心外科常见疾病诊疗常规

常见疾病诊疗常规(心脏外科)【室间隔缺损诊疗常规】入院评估病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项：首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗，是否并发过心衰；平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；心界的大小；有无胸廓畸形；口唇及甲床的颜色；肝脏是否增大；四肢血压情况；双肺是否存在啰音；能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。诊断与鉴别诊断要点先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可以是最终诊断依据。房间隔缺损心内膜垫缺损动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损轻度肺动脉瓣狭窄对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确室间隔缺损的部位、大小3、室间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否存在以及程度术前准备目的控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。手术治疗室间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病室间隔缺损的手术方法。术后处理常规特护监测必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物强心、利尿治疗预防性应用抗生素术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情况，必要时再次手术修复【房间隔缺损诊疗常规】入院评估病史采集要点同室间隔缺损体格检查要点同室间隔缺损诊断与鉴别诊断要点超声心动图检查通常作为最终诊断依据，特殊怀疑合并其他畸形或为明确肺动脉高压及肺血管阻力的病例需要进行心导管或心血管造影检查。鉴别诊断中主要是与部分型心内膜垫缺损和肺静脉畸形引流鉴别。对于房间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确房间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确房间隔缺损的部位、大小3、房间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否存在以及程度术前准备目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。手术治疗房间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病房间隔缺损的手术方法。术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素【动脉导管未闭的诊疗常规】入院评估病史采集要点同室间隔缺损体格检查要点基本同室间隔缺损，另外还要在体格检查中注意水冲脉和股动脉枪击音的体征。应注意，在动脉导管未闭的患者中紫绀很可能是差异性紫绀。诊断与鉴别诊断要点诊断方法和原则与室间隔缺损相同。鉴别诊断需注意两个方面的问题：1、动脉导管是否为单一畸形；2、需要和动脉导管未闭进行鉴别的疾病主要有：主—肺动脉间隔缺损、室间隔缺损和并主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂。术前准备同室间隔缺损手术治疗手术方法包括：动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、体外循环下动脉导管结扎或缝合或补片修补术。术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素5、注意术后高血压的处理术后注意动脉导管残余分流的可能，必要时再次手术修补术后注意有无喉返神经的损伤问题【法鲁氏四联症】入院评估病史采集要点：法鲁氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，以出生后紫绀为主要临床表现，病史采集中注意以下问题：1、紫绀出现的时间；2、患儿是否喜蹲踞；3、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；4、是否出现阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐5、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；6、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。诊断和鉴别诊断该病的解剖诊断可以单纯依靠超声心动图检查，在患者病情复杂、超声心动图检查诊断不确切的情况下可以进行心导管和心血管造影检查。临床上主要应和艾森曼格综合征、共同动脉干、右心室双出口，单心室等进行鉴别诊断。术前准备除了仔细明确诊断以外，在新生儿可以应用前列腺素E1尽量延迟动脉导管的闭合时间。口服心得安，防止反复缺氧发作。术前强心、利尿，吸氧治疗。（二）外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。手术治疗鉴于目前手术、麻醉及体外循环技术的提高，绝大多数患儿可以行根治手术，只有在新生儿、肺动脉发育极差或全身情况差，不适于行根治手术的情况下才考虑姑息性手术。姑息性手术：Blalock-Taussig、中心分流术术后处理常规特护监测强心、利尿治疗积极纠正严重心律失常预防性应用抗生素术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情况，必要时再次手术修复早期发现和积极处理慢性右心功能不全【完全型心内膜垫缺损】病史采集要点1、紫绀出现的时间；2、患儿是否喜蹲踞；3、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；4、是否出现阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐5、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；6、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料体格检查要点1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况以及是否合并21－三体综合征的表现等。诊断与鉴别诊断要点该病的诊断主要依靠超声心动图，心导管和心血管造影不是常规检查。临床上主要是和部分型心内膜垫缺损进行鉴别术前准备（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；（二）外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。手术治疗原则上主张一期矫治术，对于新生儿合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸机全身状况差的患儿，或合并座新发育不全的患儿，临床估计难以耐受体外循环和心脏阻断，可先行肺动脉环缩术，以控制新内分流和肺动脉高压，待心脏和全身情况改善后，再行二期根治手术。术后处理常规1、特护监测2、强心、利尿治疗3、预防性应用抗生素4、必要时残余畸形的矫正【Ebstein畸形】入院评估病史采集要点：该病无特殊临床症状，病史采集中需要注意以下情况：1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；2、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；3、平时有无突发的心悸4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料体格检查要点1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。诊断与鉴别诊断该病的诊断可以依据超声心动度作为最终诊断依据，少数情况可以依靠右心导管或心血管造影进行证实，但一般不需要。在诊断过程中，心电图可以发现合并的心律失常。术前准备目的：1、强心、利尿等治疗改善心脏功能2、可以在术前对合并的预激综合征进行射频消融治疗（二）外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。手术治疗1、轻症者，无合并畸形，无或轻度三尖瓣返流，可以随诊观察；2、手术方式：包括三尖瓣成形术、解剖矫正术以及三尖瓣置换术。术后处理常规1、特护监测2、强心、利尿治疗3、预防性应用抗生素4、必要时残余畸形的矫正瓣膜疾病二尖瓣狭窄一入院评估（一）病史采集要点1有无风湿热病史2症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）3治疗情况4出现房颤的时间，有无栓塞病史5其它（二）体格检查要点1一般检查二尖瓣面容颈静脉怒张肝大腹水下肢水肿等房颤时有脉短绌2心脏听诊二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音肺动脉高压时，P2亢进（三）诊断与鉴别诊断要点在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别1先天性二尖瓣狭窄2左房粘液瘤3“功能性”二尖瓣狭窄4老年退行性心脏瓣膜病5风湿性心脏炎波及二尖瓣6其他二术前准备（一）目的评价患者全身状况明确瓣膜病变情况调整患者心脏功能制定手术治疗方案（二）外科手术相关检查1血尿便常规2血型3生化检查4电解质检查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反应9ASO及CRP10血沉11凝血酶原时间及活动度12心脏三位像13心电图14超声心动图（三）特殊检查1心导管检查2冠状动脉造影检查3其他（四）术前宣教了解疾病知识明确治疗目的保持平静心情配合手术治疗（五）术前准备强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能肺动脉高压者，吸氧及降压治疗呼吸道的准备三手术治疗根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法1二尖瓣球囊扩张2二尖瓣闭式扩张3二尖瓣直视成形4二尖瓣置换四术后处理（一）病情观察1生命体征观察2心脏功能状况3水，电解质及酸硷平衡4肝肾功能5其他（二）常规治疗1循环系统支持2呼吸系统支持3防治心律失常4维持水，电解质及酸硷平衡5预防感染6换瓣病人的抗凝治疗7其他（三）并发症预防与治疗1低心排综合征2左心室破裂3栓塞（血栓，气栓等）4出血5心内膜炎6抗凝并发症7其他五术后随访终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗二尖瓣返流一入院评估（一）病史采集要点1有无风湿热病史2症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）3治疗情况4出现房颤的时间，有无栓塞病史5有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史6其它（二）体格检查要点1一般检查颈静脉怒张肝大腹水下肢水肿等房颤时有脉短绌2心脏听诊心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检所见肺动脉高压时，P2亢进（三）诊断与鉴别诊断要点某些情况下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别1室间隔缺损2三尖瓣返流3主动脉瓣狭窄4其他二术前准备（一）目的评价患者全身状况明确瓣膜病变情况调整患者心脏功能制定手术治疗方案（二）外科手术相关检查1血尿便常规2血型3生化检查4电解质检查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反应9ASO及CRP10血沉11凝血酶原时间及活动度12心脏三位像13心电图14超声心动图（三）特殊检查1心导管检查2冠状动脉造影检查3其他（四）术前宣教了解疾病知识明确治疗目的保持平静心情配合手术治疗（五）术前准备强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能肺动脉高压者，吸氧及降压治疗呼吸道的准备三手术治疗根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法1二尖瓣成形2二尖瓣置换四术后处理（一）病情观察1生命体征观察2心脏功能状况3水，电解质及酸硷平衡4肝肾功能5其他（二）常规治疗1循环系统支持2呼吸系统支持3防治心律失常4维持水，电解质及酸硷平衡5预防感染6换瓣病人的抗凝治疗7其他（三）并发症预防与治疗1低心排综合征2左心室破裂3栓塞（血栓，气栓等）4出血5心内膜炎6抗凝并发症7其他五术后随访终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗二尖瓣脱垂一入院评估（一）病史采集要点1有无风湿热病史2症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）3治疗情况4有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史5其它（二）体格检查要点1一般检查常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位低血压直背综合征驼背及鸡胸稍多2心脏听诊心尖部收缩中期喀喇音合并二尖瓣返流时，喀喇音后有收缩期晚期杂音一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻（三）诊断与鉴别诊断要点与二尖瓣返流基本相同二术前准备（一）目的评价患者全身状况明确瓣膜病变情况调整患者心脏功能制定手术治疗方案（二）外科手术相关检查1血尿便常规2血型3生化检查4电解质检查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反应9ASO及CRP10血沉11凝血酶原时间及活动度12心脏三位像13心电图14超声心动图（三）特殊检查1心导管检查2冠状动脉造影检查3其他（四）术前宣教了解疾病知识明确治疗目的保持平静心情配合手术治疗（五）术前准备强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能肺动脉高压者，吸氧及降压治疗呼吸道的准备三手术治疗多数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法四术后处理（一）病情观察1生命体征观察2心脏功能状况3水，电解质及酸硷平衡4肝肾功能5其他（二）常规治疗1循环系统支持2呼吸系统支持3防治心律失常4维持水，电解质及酸硷平衡5预防感染6换瓣病人的抗凝治疗7其他（三）并发症预防与治疗1低心排综合征2左心室破裂3栓塞（血栓，气栓等）4出血5心内膜炎6其他五术后随访终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗主动脉瓣关闭不全入院评估病史采集要点：在相当长的一个时期几乎没有任何症状。当心脏明显扩大和心脏功能紊乱后出现下列症状：活动后气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶尔可发生晕厥，也可出现心绞痛伴大汗。体格检查要点：主动脉瓣区舒张期杂音，病人采取坐位或前倾位和呼气末时更为明显。当严重主动脉关闭不全左室功能紊乱时，主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减弱或消失。严重主动脉瓣关闭不全，在心尖部可听到中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）主动脉瓣第二心音减弱或消失。心尖搏动弥散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窝和颈动脉处可触及收缩期震颤。脉压增宽，水冲脉，枪击音，毛细血管搏动征。诊断与鉴别诊断要点：诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣第一听诊区可以听到一个高调舒张期吹风样杂音。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜关闭不全的程度、瓣口面积和瓣环的大小。术前准备目的：外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。术前宣教：适当休息，勿过多活动。术前准备：急性严重主动脉瓣关闭不全的病人在准备外科治疗的同时，给予正性肌力药和（或）血管扩张剂，根据血压来选择和调节。备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。手术治疗全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。术后处理病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~2.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并发症的预防与治疗：急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、血管扩张剂，必要时行IABP辅助。心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。术后随访观察症状、体征。定期超声心动图检查。监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。主动脉狭窄入院评估病史采集要点：在相当长的一个时期可以没有症状。随着病情的发展，可以出现下列症状。心绞痛，可被运动实验诱发。晕厥心力衰竭体格检查要点：心底部收缩期杂音，向颈动脉方向传导。当左心衰竭时，心排血量下降，杂音可以减弱或消失。由于心房收缩力量大和二尖瓣收缩前期的关闭，可以听到第四心音。因为主动脉瓣的钙化和活动度差，造成主动脉瓣第二心音减弱。左心衰竭和肺循环高压出现后，可听到肺动脉第二心音亢进。能听到主动脉喷射音，表示瓣叶活动尚好，当严重钙化而不能活动时，此音即消失。诊断与鉴别诊断要点：诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣听诊区可以听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口大小。术前准备目的：外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。术前宣教：适当休息，勿过多活动。术前准备：备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。手术治疗全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。术后处理病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~2.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并发症的预防与治疗：急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、血管扩张剂，必要时行IABP辅助。心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。术后随访观察症状、体征。定期超声心动图检查。监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。化脓性心包炎诊疗常规急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。由于抗菌素的广泛应用．这种病目前已很少见。入院评估病史采集要点病史采集时应注意患者年龄，最近有无有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染性症状，有无不同程度的气短、咳嗽、心率快、不能平卧等心脏压迫表现及胸骨后或心前区疼痛，疼痛有无向肩、背及剑突方向放射，是否可因体位改变、咳嗽、深呼吸而使疼痛加剧。体格检查要点体格俭查时需注意患者胸骨左缘及剑突处有无心包摩擦音，与呼吸有无关系。有无心界扩大，有无心尖搏动消失，心音情况，注意患者脉压有无缩小．心率是否加快，有无血压降低，静脉压上升，颈静脉怒张，肝脏淤血，肝大等征象。诊断与鉴别诊断要点有急性化脓性心包炎的诱因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外伤所致。或或行心包、食道、肺手术等。出现心包炎有心包积液和症状体征，早期X线片表现为心包积液，超声心动图可见到心包积液，心包腔穿刺抽出脓性液体即可确诊。将液体涂片检查可发现脓细胞，细菌培养可发现致病菌。术前准备目的控制感染，加强全身营养状况及维护患者良好的心功能状态。外科手术相关检查常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。术前行胸片检查以了解积液情况术前行超声心动检查以了解心包积液的量，分布情况，心包积液纤维间隔情况，同时可了解有无以内畸形。肿瘤相关检查心包穿刺液行细菌学培养及细胞学检查，以明确感染菌并指导选择合适的抗菌素，切除的心包组织应行病理学检查以明确诊断，排除其它疾病。术前宣教术前热情地与病人谈心．解除解人的思想顾虑，交待病情，讲明手术的必要性．多从积极方面讲手术成功的各种有利条件．教会病人咳嗽、排痰等配合动作．医护人员的工作作风和热情和蔼的态度．可以增强病人的信心和安全感。对病人的亲属，既讲清手术的必要性和有利条件．也要讲明潜在的危险和可能出现的意外．争取家属的理解．万一不顺利时家属思想有所准备．术前准备心包穿刺术前无需特殊准备，心包切开引流术和心包部分切除术术前应行局部皮肤准备，术前晚灌肠，及术前麻醉用药。手术治疗（一）、心包穿刺术（二）、心包切开引流术（三）、心包部分切除术术后处理病情观察常规治疗继续支持治疗，改善全身情况。选用有效广谱抗菌素。行心包切开引流木后病人应取半坐位、以利引流脓液。定期冲洗脓腔，必要时在严格无菌条件下手指伸入心包腔分离粘连，以免脓性渗出物沉积，导致引流不畅或形成心包缩窄。心包部分切除术术后胸腔引流管放置时间宜稍长，待肺复张．胸腔无积液或感染征象时再拔管。并发症预防与治疗术后随访心包积液入院评估病史采集要点病史询问时应注意患者有无结核病史，是否有发热等感染表现，有无心脏介入或外伤史，是否为尿毒症患者，现病史采集上基本同化脓性心包炎。体格检查要点同化脓性心包炎诊断与鉴别诊断要点诊量在有可能并发心包炎的病程内，必须时时警惕它的发生，及时检查，才可避兔漏诊。如所得心包摩擦音，则可以肯定诊断。凡病人有呼吸困难、心动过速．心脏增大和体循环静脉郁血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时，应想到心包积液的可能。原因不明的、显著的普遍性心脏增大，如原发性心肌病，与积聚缓慢、心脏压塞不明显的心包积液的鉴别极为困难。如发现件有吸气时颈静脉扩张的明显奇脉，心尖搏动远在心浊音友界之内，心电团中有明显低电压及T放改变、电交替则有利于心包渗液的诊断。进一步做超声心动图、同位紊扫描等检查。如备种检查皆趋向于渗浓的可能，可以进行心包穿刺本以求确诊，同时亦可作为治疗之用。另外在鉴别上应尽量做到病因诊断，以求病因治疗。术前准备（参见化脓性心包炎一节）目的外科手术相关检查肿瘤相关检查必备项目选择项目术前宣教术前准备手术治疗心包穿刺术心包引流术心包部分切除术术后处理病情观察心包穿刺术后应严密观察患者的循环情况，短期内有无心包积液增多的征象，复查心电图，及早发现有无心脏损伤和冠脉的损伤。常规治疗1、继续治疗原发疾病，结核性者继续抗痨治疗，化脓性者继续应用抗菌素，如系心包损伤综合征者可应用消炎痛等非甾类抗炎药，必要时可应用皮质类固醇治疗。并发症预防与治疗操作过程中如发生休克和心跳骤停，应迅即行心肺复苏，如术后出现心包压塞表现，可行心包引流术。术后随访缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变导致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，引起全身血液循环障碍的疾病。评估病史采集要点病史采集上应注意患者有无结核病史，及午后低热，潮热盗汗等结核中毒症状，既往有无急性心包炎或心包积液病史，是否以前曾行心脏直视手术，以及有无纵隔放疗，类风湿或心包外伤病史。患者最终表现为疲劳和气短，颈静脉充盈或怒张，逐渐产生肝大、腹水以致全身水肿，呼吸困难。尤以活动后症状加剧，甚至发生晕厥和端坐呼吸。常伴有心悸．疲乏无力、食欲不振和心前区不适等。体格检查要点体格检查时就注意患者的全身状况，是否有浅静脉充盈，有无颈静脉怒张，有无胸腹水及下肢水肿表现，应注意检查血压、脉压及静脉压，是否有奇脉。心脏局部检查应注意患者的心尖搏动情况，心界变化，心音的强弱，有无第三心音及心率的变化等。另外腹部查体时注意有无肝脾大，及肝颈回流征。诊断与鉴别诊断要点诊断：根据病史、静脉压升高、奇脉、心音遥远、肝大腹水，胸片示心包钙化或超声心动图示心包增厚或钙化，诊断较易确立，鉴别上可与心肌病、肝硬化及瓣膜病所致心衰相鉴别。术前准备目的控制炎症，改善全身状况，维持患者心功能。外科手术相关检查常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。术前行胸片检查以了解心影大小，有无心包钙化。术前行超声心动检查以了解心包厚度及粘连情况，同时可了解有无以内畸形。（三）肿瘤相关检查必备项目手术切除心包组织应送病理检查，以明确诊断及排除心包肿瘤（2）选择项目（四）术前宣教术前热情地与病人谈心．解除解人的思想顾虑，交待病情，讲明手术的必要性．多从积极方面讲手术成功的各种有利条件．教会病人咳嗽、排痰等配合动作．医护人员的工作作风和热情和蔼的态度．可以增强病人的信心和安全感。对病人的亲属，既讲清手术的必要性和有利条件．也要讲明潜在的危险和可能出现的意外．争取家属的理解．万一不顺利时家属思想有所准备．术前（五）术前准备(1结核或化脓性感染引起者，术前应予抗结核和(或)抗生素治疗：(2)积极的支持疗法，给予高蛋白低盐饮食。酌情输血或血浆，纠正贫血或低蛋白血症．改善全身情况。(3)控制高血容量，积极利尿以减轻水肿及减少胸腹水，必要时可反复行胸、腹腔穿刺，排出积液。（4）术前备皮，配血，及麻醉用药等常规处理。手术治疗心包剥脱术术后处理（一）病情观察术后监测患者心肺功能情况，注意保持电解质平衡。患者清醒、血流动力学稳定可脱呼吸机，监测患者中心静脉压及动脉压变化情况，有条件可监测患者心排情况，防止术后低心排的发生。常规治疗术后适量地补充血容量，静脉输入新鲜血或血使左房压维持在15mmHg左右。要注意水及电解质的平衡，及时有效地补充血K＋、Na＋、注意保持呼吸道的通畅．必要时可行辅助呼吸。术后常规应用洋地黄类强心药物。如发生由于心脏过胀所导致的低心排综合用药物支持治疗无效，可行lABP治疗。此外，对病因为结核者应继续抗结核治疗。并发症预防与治疗术后注意低心排发生，适量补充血容量，如术后发生低心排血症药物治疗无效，可应用IABP。术后注意电解质平衡，对症处理。术后随访患者术后应定期行超声心动检查，注意有无心包缩窄复发。冠状动脉粥样硬化性心脏病一、入院病历采集病史采集1、现病史=1\*GB3①心前区或其它部位的疼痛A、诱发方式：活动、激动、静息、睡眠；B、部位：心前区、肩背部、上臂、前臂、手指或其它较少见部位；C、性质：闷痛（胸闷）、刺痛、隐痛、钝痛等；D、程度：能否耐受；E、放射F、缓解方式：休息、口服药物、溶栓或支架治疗；G、单次发作时间H、发作频度I、伴发症状：大汗、苍白、心悸、濒死感等=2\*GB3②心律失常相关症状心悸、意识丧失、治疗（抢救）措施=3\*GB3③心功能不全相关症状左心功能不全A、呼吸困难：活动后或静息状态下憋气、喘息、端坐呼吸；B、咳嗽、喀痰：喀痰量、性状（颜色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉红色泡沫痰或血痰）C、运动耐量降低：参见NYHA心功能分级；D、治疗措施：强心、利尿、血管活性药物、ACEI、β受体阻滞剂等右心功能不全双下肢或骶后水肿，腹胀、腹痛等2、既往史——与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素=1\*GB3①高血压病A、发病时间B、最高血压（含收缩及舒张压）C、血压升高时的主要症状：头痛、头晕、黑蒙、视物模糊等D、药物治疗情况：用药种类、配伍、是否规律服药及药物依从性等=2\*GB3②高脂血症A、发病时间B、血脂升高类型：胆固醇抑或甘油三脂升高C、药物治疗情况=3\*GB3③糖尿病A、发病时间B、日常血糖水平C、是否曾出现急性代谢并发症：如酮症酸中毒等；D、药物治疗情况：用药种类、配伍、是否应用胰岛素、是否规律服药及药物依从性等=4\*GB3④脑血管意外：一过性缺血、脑栓塞抑或脑出血，发病时间，是否存留后遗症等⑤周围血管病：如下肢动脉慢性粥样硬化性闭塞症等⑥其他器官、系统疾患：如COPD、慢性肾功能衰竭、肝硬化、既往纵隔放疗史等⑦吸烟：3、个人史：重点关注吸烟史（烟龄、平均每日吸烟量、戒烟时间等）及饮酒历史（虽然饮酒并不构成冠心病的危险因素）4、家族史、婚育史：包括家族内心、脑血管疾病史（二）体格检查——心肺检查是冠心病查体的要点1、肺部查体：双侧呼吸动度、呼吸音是否一致，是否闻及罗音等2、心脏查体A、心界大小B、震颤C、心音D、心脏杂音3、周围血管查体A、股动脉、足背动脉检查；B、双侧Allen试验：正常抑或延长，延长时间（秒）；C、如下肢静脉曲张较严重，估计术中可能需获取大隐静脉者，行深静脉通畅试验（三）辅助检查冠状动脉造影：是确诊冠心病、指导CABG手术的“金标准”，术前应阅读造影资料并绘制冠状动脉病变示意图；超声心动检查（UCG）：除外心脏及大血管畸形，排除瓣膜病变，检测心脏各房室大小，测量LVEF，评估心脏功能；颈动脉超声检查：除外颈动脉狭窄，对曾发生脑血管意外患者尤为重要；腹部超声检查：评估腹部器官状况；胸部X线摄片（心脏三位相）；心电图（ECG）；动脉血气分析（ABG）：不吸氧状态下检测；各项化验检查：评估患者全身健康状况（如肝、肾功能、血脂水平、电解质水平等），除外血液传播之传染病（HBsAg、HCVAb、HIVAb、RPR）*以上指标为必查项目9、其他检测项目：根据患者病情选测=1\*GB3①评价心肌存活状况：心肌核素显像（SPECT）、核磁共振（MRI），正电子放射断层显像（PET）；=2\*GB3②肺功能检查；=3\*GB3③评价肾功能：肾图等（四）诊断与鉴别诊断1、诊断书写格式入院诊断：=1\*ROMANI、冠状动脉粥样硬化性心脏病=1\*GB3①症状诊断：如不稳定性心绞痛；=2\*GB3②症状诊断2：如陈旧性心肌梗死；=3\*GB3③冠状动脉病变诊断：如左主干+三支病变；=4\*GB3④其他解剖病变诊断：如室壁瘤形成，或瓣膜病变等；=5\*GB3⑤心脏不大（或心脏扩大）；=6\*GB3⑥窦性心律或其他异常心律：如心房纤颤等；=7\*GB3⑦心功能分级：一般采用NYHA分级，对AMI患者采用Killip分级=2\*ROMANII、其他疾患诊断（如高血压病等）2、鉴别诊断=1\*GB3①如冠心病的诊断已通过冠状动脉造影得以确认，或有明确的心电图及酶学改变支持心肌梗死或心绞痛的诊断，可能无须进行过多的鉴别；=2\*GB3②如缺乏具有诊断意义的客观证据，则须与可能造成胸痛等症状的疾患（如胸膜炎、肋软骨炎等）相鉴别。术前准备术前准备的目的在于全面了解患者的全身状况，改善心脏及其他系统的功能，以使病人能更好地耐受手术，降低手术治疗的风险。（一）术前检查：详见前述“辅助检查”部分。（二）术前宣教：由医生、普通病房护士和监护病房护士共同完成。1、心理准备2、术前注意事项：详见“术前准备”部分；3、术后患者及家属注意事项术后努力进食，适当控制饮水；加强胸部体疗，促进痰液排出；适当通便治疗，多数患者在术后3～6日开始排便；术后早期活动(视乎术前心功能及身体条件而定)，遵循循序渐进、量力而行的原则（三）术前身体条件准备1、控制心绞痛等症状发作，防止急性冠状动脉综合征等危险发生如口服硝酸酯类药物效果不佳，可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂2、改善心脏功能（主要针对心功能受损患者）=1\*GB3①利尿剂：首选襻利尿剂，如呋噻米（furosemide，速尿），必要时可加用醛固酮抑制剂螺内酯（安体舒通）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；β-受体阻滞剂：一般不用于病情不稳定的心功能NYHA=4\*ROMANIV级患者，由极低剂量开始应用；洋地黄制剂：慎用于急性心肌梗死后患者；β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短时应用有益；主动脉内球囊反搏（IABP）的应用3、停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），对冠状动脉病变严重患者，使用低分子量肝素抗凝治疗4、对身体条件差，估计呼吸肌力较弱的老年患者，可应用呼吸训练器5、对术前业已存在的感染，除非急诊手术，否则应积极抗感染，待感染控制后再行手术。术前无需预防性予以抗生素，可于麻醉科内在开皮前半小时输入抗生素6、维持水电及酸碱平衡7、对急性心肌梗死患者，早期应限制活动，并予以心电监测（四）术前医嘱内容1、备皮；2、青霉素皮试；3、配血；4、术前晚灌肠一次；5、术前晚口服安定镇静；6、术晨禁食水三、手术治疗四、术后治疗常规（一）术后早期监护内容1、生命体征及心血管系统——所有患者返回ICU后都应连接心电监测仪心率、心律和血压监测；中心静脉压（CVP）；肺动脉压（PAP）；肺毛细血管嵌压（PCWP）：术中置入Swan-Ganz导管者可以检测该指标；心脏每分输出量（CO）及心排指数（CI）：Swan-Ganz导管连接心排检测仪，返室后监测至少4小时，如生命体征不平稳，或CO/CI明显异常，应延长监测时间血管活性药物剂量2、呼吸系统监测呼吸机参数记录：通气方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；预设呼吸频率：一般设为10～15Breaths/min；潮气量：一般预设为10～15ml/Kg；每分通气量PEEP水平：一般设为4cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：返室后最初的30～60分钟内可设为80%，此后根据ABG变化将其降至50%以下实际呼吸频率脉搏氧饱和度（SpO2）：肢端血管收缩、肢体末梢凉时可明显低于SaO23、神经系统及意识、精神状态=1\*GB3①意识状态，清醒与否，是否合作，有无躁动；双侧瞳孔大小，对光反射；四肢运动状况4、水电及酸碱平衡=1\*GB3①输入液量（胶体与晶体液分别记量），尿量与引流量；②动脉血气分析（ABG）5、其他指标=1\*GB3①体表温度及血温（置入Swan-Ganz导管者）；②肢体末梢温度（二）术后早期常规治疗1、调节体液与水电、酸碱平衡根据尿量、引流量与血流动力学监测指标调整输入液量；静脉输液中，晶胶比约2：1～1：1；如血流动力学欠平稳，可输入血浆；血色素低于85g/L时，可输入红细胞；根据动脉血气（ABG）结果，调整静脉输入氯化钾及其他电解质用量；根据动脉血气（ABG）结果，决定是否输入碳酸氢钠纠正酸中毒；根据尿量及血流动力学指标决定是否利尿，利尿剂首选静脉输入速尿；糖尿病患者，常规在静脉输入葡萄糖液中加入胰岛素，通常RI：Glu=1：32、血管活性药物的应用：未使用桡动脉作为搭桥材料者，常规静脉泵入硝酸甘油（Nitroglycerin）；使用桡动脉搭桥者，常规静脉泵入尼卡地平（Nicardipine），此时无须输入硝酸甘油；术中血流动力学欠平稳或预期心功能不佳者，可输入β受体激动剂，如多巴胺（Dopamine）或多巴酚丁胺（Dobutamine），必要时输入肾上腺素（Adrenaline）；周围血管张力过低的患者，可能需静脉泵入去甲肾上腺素（Noradrenaline），去甲肾上腺素亦可作为血压难以维持时的抢救用药；心功能欠佳患者，可能需输入硝普钠（Nitroprusside）降低后负荷，硝普钠亦可作为术后控制血压的选用药物；存在肺动脉高压者，可能需输入前列腺素E1（ProstaglandinE1，前列地尔）3、呼吸系统治疗①根据患者理想公斤体重及动脉血气指标调整呼吸机；保持气道适当湿化；保持气道通畅，及时吸净痰液；常规静脉输入沐舒坦及喘定4、术后常规预防性抗感染治疗5、根据术前评估、术后引流量及凝血功能化验决定是否予以止血药（较多见）或抗凝药物6、其他治疗及生活护理①返室后即刻更换尿袋；②定时翻身，防止出现褥疮（三）脱离呼吸机后治疗常规1、缓释硝酸酯类药物：常规口服，开始口服后可停止静脉输入制剂2、Ca++拮抗剂：使用桡动脉患者常规口服3、阿司匹林：常规首选抗血小板药物4、β受体阻滞剂：首选美托洛尔，根据患者心率决定是否应用5、ACEI：为保护心脏功能或降压使用6、降脂药物：一般应于术后5日以上开始应用7、根据心功能演变决定是否停用β受体激动剂8、根据血白细胞计数及分类决定是否停止静脉输入抗生素，一般使用不逾5日（四）术后并发症1、术后出血2、低心排综合征3、心律失常4、围术期心肌梗死5、脑血管意外6、周围血管栓塞7、多器官功能衰竭8、感染9、术后再狭窄五、术后随访出院时恢复良好，院外康复顺利、未出现并发症的患者可于出院后1个月门诊复查。全面复查可于出院半年后进行。如出院后出现心功能不全症状或其他明显不适，可随时至门诊就诊。左房粘液瘤入院评估病史采集要点：瘤体在舒张期阻塞二尖瓣口而酷似真性的二尖瓣狭窄，从而引起程度不同的肺淤血和一些常见自觉症状（心慌、气短）。体格检查要点：二尖瓣听诊区舒张期杂音。若瘤体部分附着于二尖瓣环或瓣叶，影响其关闭，则导致二尖瓣关闭不全，表现为双期杂音。杂音随体位改变其强度、出现或消失是其特征性体征，但出现率低。诊断与鉴别诊断要点：遇到下列情况时，应考虑本病的可能。症状出现迟、年龄偏大者；病程较短、症状进行性加重较快者；过去自觉体健，一旦发病即呈危急状态者；体位改变可诱发症状或使之缓解者；杂音可因体位改变而改变而出现、增强、减弱或消失者；有肿瘤扑落音者；胸部平片示肺血增多不显著、心影改变较小，而症状、体征表现较重，两者不成比例者；长期发热或较长时间高热、血沉增快、贫血、蛋白电泳改变等又无风湿活动或感染征象，而内科药物治疗又难以凑效者；心衰较长时间难以控制者；窦性心律、无明显诱因而突然发生或反复发生动脉栓塞者。M型超声心动检查可作出定性诊断。但二维超声心动图为定量诊断，可反映肿瘤的形态、轮廓、大小、边界、位置、活动度等。术前准备目的：外科相关检查：心脏三位相、超声心动检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。肿瘤相关检查无必备项目。选择项目有：心脏MRI、CT。术前宣教：适当休息，勿过多活动，避免急剧翻动身体。术前准备：备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。手术治疗全麻、体外循环下行肿瘤切除。术后处理病情观察：特别注意有无瘤栓栓塞征候，遇有肢体栓塞，要积极取栓，脑栓塞要积极对症、支持治疗。常规治疗：同其它心脏手术。粘液瘤碎屑栓塞的预防：瘤体切除后心脏彻底冲洗吸净。放开主动脉钳之前，主动脉排气口充分排血，使微小瘤栓排出。术后随访随诊内容包括症状、体征和超声心动检查。术后4年内每半年1次，4年后没年1次。肺栓塞入院评估病史采集要点：临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭。体格检查要点：呼吸频率增快（大于20次/min）、心动过速（100次/min以上）、固定的肺动脉第二音亢进及分裂。其次有室上性心律紊乱、局部湿性啰音及哮鸣音。仅35%病人有深静脉炎表现。偶在肺部可听到血管杂音，为收缩期增强的喷射性杂音，吸气时明显，提示血流经部分阻塞的肺动脉，一般出现在栓子溶解时。诊断与鉴别诊断要点PTE的诊断比较困难，尤在我国发病率较低，因此在临床工作中易忽略，如不及时诊断，往往使病人丧失抢救时机。在诊断过程中应注意以下几点。1发现可疑病人（1）．有引起肺栓塞的原因，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤）、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。（2）．突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。（3）．遇有上述情况时，庆考虑排除其他心肺疾病。如①大块PTE：表现为剧烈的前胸痛和（或）高血压，这时应除外心肌梗死、降主动脉瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、气胸等；②中等大小的PTE没有发生梗死时，应与过度通气综合征、哮喘、外源性过敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、结缔组织疾病引起的浆液性胸膜炎等鉴别；③急性PTE伴肺梗死时往往与大叶性肺炎、支气管粘液栓、支气管肺癌伴阻塞性肺炎、脓胸、结核性胸膜炎鉴别。（4）．下述的临床表现往往不可能是PTE，即没有引起PTE的原因存在；反覆胸痛，且固定在同一部位；胸片正常，病人却有反覆咯血，量在5ml以上；血压明显且突然增高，而没有颈静脉充盈；有胸膜摩擦音，同时又伴心包摩擦音。2肺栓塞临床诊断标准临床发现可疑病人高度低度存在PE危险因子有无典型的症状及体征明显有一些PaO2<10.7kPa(80mmHg)符合不符合FDP和SFC（+）（—）胸片不正常正常（1）．常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等，其中一部分病人被排除PTE而确诊为其他心脏疾病。又可按上表将可疑PTE的病人分为临床高度可疑及低可疑病人。（2）．肺灌注显象及/显象

首先对可疑PTE者行肺灌注显象。若灌注显象正常，或缺损呈单个及多个，直径3～4cm大小，边缘模糊，临床PTE可能性又低，胸片也正常，此时即能排除PTE。当灌注显象呈叶、段，或多叶、段缺损时，应作通气显象，以/来判断。若呈n/o，临床也高度可疑，PTE即可确诊。若呈o/o，或灌注显象呈多亚段缺损，且与胸片表现一致时，此时应作下肢静脉血管造影，也可辅为IPG。其结果是阳性。PTE可确诊。其结果阴性，仍不能排除PTE，因其中30%有PTE存在。（3），肺动脉造影经/显象及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行肺动脉造影，可使其中15%～50%病人得到PTE的诊断，反之基本可排除PTE。如果病人原有明显的心肺疾病或巨大栓塞时，就不需作肺扫描。为提供治疗依据，直接可作肺动脉造影，亦可选择DSA及核磁共振成象法术前准备目的：切除栓子，抢救生命。外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。急诊手术为抢救生命，可放弃上述检查。术前宣教：术前准备：急性大面积肺栓塞接受外科手术者均急重症患者，术前给予相应的呼吸循环支持。手术治疗全麻、体外循环下行栓塞切除术。术后处理病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目常规治疗：并发症的预防与治疗：为预防再栓，在拔管后服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~1.8。术后随访观察症状、体征。定期超声心动图检查、胸部X线检查。监测凝血功能，调节抗凝药物。胸主动脉瘤病史采集要点多发于50岁以上，男性居多。常伴高血压病史。青少年病人多与主动脉中层囊性坏死，损伤，感染及先天性发育不全有关。瘤体小，可无症状。弓部动脉瘤压迫症状出现早，多为持续性钝痛。根部和升主动脉瘤可压迫上腔静脉，出现头颈部及双下肢和静脉扩张。弓部动脉瘤可出现咳嗽、呼吸困难及吞咽困难。瘤体压迫喉返神经，可出现声音嘶哑、呛咳等。体格检查要点瘤体小，多无异常体征。累及主动脉，可闻及舒张期哈气样杂音和外周血管征（脉压差增大、水冲脉、毛细血管搏动征及股动脉枪击音。）。压迫上腔静脉，出现头颈部及双上肢肿胀和静脉扩张。瘤体侵蚀胸椎及肋骨，呈块状隆起，触及扩张性搏动，闻及收缩期血管杂音。诊断与鉴别诊断要点诊断多发于50岁以上，男性居多。常伴高血压病史。胸部X线平片后前位和侧位显示：根部主动脉瘤及升主动脉瘤显示升主动脉阴影明显增宽；弓部动脉瘤显示主动脉结明显增大，屈曲延长；降主动脉瘤显示降主动脉阴影明显增宽。可见钙化斑点或片状钙化阴影，透视和记波片上显示扩张性搏动。超声心动图能显示瘤体的部位、大小、范围、搏动及并发症。CT对诊断有较大帮助，螺旋和超高速CT诊断意义更大，能显示瘤体的部位、大小、范围。磁共振（MRI）能对流体和内部结构显示更为清楚，利于鉴别诊断。选择性动脉造影和数字减影血管造影（DSA），诊断最可靠。不仅能显示瘤体的部位、大小、范围，而且能显示瘤体的主要分支及其上、下端血管情况，指导手术。鉴别诊断动脉夹层动脉瘤往往有突发病史，发病时剧烈胸痛，呈撕裂样或刀割样，常伴休克。常见胸主动脉瘤基础上并发主动脉内膜分层形成，较难鉴别。超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。胸主动脉假性动脉瘤往往有创伤（含手术）或感染史。超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。3）纵隔肿瘤超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。4）中心型肺癌有咳嗽，痰中带血，痰瘤细胞阳性，纤维支气管镜病理检查可确诊。超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。5）食管癌有进行性吞咽困难病史，食道钡餐造影和纤维支气管镜检查可确诊。二、术前准备目的完善检查，确定诊断。外科手术相关检查血、尿、便常规，血型，生化、电解质检查，凝血四项，血气，HbsAg,HIV,HCV，卡瓦氏试验，ECG,腹部B超，超声心动图、CT、MRI，颈动脉B超。选择性动脉造影或数字减影血管造影（DSA）。肿瘤相关检查必备检查纵隔肿瘤：超声心动图、CT、MRI可提供鉴别诊断。中心型肺癌：有咳嗽，痰中带血，痰瘤细胞阳性，纤维支气管镜取病理检查可确诊。食管癌：食道钡餐造影和纤维支气管镜检查可确诊。选择检查术前宣教术前准备（药物、肠道等）术前医嘱备皮备血青霉素试敏术前晚灌肠术前晚安定5mg口服术晨禁食、水三、手术治疗根部主动脉瘤切除术基本方法：全麻中度低温体外循环，经升主动脉、右房及右上肺静脉插管建立体外循环，鼻温降至26-280C。心肌保护：经左右冠状动脉灌注含钾冷血停跳液心表冰削降温。手术方法Bentall手术：适于Marfan综合征，主动脉瓣关闭不全。方法：用带瓣涤纶血管组件行主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植术。切除主动脉瓣，将带瓣涤纶血管组件间断褥式缝合于主动脉瓣环，然后将左右冠状动脉移植于涤纶血管上，用4-0Prolene线连续缝合，最后将涤纶血管远端与升主动脉远端对端吻合，用2-0Prolene线连续缝合。Cabrol手术：适用于Marfan综合征。基本同Bentall手术，为减轻左右冠状动脉吻合口张力，采用一段直径10cm涤纶血管，两端分别吻合与左右冠状动脉开口，与该涤纶血管中段做一纵切口，吻合于带瓣涤纶血管组件上。Wheat手术：适用于根部或升主动脉瘤合并主动脉关闭不全，但主动脉瓣环无明显扩大，左右冠状动脉开口无明显上移。先行主动脉瓣替换，后采用涤纶血管行升主动脉移植，涤纶血管近端吻合于左右冠状动脉开口上方，远端吻合于升主动脉远端。升主动脉瘤切除术基本方法：同根部主动脉瘤切除术。手术方法升主动脉瘤切线切除术：适用于升主动脉囊状动脉瘤。瘤体开口较小，不超过升主动脉周径1/3，切除瘤体后，用2-0Prolene线连续缝合升主动脉切口。也可采用涤纶血管片修补。升主动脉涤纶血管移植术：适用于升主动脉梭形动脉瘤。切除瘤体，用涤纶血管行升主动脉移植术，近端吻合于左右冠状动脉开口上方，远端吻合于升主动脉远端，均用2-0Prolene线连续缝合。升主动脉涤纶血管组件移植术：适用于升主动脉梭形动脉瘤。纵行切开升主动脉瘤，选用适当直径和长度的两端带金属环涤纶血管组件植入升主动脉，分别于左右冠状动脉开口上方即无名动脉开口下方主动脉外治涤纶带结扎，并缝合瘤壁切口。弓部主动脉瘤切除术基本方法：全麻深低温停循环，深低温无名动脉或右锁骨下动脉地流量灌注、深低温上腔静脉滴流量逆行灌注。采用股动脉、上下腔静脉及右上肺静脉分别插管建立体外循环。鼻咽温降至15-180C,头部冰帽加脑部降温，头低位300，停循环，切开主动脉弓，行主动脉弓成形或次全弓移植术。停循环安全时限为45分钟。亦可采用五名动脉或右锁骨下动脉低流量20ml/kg.min关注或上腔静脉低流量（同上）逆行灌注，预防脑组织缺氧性损伤，延长手术时间。手术方法主动脉弓成形术：适用于隙室性或偏心性弓部主动脉瘤。切除瘤体，连续缝合。如瘤体较大，可用涤纶血管片修补，用2-0Prolene线连续缝合。涤纶血管次全弓移植术：适用于主动脉弓梭形动脉瘤。切开瘤体，保留有三支头臂动脉开口的“瘤壁岛”，取一直径相当的涤纶血管，先行降主动脉-涤纶血管吻合，再行瘤壁岛-涤纶血管吻合，缓慢恢复循环，充分排气后阻断血管近心端，最后行升主动脉-涤纶血管吻合，均用2-0Prolene线连续缝合。涤纶血管组件次全弓移植术：适用于比较局限的弓部动脉瘤。切开弓部瘤体，将涤纶血管组件两端金属环分别植入升主动脉和降主动脉，于两金属环处用涤纶带结扎，纵行切开涤纶血管中部，并于瘤臂岛吻合。降主动脉瘤切除术基本方法全麻低温降压法：适于局限的降主动脉瘤切除术。变温毯降温，鼻温降至31-320C，用加深麻醉，硝普钠控制血压，平均动脉压维持在60-70mmHg。阻断时间不应超过45分钟。股动脉-股静脉部分体外循环：适用于病变广泛地降主动脉瘤切除术和胸腹动脉瘤切除术。左心转流：适用于病变广泛地降主动脉瘤切除术和胸腹动脉瘤切除术。手术方法降主动脉涤纶血管移植术：游离出瘤体近段和远端的降主动脉，分别阻断，切开瘤体，清除附壁血栓，缝合肋间动脉开口，行涤纶血管移植术，两端用2Prolene线连续缝合。降主动脉瘤宜切除病变主要部分，不宜广泛切除。如病变广泛，应保留T6-12肋间动脉开口两侧瘤壁，于涤纶血管行侧-侧吻合，保留脊髓供血，预防术后截瘫。降主动脉涤纶血管组件移植术：游离出瘤体近端和远端地降主动脉，两端均保留1-2cm正常主动脉，选择适当直径和长度两端带金属环涤纶血管组件，将两端金属环植入向主动脉近端及远端腔内，于两端金属处降主动脉外置涤纶带结渣，并缝合瘤壁。四、术后处理病情观察检测血压心脏检测呼吸检测密切观察脑和脊髓功能检测尿量及性质监测引流量常规治疗控制血压：维持平均动脉压60-70mmHg，常用硝普钠静脉泵入。如合并冠心病，硝酸甘油静脉泵入。心脏监测：监测：动脉压、中心静脉压、心律、心率、血氧饱和度、对心肌缺血、心律紊乱及心功能不全，及时处理。充分镇静镇痛：常用安定、杜冷丁、吗啡等肌肉注射。补充血容量：将血红蛋白保持在100g/L以上，根据中心静脉压、引流量及尿量，补充胶体和晶体溶液。保持电解质平衡：及时检测电解质，补充钾、钙、镁等。呼吸道管理：术后呼吸机辅助呼吸，根据血气分析，调整呼吸机。床旁X线胸片，调整气管插管位置，了解双肺、心脏及纵膈情况。观察尿量和引流量合理应用抗菌素:一般5-7天。并发症预防与治疗假性动脉瘤的形成和治疗：吻合口确实可靠。术后发现假性动脉瘤形成，应及时再次手术。术后随访术后一个月、三个月、六个月、一年门诊复查，终生随访。主动脉夹层动脉瘤入院评估病史采集要点突发的剧烈疼痛:表现为前胸、后背和/或腹部疼痛，其性质为撕裂样或刀割样疼痛。向近端剥离，疼痛的特征是集中于胸骨后；向远端剥离者疼痛经常出现背部间胛间区。急性期约1/3的病人出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象。体格检查要点突发的剧烈前胸、后背和/或腹部疼痛，其性质为撕裂样或刀割样疼痛。急性期约1/3的病人出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象。但血压稍下降，不下降或反而升高。夹层剥离累及主动脉大分支或瘤体压迫周围组织，引起器官损伤：心血管系统：累及主动脉瓣或是主动脉瓣移位，导致主动脉瓣关闭不全。内膜撕裂碎片引起血流漩涡。血液在真腔和假腔之间流入和流出。主动脉瓣关闭不全时，出现脉压差增大、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。神经系统：引起颈动脉阻塞，可出现头昏、甚至模糊、嗜睡甚至昏迷。消化系统：累及腹主动脉，出现剧烈腹痛。泌尿系统：累及肾动脉，出现腰痛，血尿，甚至肾功能不全。呼吸系统：破入胸腔，引起胸腔积血。周围血管：累及锁骨下动脉，上肢出现无力、疼痛、苍白、发凉等。累及股动脉，下肢出现无力、疼痛、苍白、发凉等。诊断及鉴别诊断要点诊断疼痛要点：持续性撕裂样或刀割样疼痛有休克表现，但血压可不下降，发病早期可升高突然出现的主动脉瓣关闭不全体征，伴心衰进行性加重。病变部位触到搏动性肿块或血管杂音双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉或股动脉搏动强度不一致，或一侧消失。急腹症或突发的神经系统障碍伴有血管阻塞现象胸部X线平片显示进行性主动脉增宽或外形不规则，局部异常隆起。诊断有赖于DSA或选择性动脉造影、MRI、CT和超声心动图。鉴别诊断急性心肌梗死：多有心绞痛病史，心电图和心肌酶可帮助确定诊断。急腹症：观察血管阻塞体征，进行超声心动检查，必要实行MRI、DSA或选择性主动脉造影。其他原因主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂。真性主动脉瘤：起病较缓慢，症状较轻。急性主动脉中断：发生在严重的顿挫伤之后，伴有急性休克，X线平片纵隔增宽，主动脉影响模糊不清。二、术前准备目的了解病情，明确诊断，正确施术。外科手术相关检查血、尿、便常规，血型，生化、电解质检查，凝血四项，血气，HbsAg,HIV,HCV，卡瓦氏试验，ECG,腹部B超，超声心动图、CT、MRI，颈动