时就诊严重不良反应，更换另一种疫苗继续原有程序。本文档共56页；当前第40页；编辑于星期二\17点19分第十五条狂犬病初次暴露后处置冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用本文档共56页；当前第41页；编辑于星期二\17点19分第十六~十七条狂犬病初次暴露后处置被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重；抗狂犬病血清按40IU/公斤体重按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉(同侧背部，大腿外侧）本文档共56页；当前第42页；编辑于星期二\17点19分第十八~二十条狂犬病初次暴露后处置被动免疫制剂注射接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验本文档共56页；当前第43页；编辑于星期二\17点19分第二十一条再次暴露后处置伤口处理任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理疫苗接种在免疫接种过程中再次暴露者，继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。本文档共56页；当前第44页；编辑于星期二\17点19分第二十二条狂犬病疫苗免疫效果评价使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行评价；如需评价抗体水平，应采取中和抗体试验进行检测。本文档共56页；当前第45页；编辑于星期二\17点19分第二十三条狂犬病疫苗不良反应处理参照《预防接种工作规范》（卫疾控发〔2005〕373号）进行本文档共56页；当前第46页；编辑于星期二\17点19分第24~25条特殊人群狂犬病免疫策略

狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫。高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次本文档共56页；当前第47页；编辑于星期二\17点19分第26条特殊人群狂犬病免疫策略妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序

本文档共56页；当前第48页；编辑于星期二\17点19分第27~29条狂犬病暴露后处置机构和人员规定县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。对狂犬病暴露预防处置门诊的要求具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品建立健全相应的管理制度（冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等）。对狂犬病暴露预防处置医生的要求须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。本文档共56页；当前第49页；编辑于星期二\17点19分狂犬病暴露处置门诊设置要求按照就近、及时、高效的原则1.每个县（市、区）在县城（市、区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置门诊。

2.每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露处置门诊。根据实际情况，也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病暴露处置门诊。

本文档共56页；当前第50页；编辑于星期二\17点19分狂犬病暴露处置门诊基本条件1.符合预防接种门诊基本要求。2.具备狂犬病暴露后伤口处理能力。

3.能够提供被动免疫制剂等药品。

4.能够24小时为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务。

5.具备过敏反应的应急处理能力。

本文档共56页；当前第51页；编辑于星期二\17点19分狂犬病暴露处置门诊执业人员要求1.狂犬病预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。

2.狂犬病暴露处置门诊伤口处置工作人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露处置技术培训考核，持证上岗。

本文档共56页；当前第52页；编辑于星期二\17点19分狂犬病暴露处置门诊管理制度卫生宣传制度：暴露处置门诊内应张贴有关狂犬病防治知识的宣传图画。还应张贴或悬挂工作人员职责、工作制度，狂犬病免疫接种程序等。

登记报告制度：建立预防接种卡和登记簿，做好门诊登记狂犬病暴露人群门诊登记.do