第二节泌尿系统损伤病人的护理

掌握：泌尿系统损伤病人的护理评估和护理措施熟悉：泌尿系统损伤病人的护理诊断及合作性问题了解：泌尿系统损伤病人的概述和护理评价学习目标本文档共37页；当前第1页；编辑于星期三\12点8分本文档共37页；当前第2页；编辑于星期三\12点8分

概述

解剖概要泌尿系统:起自肾小管，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道均为管道，也是尿液排出的经路。本文档共37页；当前第3页；编辑于星期三\12点8分

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最为多见，肾和膀胱损伤次之，输尿管损伤较少见。概述本文档共37页；当前第4页；编辑于星期三\12点8分病因病理（一）肾损伤开放性损伤，可因弹片、刀刃等锐器所致；闭合性损伤，可因直接暴力如撞击、跌倒、挤压、肋骨骨折等引起，也可因间接暴力1．肾损伤根据肾损伤的程度不同，可分为以下4种类型。（1）肾挫伤肾包膜及肾盂粘膜均完整，血尿较轻，常表现为镜下血尿。（2）肾部分裂伤（3）肾全层裂伤明显的肉眼血尿（4）肾蒂损伤影响肾动脉供血本文档共37页；当前第5页；编辑于星期三\12点8分肾损伤示意图本文档共37页；当前第6页；编辑于星期三\12点8分（二）膀胱损伤主要发生在膀胱充盈状态下受到外力撞击所致，极少数由医源性因素引起。根据膀胱损伤的程度不同，可分为以下2种类型:（1）膀胱挫伤：仅伤及膀胱粘膜或肌层，局部出血或形成血肿，可出现血尿。（2）膀胱破裂：根据腹膜是否破裂又可分为3种亚型：①腹膜内型→腹膜炎；②腹膜外型→盆腔感染；③混合性膀胱破裂（腹膜内型和腹膜外型）。本文档共37页；当前第7页；编辑于星期三\12点8分膀胱损伤示意图膀胱腹膜内破裂腹膜内破裂尿渗入腹腔本文档共37页；当前第8页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤

尿道损伤多发生于男性。男性尿道以男生殖膈为界，分为前、后两段，前尿道段包括球部和阴茎部，后尿道部包括前列腺部和膜部。开放性损伤常因弹片、锐器所致，闭合性损伤常因外来暴力所引起。前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。本文档共37页；当前第9页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤

根据尿道损伤的程度可分为：①尿道挫伤；②尿道裂伤：即尿道部分断裂；③尿道完全断裂：即尿道完全离断，断端退缩、分离。尿道裂伤或断裂后，尿液及血液流至尿道周围，形成尿外渗。本文档共37页；当前第10页；编辑于星期三\12点8分尿道损伤示意图

尿道球部损伤，尿液及血液流到会阴、阴囊、阴茎和下腹壁等部位，使该处肿胀和瘀血。本文档共37页；当前第11页；编辑于星期三\12点8分

尿道膜部损伤，尿液及血液流到耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺可向后上方漂浮移动。

尿道损伤示意图本文档共37页；当前第12页；编辑于星期三\12点8分护理评估（一）肾损伤1.健康史详细了解受伤的原因、时间、部位、姿势、受伤经过、致伤物的性质；就诊前采取的急救措施，效果如何；以往健康状况等。2.身体状况（1）血尿是肾损伤的主要症状（2）疼痛肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤可引起患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液深入腹腔或伴有腹部器官损伤时可出现全腹痛和腹膜刺激征；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。（3）腰腹部包块血液尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀形成包块，可有触痛。（4）休克严重的肾损伤，尤其是合并其他器官损伤时，易引起休克。（5）发热本文档共37页；当前第13页；编辑于星期三\12点8分3.心理－社会状况由于突发的暴力致伤，或因损伤出现大量肉眼血尿、疼痛、腰腹部包块等表现时，病人常有恐惧、焦虑等心理状态的改变；还应了解病人亲属的心理状况，对病人伤情的认知程度，对治疗及护理的配合程度。4.辅助检查（1）尿常规检查：可见大量红细胞。（2）导尿试验：见尿道损伤。（3）影像学检查（一）肾损伤本文档共37页；当前第14页；编辑于星期三\12点8分5.治疗要点及反应轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息2～4周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。本文档共37页；当前第15页；编辑于星期三\12点8分（二）膀胱损伤1.健康史主要是了解受伤的原因、部位、经过，致伤性物质，受伤时膀胱是否充盈，过去有无膀胱疾病或手术史。2.身体状况（1）血尿和排尿困难：轻度挫伤时病人仅有少量血尿，短期内可自行消失；损伤严重时可有大量血尿，并可伴有血块；当有血块堵塞尿道时则可出现排尿困难或仅流出少量血尿。（2）腹部疼痛：腹膜外型膀胱破裂时，下腹部疼痛，耻骨上有压痛和肌紧张，腹膜内型膀胱破裂时，疼痛由下腹部扩展至全腹部，可出现急性腹膜炎表现。（3）休克：骨盆骨折后伴有剧烈疼痛、大出血者可发生创伤性休克；膀胱破裂后尿外渗感染和急性腹膜炎，可导致脓毒症，甚至感染性休克。本文档共37页；当前第16页；编辑于星期三\12点8分（4）尿瘘：膀胱破裂与体表伤口相通史，可引起伤口漏尿；与直肠、阴道相通时，则可分别引起膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。（5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。本文档共37页；当前第17页；编辑于星期三\12点8分5.治疗要点及反应膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。本文档共37页；当前第18页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤1.健康史：主要是了解受伤的原因、受伤时的姿势，是否有骑跨伤、骨盆骨折或经尿道器械检查治疗史等。2.身体状况（1）尿道出血：前尿道损伤→尿道外口滴血或流血；后尿道损伤→尿道外口不流血或仅流出少量血液；排尿时可出现血尿。（2）疼痛：前尿道损伤时，受伤部疼痛，有时可放射到尿道外口，排尿时疼痛加重；后尿道损伤时，疼痛位于下腹部，病人在行走时出现或加重。（3）排尿困难与尿潴留：括约肌痉挛→排尿困难；尿道断裂→尿潴留。本文档共37页；当前第19页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤3.心理－社会状况病人常因尿道出血、排尿困难或尿潴留而焦虑，若担忧性功能及其它预后，焦虑更明显，有的忧心忡忡出现恐惧感；后期尿道狭窄的病人，需要反复施行尿道扩张术往往有悲观情绪。本文档共37页；当前第20页；编辑于星期三\12点8分（4）局部血肿和瘀斑：骑跨伤或骨盆骨折→会阴阴囊部肿胀、瘀斑、血肿。（5）尿外渗：前尿道外渗至会阴、阴囊、阴茎部；后尿道外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。（6）直肠指检（7）休克：骨盆骨折合并后尿道损伤。（三）尿道损伤本文档共37页；当前第21页；编辑于星期三\12点8分4.辅助检查（1）实验室检查①尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。②血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。（2）影像学检查①

B超：能了解后尿道有无破裂及破裂的部位和程度。②X线平片检查：了解有无骨盆或其他部位的骨折。③尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。（三）尿道损伤本文档共37页；当前第22页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤（3）试插导尿管及导尿试验严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染。导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。本文档共37页；当前第23页；编辑于星期三\12点8分（三）尿道损伤5.治疗要点与反应全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。本文档共37页；当前第24页；编辑于星期三\12点8分护理诊断及合作性问题1.急性疼痛与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。2.排尿障碍与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。3.焦虑与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。4.潜在并发症休克、感染、尿道狭窄。本文档共37页；当前第25页；编辑于星期三\12点8分护理目标病人疼痛不适感减轻或消失；排尿恢复正常；焦虑减轻，情绪稳定,能安静休息。本文档共37页；当前第26页；编辑于星期三\12点8分护理措施

（一）非手术治疗及手术前病人的护理1.一般护理能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床2～4周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。本文档共37页；当前第27页；编辑于星期三\12点8分2.病情观察密切观察病人的生命体征，每隔1～2小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反应并做好术前准备：①生命体征仍未好转；②血尿加重；③腰、腹部包块逐渐增大。本文档共37页；当前第28页；编辑于星期三\12点8分

3.治疗配合（1）肾损伤：除嘱病人绝对卧床休息外，应建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。本文档共37页；当前第29页；编辑于星期三\12点8分

（2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。（3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。本文档共37页；当前第30页；编辑于星期三\12点8分4.心理护理主动关心和帮助病人了解伤情，解释目前治疗方法的可行性，解除其思想顾虑。对焦虑不安的病人，进行正确引导，以和蔼可亲的态度，安慰和关心病人，使病人解除焦虑、恐惧不安等心理障碍，能安静休息，主动配合治疗和护理。本文档共37页；当前第31页；编辑于星期三\12点8分（二）手术后病人的护理1.一般护理（1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息2～3日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息2～4周。（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。

本文档共37页；当前第32页；编辑于星期三\12点8分2．病情观察注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。本文档共37页；当前第33页；编辑于星期三\12点8分3．治疗配合（1）做好各引流管的护理：要妥善固定；保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落；每