糖尿病性角膜病变的诊治策略

糖尿病性角膜病变的诊治策略

(DiabeticKeratopathy,DK)1点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本干眼？感染性角膜炎？免疫性角膜炎？其他？2点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病患病率全球8.3%约3.82亿人中国八十年代1%

九十年代2.5%

目前11.6%

占全球1/3人数糖尿病大国JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation

2013Sep4;310(9):948-593点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病眼病视网膜病变角膜病变白内障视神经病变4点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病性角膜病变5点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本继发性糖尿病性角膜病变：是指糖尿病患者行眼部手术后引起的角膜病变原发性糖尿病性角膜病变：指糖尿病本身引起的角膜病变Schultz于1981年首先提出并命名了糖尿病性角膜病变，分为二种：Schultz,R.O.,etal.,Diabetickeratopathy.TransAmOphthalmolSoc,1981.79:p.180-996点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本发病机制角膜神经末梢损害异常的糖代谢产物蓄积具体机制仍未清楚，主要认为有：糖基化终末产物(AGE)堆积在上皮基底膜、基质、后弹力层炎症细胞的聚集、活化和炎性因子的释放细胞DNA氧化损伤角膜上皮和角膜基质细胞的功能受损糖尿病角膜神经密度降低和神经再生能力下降角膜上皮细胞不能维持正常的功能7蛋白激酶通路点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本高血糖激活蛋白激酶C蛋白激酶通路影响基底膜的更新、细胞的粘合生长和纤维粘合素的调节细胞外基质金属蛋白酶活性增加基质金属蛋白酶影响角膜上皮细胞黏附能力、迁移与生长角膜损伤修复过程延长8

氧化应激生长因子表达下降点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本葡萄糖脱氧葡萄糖酮醛氧化产生大量活性氧损伤细胞和改变细胞膜的通透性高血糖胰岛素样生长因子、TGF-6、血小板衍生因子、神经生长因子、肝细胞生长因子等表达下降影响角膜上皮的修复9点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本原发性糖尿病性角膜病变角膜上皮与基底膜角膜神经角膜内皮细胞角膜后弹力层糖尿病对角膜的影响47％一64％的糖尿病患者可出现原发性角膜病变中华眼科杂志，2014,50（1）69-7210点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

糖尿病角膜上皮病变：

上皮再生迟缓浅层点状角膜炎复发性上皮糜烂与糖尿病的多重代谢异常引发角膜神经营养障碍，患者泪液分泌量下降、泪膜不稳定、结膜鳞状化生、杯状细胞密度下降等眼表功能紊乱有关上皮再生迟缓点状角膜炎复发性上皮糜烂11点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

糖尿病角膜上皮病变：

持续性上皮缺损角膜溃疡上皮缺损角膜溃疡12点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病致后弹力层病变：

原因为后弹力层出现异常胶原的沉积表现为后弹力层皱褶形成难于消退13点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病糖尿病致内皮细胞病变：

主要引起内皮细胞数量和形态的改变内皮细胞密度显著减少内皮细胞大小变异系数增加正常人14点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病对角膜神经的影响：角膜神经来源与分布三叉神经眼支的鼻睫状神经睫状长神经睫状短神经进入巩膜角巩膜缘（12-16支呈环形分布）放射状穿过角膜基质中1/3上皮下神经丛穿过前弹力膜角膜上皮15点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病降低角膜知觉：—表现为角膜触觉阈值显著升高—敏感性降低

共聚焦显示角膜神经纤维明显变细、数量减少，密度降低同时还发现糖尿病患者角膜敏感度下降与糖尿病外周神经损害程度相关——提示共焦显微镜作为无创性的诊断技术，可用于糖尿病周围神经病变的早期诊断糖尿病角膜正常角膜Diabetescare，2007，30：1895一1897．16点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本继发性糖尿病性角膜病变糖尿病患者在行眼部手术时，术后容易导致反复难愈的角膜病变，如穿透性角膜移植术玻璃体切除术白内障手术角膜屈光手术17点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本临床表现18点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本角膜知觉减退角膜上皮损伤后弹力层皱褶干眼症角膜水肿及厚度增加临床常见表现主要有以下五种19干眼症：

Seifart发现大约52.8％的糖尿病患者患有干眼症角膜知觉减退，瞬目减少高血糖症可改变泪膜的成分，导致泪膜功能不全

眼部出现干涩、流泪、畏光及烧灼感，BUT缩短TransAmOphthalmolSoc,1993.81:p.107-24.20角膜上皮损伤，常见有：浅层点状角膜炎（上皮表层细胞、翼状细胞变性、脱落引起的淡白色斑点状混浊）反复的上皮糜烂（一定面积的上皮全层细胞脱落，基底膜、前弹力层、基质层正常）持续性上皮缺损（一定面积的全层上皮，包括基底膜的缺损，但前弹力层、基质层正常，持续一周以上）病程长经久难愈！！21角膜上皮损伤，常见有：角膜溃疡（上皮缺损向基质深层发展，破坏前弹力膜并波及基质浅层）丝状角膜炎（上皮剥脱呈卷丝状，一端附着角膜，一端游离）

容易混淆注意鉴别！！22角膜知觉减退：

角膜感觉的阈值升高

敏感度的下降发生率

1型糖尿病为8％～54％2型糖尿病为13％～46％共聚焦显示：角膜上皮下、上皮内神经纤维变细、数量减少上皮下上皮内DiabetesCare，2008，31：556-561．正常角膜23后弹力层皱褶：

糖尿病性角膜后弹力层病变的表现为特征性的皱褶形成常发生于内眼手术术后，消退时间长，影响术后视力恢复24角膜水肿及厚度增加：

包括基质水肿和上皮水肿角膜厚度依赖于强吸水性基质的脱水程度，它主要是靠上皮的液体屏障及内皮的泵机制维持上皮及内皮细胞的破坏，增加基质中水的浸渗

糖尿病角膜病变

正常角膜角膜水肿25点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本如何诊断26点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本诊断方面目前尚无统一共识糖尿病病史多年或糖尿病内眼手术史出现干涩、异物感、痒、烧灼感、眼红、易疲劳；或者畏光、流泪、眼痛等刺激等症状体征：角膜上皮再生延迟、持续上皮缺损、角膜溃疡，角膜水肿、后弹力层皱褶难于消退等排除感染性、免疫性等角膜疾病考虑糖尿病性角膜病变！同时容易合并干眼、MGD等眼表疾病重视个体化检查诊断27点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本结合相关辅助检查：共聚焦显微镜——观察角膜神经纤维、角膜内皮等角膜知觉检查角膜内皮镜眼表分析仪、泪液分泌试验、泪膜破裂时间测定、角膜荧光素染色28点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗策略29点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗上亦无统一规范的治疗方案首先—控制血糖、改善恢复糖代谢功能：建议

空腹≤7.0

mmol/L

HbA1c(%)糖化血红蛋白﹤6.0

30点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本给予维生素类药物等支持疗法局部应用：

角膜保护剂---核苷酸及谷胱甘肽制剂生长因子类---重组人表皮细胞生长因子、bFGF人工泪液自家血清神经肽受体拮抗剂如神经激肽1（NK-1）必要时局部使用抗生素眼液以防角膜感染31点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本佩戴角膜绷带镜—促进上皮修复适当给予神经营养类药物治疗

如弥可保、胞磷胆碱钠等角膜移植——当继发感染，溃疡穿孔或濒临穿孔时注意治疗可能合并的干眼、MGD等眼表疾病32点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本对于糖尿病患者行眼部手术时，注意：

—微创

—术中尽可能保护好角膜上皮

—减少加有碳酸氢盐、葡萄糖、和谷胱甘肽的平衡盐液的冲洗与灌注

—尽量减少手术时间

33点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本34

病例-1女，74岁，糖尿病史近10年，曾行双眼Phaco+IOL植入术，术后出现持续上皮缺损右眼左眼治疗前右眼左眼治疗后1周点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本35

病例-2DK—上皮糜烂（剥脱）治疗前治疗后1周治疗后2周点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本36

病例-3DK—上皮缺损治疗前治疗后3周点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本37

病例-4DK—角膜溃疡治疗前治疗后2周治疗后4周角膜溃疡，基质溶解无菌前