心血管病流行趋势与规范治疗(肥城石横)

心血管病

流行趋势与规范诊疗泰安市中心医院心内科张焕轶本文档共86页；当前第1页；编辑于星期一\15点27分内容（一）心血管疾病流行趋势冠心病的规范治疗急性冠脉综合症治疗2014心血管病诊疗热点本文档共86页；当前第2页；编辑于星期一\15点27分

2013年11月12日，AHA联合其他学术机构发布“心血管病风险评估指南”、“生活方式管理指南”、“降胆固醇治疗指南”以及“成人超重和肥胖管理指南”，并同期在线发表在《循环》和《美国心脏病学学院杂志》。2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于2013年12月18日在线发布于JAMA杂志，JNC8的发布给高血压领域的研究带来了新的信息，更带来了争鸣和思考！美国在1周内公布了3部重量级的高血压管理文件，其中有2部高血压指南[美国高血压协会/国际高血压协会（ASH/ISH）社区临床实践管理指南和JNC8]，1部高血压管理的科学建议[美国心脏协会/美国心脏病学会/美国疾病预防与控制中心（AHA/ACC/CDC）]。新指南新亮点本文档共86页；当前第3页；编辑于星期一\15点27分利＞＞＞弊利≥弊无利/有害利＞＞弊本文档共86页；当前第4页；编辑于星期一\15点27分本文档共86页；当前第5页；编辑于星期一\15点27分

临床模式：从循证证据到临床指南，

从临床指南到临床实践依据证据，遵循指南！个体化治疗：医学模式转变：心理—社会—生物模式循证—指南—临床实践

本文档共86页；当前第6页；编辑于星期一\15点27分医学决策模式的转变

——对患者个体化评估医学决策基于循证医学和专家共识医患间个体化、可量化的医学信息传递带来获益——对患者个体化诊疗方案本文档共86页；当前第7页；编辑于星期一\15点27分临床诊断模式的转变——评估与危险分层临床诊断模式的转变：诊断——临床评估：疾病评估脏器功能评估全身情况评估危险分层诊断方法：

金标准方法无创的——有创的——

本文档共86页；当前第8页；编辑于星期一\15点27分临床治疗模式的转变临床处理（预防与治疗）

三级预防（防病、防并发症、防死亡）零级预防（防危险因素：如终生不沾烟草等）处理策略（目的：分为改善预后、改善症状治疗）根据危险分层和病情评估采取治疗评价治疗的获益/风险比

紧急或抢救措施金标准的治疗二级预防治疗生活方式干预本文档共86页；当前第9页；编辑于星期一\15点27分动脉粥样硬化血栓形成*是全球致死亡的主要原因动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.本文档共86页；当前第10页；编辑于星期一\15点27分全球心血管疾病的防治费用呈增长趋势损伤11.1%肌肉骨骼病13.8%癌症10.1%呼吸道疾病9.4%神经系统疾病7.4%精神疾病6.0%消化疾病4.8%糖尿病0.9%其他23%加拿大1993年的医疗费用比例心血管病15.2%随着人口老龄化的趋势，到2020年心血管疾病将增加20％，医疗费用还将增长本文档共86页；当前第11页；编辑于星期一\15点27分2007年中国心血管病报告

心血管病患病人数我国心血管病现患病人数2.3亿高血压2亿脑卒中700万心肌梗死200万每10个成年人中有2人是心脑血管病每死亡3人中就有1人是心脑血管病约10.5秒钟就有1人因心脑血管病死亡《中国心血管病报告2007》

本文档共86页；当前第12页；编辑于星期一\15点27分

大量患者在就诊以前，

就已悄然离去……本文档共86页；当前第13页；编辑于星期一\15点27分本文档共86页；当前第14页；编辑于星期一\15点27分Lipidloweringwithstatins

UpToDate

13.3Sep1,2005

动脉粥样硬化是心脑血管病的共同发病机制和基础本文档共86页；当前第15页；编辑于星期一\15点27分科学发展！和谐发展！健康发展！我们需要：讲正规！——遵循指南，规范治疗，合理用药本文档共86页；当前第16页；编辑于星期一\15点27分内容（二）心血管疾病流行趋势冠心病的规范治疗急性冠脉综合症治疗2014心血管病诊疗热点本文档共86页；当前第17页；编辑于星期一\15点27分动脉粥样硬化疾病一级预防两大目标防事件防斑块＋无血栓无事件！本文档共86页；当前第18页；编辑于星期一\15点27分心脑血管疾病一级预防五项措施改变生活方式:戒烟一级预防降压调脂降糖阿司匹林防斑块防事件本文档共86页；当前第19页；编辑于星期一\15点27分冠心病的分型1979年，WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死本文档共86页；当前第20页；编辑于星期一\15点27分冠心病分类急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死慢性冠脉疾病稳定型心绞痛有（或无）症状陈旧性心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭近年来，临床医学趋于将本病分为：本文档共86页；当前第21页；编辑于星期一\15点27分冠心病分类无症状冠心病稳定型心绞痛急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死近年来，建议将本病分为：冠心病等危症：糖尿病、卒中、周围血管病本文档共86页；当前第22页；编辑于星期一\15点27分全球心肌梗死定义

——心肌梗死诊断标准演变过去

2：3诊断标准胸痛、心电图演变、心肌酶升高现在

1＋1诊断标准肌钙蛋白或CK-MB升高伴有下列一条：缺血症状、心电图新发ST-T改变或左束支阻滞、坏死Q波、影像学心肌坏死证据。

本文档共86页；当前第23页；编辑于星期一\15点27分稳定性冠心病治疗指南变迁2006ESC2006ACC/AHA指南，2007指南更新2007中国指南本文档共86页；当前第24页；编辑于星期一\15点27分稳定性冠心病管理

危险评估二级预防：危险因素控制优化药物治疗:血管重建：PCI、CABG本文档共86页；当前第25页；编辑于星期一\15点27分稳定性冠心病管理

危险评估临床评估：病史、症状、体检、ECG、特检负荷试验左心室功能冠脉造影本文档共86页；当前第26页；编辑于星期一\15点27分临床评估：有胸痛看心内科医生——认识心绞痛部位：胸骨后，或上腹或咽喉部；有手掌大小范围；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。性质：为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，病人常不自觉地停止原来的活动。诱因：主要有体力活动、情绪激动、饱餐。持续时间：一般1—5分钟内缓解。本文档共86页；当前第27页；编辑于星期一\15点27分稳定性冠心病管理

——2010专家共识危险评估二级预防：危险因素控制

患者教育治疗性生活方式改善：戒烟、减肥、运动危险因素控制：血压、脂、糖、代谢综合症社会心理支持本文档共86页；当前第28页；编辑于星期一\15点27分稳定性冠心病管理

危险评估二级预防：危险因素控制优化药物治疗：选循证医学证实有效的药物

改善预后的药物：Asipirin,βB,他汀,ACEI减轻症状、改善缺血的药物:βB,CCB,硝酸酯，尼可地尔，曲美他嗪，伊伐布雷定

血管重建：PCI，CABG本文档共86页；当前第29页；编辑于星期一\15点27分2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南改善预后的药物治疗建议：阿司匹林、ACEI、B阻断剂、他汀类、氯吡格雷减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：硝酸盐类、B阻断剂、CCB等本文档共86页；当前第30页；编辑于星期一\15点27分动脉粥样硬化/冠心病/脑卒中/心脏猝死的一二级预防和治疗

ABCDE-中

A—Aspirin（阿司匹林）ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂ARB-血管紧张素受体拮抗剂B—-block

er（阻滞剂）Bloodpressurecontrol（控制血压）

C—Cholesterollowing（降胆固醇）Cigarettequitting（戒烟）

D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理饮食）

E—Exercise（运动）Education（教育）

中—中华医学－中成药循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件

CairnsetalNEJM1985;313:1369-1375

运动、戒烟、降压、控制体重对寿命的影响。NEnglJMed1993;328:538

本文档共86页；当前第31页；编辑于星期一\15点27分内容（三）心血管疾病流行趋势冠心病的规范治疗急性冠脉综合症治疗2014心血管病诊疗热点本文档共86页；当前第32页；编辑于星期一\15点27分斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄本文档共86页；当前第33页；编辑于星期一\15点27分ACS患者处于不稳定的高危状态本文档共86页；当前第34页；编辑于星期一\15点27分急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高非ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）本文档共86页；当前第35页；编辑于星期一\15点27分

急性冠脉综合症

AMIUnstableAnginaSCD动脉粥样硬化斑快≥50～70%劳力性心绞痛斑快稳定斑快破裂促炎因素无任何症状≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素本文档共86页；当前第36页；编辑于星期一\15点27分LDL-C沉积于动脉内膜下──动脉粥样硬化进程的始动环节

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素内皮损伤是关键因素炎症反应贯穿始终本文档共86页；当前第37页；编辑于星期一\15点27分LDL沉积于动脉内膜下本文档共86页；当前第38页；编辑于星期一\15点27分影响LDL内皮下沉积的因素颗粒浓度LDL>50-80mg/dL颗粒直径<75nmldl20-30内皮细胞通透性内皮下基质的特性（蛋白多糖）暴露时间本文档共86页；当前第39页；编辑于星期一\15点27分NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664大脂质核薄纤维帽该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。动脉粥样硬化真正的危害——斑块的不定时破裂

不稳定斑块的特征本文档共86页；当前第40页；编辑于星期一\15点27分既往的数据仅显示了他汀对斑块体积的影响，斑块的组份是否在他汀的作用下发生了改变？Rodríguez-GranilloGAetal.RevEspCardiol2005;58:1197–1206.斑块的结构而不是大小决定了斑块的易损性易损斑块易损斑块的特点薄的纤维帽大的富含脂质的核心巨噬细胞浸润平滑肌细胞含量下降血管正性重构本文档共86页；当前第41页；编辑于星期一\15点27分稳定的动脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽本文档共86页；当前第42页；编辑于星期一\15点27分不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998本文档共86页；当前第43页；编辑于星期一\15点27分从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉内膜中膜外膜管腔巨噬细胞淋巴细胞纤维帽“易损”斑块脂质群纤维帽薄脂质群大炎性细胞多平滑肌细胞少纤维帽厚脂质群小炎性细胞少细胞外间质密集↓血管紧张素Ⅱ↓胰岛素抵抗？↓氧化应激？↓血压测定可能是“稳定”粥样斑块本文档共86页；当前第44页；编辑于星期一\15点27分急性冠脉综合征（ACS）的治疗方法常规治疗优化的药物治疗阿司匹林

、氯吡格雷、

β阻滞剂、ACEI、CCB、硝酸盐类等血管重建介入治疗CABG本文档共86页；当前第45页；编辑于星期一\15点27分对动脉粥样硬化血栓事件的认识1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意见不一抗栓治疗未受重视本文档共86页；当前第46页；编辑于星期一\15点27分70年代末心脏导管技术带来对ACS认识的突破80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义STEMI4h87%血栓闭塞12-24h65%血栓闭塞80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一认识：

不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究本文档共86页；当前第47页；编辑于星期一\15点27分急性冠脉综合症（ACS）的危险分层

——“必须做，而未做”危险评分的方法有很多种，推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差。建议至少在患者入院和出院时分别评估一次本文档共86页；当前第48页；编辑于星期一\15点27分ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予阿司匹林＋氯吡格雷的双联抗血小板治疗本文档共86页；当前第49页；编辑于星期一\15点27分介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段本文档共86页；当前第50页；编辑于星期一\15点27分本文档共86页；当前第51页；编辑于星期一\15点27分股动脉径路本文档共86页；当前第52页；编辑于星期一\15点27分桡动脉径路本文档共86页；当前第53页；编辑于星期一\15点27分本文档共86页；当前第54页；编辑于星期一\15点27分ACS抗血小板药物及治疗建议

抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂本文档共86页；当前第55页；编辑于星期一\15点27分阿司匹林治疗建议

NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75–100

mg

ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后长期治疗，每天75－150mg本文档共86页；当前第56页；编辑于星期一\15点27分阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

本文档共86页；当前第57页；编辑于星期一\15点27分精确肠溶的阿司匹林

水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在特定酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣本文档共86页；当前第58页；编辑于星期一\15点27分氯吡格雷治疗建议

NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，以后每天75

mg。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75

mg/天，应该至少持续两周14天，并且可以考虑长期治疗，如1年。如年龄小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）本文档共86页；当前第59页；编辑于星期一\15点27分氯吡格雷治疗建议服用氯吡格雷患者，拟行择期旁路移植术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险本文档共86页；当前第60页；编辑于星期一\15点27分他汀——自然界送给人类的礼物1976年，日本三共制药生化学家Endo经过6000多次实验，在真菌培养液中偶然提取到：ML-236B（后来命名为康帕丁、美伐他汀），能够抑制HMG-CoA，使胆固醇合成减少50%，尽管三共没将其推向市场，Endo被成为“他汀之父”。1987年美国默克公司将美伐他汀某个特定碳原子羟基化研制出了第一个半人工合成的他汀——洛伐他汀。之后，普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等相继问世，开创了他汀治疗及心血管病预防的新时代。他汀被称为“降低胆固醇的青霉素”，也被誉为自然界送给人类的礼物（Agiftfromnature）！本文档共86页；当前第61页；编辑于星期一\15点27分他汀治疗的五大里程碑研究4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、FCAPS/TexCAPS的突出贡献：

应用他汀类降脂药物，追踪观察时间长治疗后血浆TC、LDL-C、TG降低明显，HDL-C有所升高，其中LDL-C有大幅度的降低冠心病死亡率和致残率显著降低，尤其是总体死亡率显著降低非心血管死亡率（如脑出血、癌症、自杀、车祸及暴力事件所至致的创伤性死亡事件）并未增加。充分肯定了他汀降脂治疗的临床益处明确了他汀类降脂药物长期应用的良好安全性本文档共86页；当前第62页；编辑于星期一\15点27分内容（四）心血管疾病流行趋势冠心病的规范治疗急性冠脉综合症治疗2014心血管病诊疗热点本文档共86页；当前第63页；编辑于星期一\15点27分

JNC8史上最精简的高血压指南JNC8全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。本文档共86页；当前第64页；编辑于星期一\15点27分

JNC8

第一次回答了起始降压治疗的界值

成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？

----何时启动药物治疗?设定了60岁的坎：

≥60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时考虑启动降压药物治疗；

＜60岁的患者，当血压大于140/90mmHg时考虑启动降压药物治疗。本文档共86页；当前第65页；编辑于星期一\15点27分2013ACC/AHA减少

成人动脉粥样硬化性

心血管风险胆固醇治疗指南所有推荐均来自他紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析本文档共86页；当前第66页；编辑于星期一\15点27分新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文档共86页；当前第67页；编辑于星期一\15点27分新指南创新之处1明确4类他汀获益人群2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.本文档共86页；当前第68页；编辑于星期一\15点27分新指南确定的4类他汀获益人群临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）年龄≥21岁，原发性LDL–C升高≥190mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL者临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者(汇总队列风险方程，PooledCohortRiskEquations).本文档共86页；当前第69页；编辑于星期一\15点27分2014年最新房颤指南更新2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline本文档共86页；当前第70页；编辑于星期一\15点27分

2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南和2项于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。指南全文同时在线发表于《theJournaloftheAmericanCollegeofCardiology》、《Circulation》和《HeartRhythm》杂志本文档共86页；当前第71页；编辑于星期一\15点27分房颤指南更新了什么？新指南编写委员会主席CraigTJanuary博士提出新指南的四大关键变化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的作用更加突出本文档共86页；当前第72页；编辑于星期一\15点27分我国房颤的流行病学对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%，约800万人；男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)；房颤的发病率随年龄的增加而升高，未来房颤的患病率还将持续增长。周自强等，《中华内科杂志》

2004,43(7):491-494年龄分组(岁)房颤患病率本文档共86页；当前第73页；编辑于星期一\15点27分抗心律失常治疗的现状

1.抗心律失常药物现状(1)没有突破性新药(2)现常用AADs与20年前相似(3)至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD(4)抗心律失常作用与促心律失常几乎并存

正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

2.药物治疗现状(1)只改变电生理特性，不改变心律失常基质只能中止发作，不能根治(2)用于:①各种频发早搏,②中止PSVT③AF复律和窦律维持,④中止室速/室颤及二级预防⑤消融、ICD和电复律的辅助治疗⑥围手术期AF防治3.治疗观念改变

(1)心律失常治疗目的减少心律失常，提高生存率(2)衡量利弊得失选药治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位

(3)改变基质治疗①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治疗

(4)优化治疗

①阵发性室上速—消融②阵发性房颤—消