抗菌药物临床合理应用培训for专硕研究生

抗菌药物的辉煌篇章1945年

Fleming，Florey及Chain获诺贝尔医学奖他们使青霉素G正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床……王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。KhardoriNetal.MedClinNAm.2006;90:1049-1076第二次世界大战期间，挽救了95%伤口感染患者的生命世纪之吻本文档共70页；当前第1页；编辑于星期二\15点42分抗生素研发历程就是其一幕幕不断上演的悲喜剧，也是人类与细菌斗争的缩影192930s40s50s60s70s80s90s1945年，Fleming等学者使青霉素大规模用于临床汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。1965年，第一例青霉素耐药报导1979年高浓度庆大霉素耐药肠球菌1967年，第一例红霉素耐药报导90年代VRE70年代耐青霉素肺炎链球菌1962年出现MRSA1967年，出现VRSA1983年在欧洲首次发现ESBL肺炎克雷伯菌1935年，拜耳合成首个磺胺药-百浪多息1929年，Fleming在污染的葡萄球菌平皿上发现青霉素1959年Batchelor等和1961年Abraham分离出青霉素母核和头孢菌素母核为半合成-内酰胺类的研究提供了必要基础开启半合成抗生素的序幕1962年：萘啶酸第1代喹诺酮药物红霉素四环素两性霉素B万古霉素第3代喹诺酮诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星第4代喹诺酮莫西沙星吉米沙星本文档共70页；当前第2页；编辑于星期二\15点42分抗生素从“人类救星”走向“穷途末路”！本文档共70页；当前第3页；编辑于星期二\15点42分2011年5月6日，全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议，标志着活动正式开始本文档共70页；当前第4页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第5页；编辑于星期二\15点42分所取得的成绩本文档共70页；当前第6页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第7页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第8页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第9页；编辑于星期二\15点42分2015年抗菌药物临床应用指导原则（2015版）本文档共70页；当前第10页；编辑于星期二\15点42分分级购用处方权限送检使用规范考核指标抗菌药物本文档共70页；当前第11页；编辑于星期二\15点42分限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物。除外抗病毒药、抗寄生虫药、所有用于局部感染的外用制剂、含植物成分的抗菌药、抗结核病药以及抗麻风病药。整治范围——《抗菌药物临床应用指导原则》本文档共70页；当前第12页；编辑于星期二\15点42分三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种一、加强抗菌药物购用管理二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第13页；编辑于星期二\15点42分因特殊治疗，需使用供应目录以外抗菌药物时，可以启动临

时采购程序，临时采购由临床科室提出申请。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得

超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药

物供应目录。——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第14页；编辑于星期二\15点42分二、抗菌药物临床应用实行分级管理——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第15页；编辑于星期二\15点42分1、非限制使用级指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。例如：青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、甲硝唑等。开立资格：执业医师及以上——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第16页；编辑于星期二\15点42分2、限制使用级指经长期临床应用证明安全、有效，与非限制使用级抗菌药物相比对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。例如：氟氯西林、头孢硫脒、头孢替安、头孢哌酮、奥硝唑、莫西沙星等。开立资格：主治医师及以上——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第17页；编辑于星期二\15点42分3、特殊使用级指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；③疗效、安全性方面的临床资料较少；④价格昂贵。例如：两性霉素B、美罗培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬净等。开立资格：副主任医师及以上——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第18页；编辑于星期二\15点42分严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程

须经抗菌药物管理工作组认定的人员（医师和药师）会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第19页；编辑于星期二\15点42分紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第20页；编辑于星期二\15点42分三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测微生物检验样本送检率接受抗菌药物治疗的住院患者≥30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者≥50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者≥80%——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》强调抗菌药物用于治疗，使用前送检本文档共70页；当前第21页；编辑于星期二\15点42分四、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构主要负责人临床科室负责人抗菌药物临床应用管理第一责任人本文档共70页；当前第22页；编辑于星期二\15点42分四、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范本文档共70页；当前第23页；编辑于星期二\15点42分四、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度(AUD)力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》本文档共70页；当前第24页；编辑于星期二\15点42分五、严格医师处方权限，落实处方点评制度点评结果考核按年度开展培训及考核工作，经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》本文档共70页；当前第25页；编辑于星期二\15点42分对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。★什么情形下医师的处方权会被取消？1、抗菌药物考核不合格的；2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4、未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；5、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。“医师处方权取消后，在6个月内不得恢复。”——《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）本文档共70页；当前第26页；编辑于星期二\15点42分六、临床应用规范本文档共70页；当前第27页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第28页；编辑于星期二\15点42分治疗性应用抗菌药物需考虑抗菌药物在感染部位的浓度，必要时可进行血药浓度监测本文档共70页；当前第29页；编辑于星期二\15点42分案例一患者，女，38岁，因“咳嗽、咳痰7天，发热3天”入院入院诊断：社区获得性肺炎入院后结合门诊实验室检查经验性给予头孢替安2givgttbid联合奥硝唑0.5givgttq12h抗感染治疗。治疗7天后患者病情好转，带药出院。上述案例存在什么问题？联合用药不适宜频次？本文档共70页；当前第30页；编辑于星期二\15点42分明确联合用药的指征——《抗菌药物临床应用指导原则》1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。本文档共70页；当前第31页；编辑于星期二\15点42分抗菌药物的PK/PD参数与合理用药本文档共70页；当前第32页；编辑于星期二\15点42分抗菌药物的PK/PD参数与合理用药本文档共70页；当前第33页；编辑于星期二\15点42分MICIC本文档共70页；当前第34页；编辑于星期二\15点42分量本文档共70页；当前第35页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第36页；编辑于星期二\15点42分水给本文档共70页；当前第37页；编辑于星期二\15点42分抗菌药物的PK/PD参数与合理用药本文档共70页；当前第38页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第39页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第40页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第41页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第42页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第43页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第44页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第45页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第46页；编辑于星期二\15点42分预防性应用抗菌药物通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。——《抗菌药物临床应用指导原则》本文档共70页；当前第47页；编辑于星期二\15点42分预防性应用抗菌药物腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。——《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》本文档共70页；当前第48页；编辑于星期二\15点42分——抗菌药物临床用药指导原则（2015版）本文档共70页；当前第49页；编辑于星期二\15点42分本文档共70页；当前第50页；编辑于星期二\15点42分——抗菌药物临床用药指导原则（2015版）本文档共70页；当前第51页；编辑于星期二\15点42分案例二患者，男，28岁，因“右跟骨骨折术后骨性愈合2年要求取出内固定”入院入院诊断：右跟骨骨折术后骨性愈合择期全麻下行“右跟骨骨折术后骨性愈合内固定取出术”手术历时1小时20分钟，手术顺利，安返病房术前0.5小时及术后分别给予五水头孢唑林钠1g

ivgtt预防感染术后第9天好转出院。上述案例存在什么问题？无预防用药指征药物经济学？本文档共70页；当前第52页；编辑于星期二\15点42分预防性应用抗菌药物感染高危因素

(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；

(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

(4)高龄(＞70岁)、糖尿病、营养不良或免疫缺陷者(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)等等高危人群。——《抗菌药物临床应用指导原则》本文档共70页；当前第53页；编辑于星期二\15点42分案例三患者，男，58岁，因“发现无痛性终末肉眼血尿3天”入院入院诊断为：膀胱恶性肿瘤可能择期全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”手术历时1小时20分钟，手术顺利，安返病房术前无明确感染，术后给予“拉氧头孢

1g，ivgtt，bid+奥硝唑0.5g，ivgtt，bid”预防感染术后病程中无感染相关记录，预防疗程5天术后第8天好转出院。上述案例存在哪些问题？本文档共70页；当前第54页；编辑于星期二\15点42分该手术有预防应用抗菌药物的指征，

但存在下列问题：

1.遴选药品不适宜

2.给药时机不适宜

3.联合用药不适宜

4.预防疗程过长

本文档共70页；当前第55页；编辑于星期二\15点42分拉氧头孢抗菌谱与第三代头孢类似，且其对凝血功能影响较大，故不推荐用于围手术期预防用药！遴选药品本文档共70页；当前第56页；编辑于星期二\15点42分——抗菌药物临床用药指导原则（2015版）本文档共70页；当前第57页；编辑于星期二\15点42分对β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌等革兰氏阳性球菌感染；选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。——《

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部令第38号）本文档共70页；当前第58页；编辑于星期二\15点42分联合用药——《

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部令第38号）×本文档共70页；当前第59页；编辑于星期二\15点42分给药时机术前0.5-2小时(除外剖宫产)，强调带入手术室给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。对于β-内酰胺类抗菌药物预防用药溶媒体积不超过100ml，30min内输注完但对万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行——《抗菌药物临床应用指导原则》本文档共70页；当前第60页；编辑于星期二\15点42分抗菌药物临床用药指导原则（2015版）——抗菌药物临床用药指导原则（2015版）征求意见稿本文档共70页；当前第61页；编辑于星期二\15点42分预防疗程I类（清洁）切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；Ⅱ类（清洁-污染）切口手术患者预防使用抗菌药物时间为24小时，必要时可延长至48小时；——《抗菌药物临床应用指导原则》本文档共70页；当前第62页；编辑于星期二\15点42分248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.

ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14