新活素(冻干重组人脑利钠肽,rhBNP)急性心肌梗死应用

新活素（冻干重组人脑利钠肽，rhBNP)

急性心肌梗死患者应用本文档共34页；当前第1页；编辑于星期一\15点46分内容摘要本文档共34页；当前第2页；编辑于星期一\15点46分急性心肌梗死简介本文档共34页；当前第3页；编辑于星期一\15点46分20022030Disease%totaldeathsRank%totaldeathsRankIschaemicheartdisease12.6113.11Cerebrovasulardisease9.7210.32Lowerrespiratoryinfections6.933.55HIV/AIDS4.848.73COPD4.857.94Reference:ColinD.Mathers,DejanLonar,updatedprojectsofglobalmortalityandburdenofdisease,2002-2030:datasoures,methodsandresults.Evidenceandinformationforpolicyworkingpaper,WHO,2005Oct缺血性心脏病：全球未来10年内第一位致死病因本文档共34页；当前第4页；编辑于星期一\15点46分急性心梗仍占我国城市居民心血管疾病死因前列估计我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。现患人数：高血压2亿脑卒中700万心肌梗死200万心衰420万肺心病500万风心病250万先心病200万。中国心血管病报告.2010/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2011.3本文档共34页；当前第5页；编辑于星期一\15点46分定义:

AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死按病理上定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。病因：主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)临床诊断：1.病史；2.缺血性胸痛；3.典型体征：呼吸、心血管、神经系统4.心电图特征5.实验室检查（肌钙蛋白，肌酸激酶同

工酶，肌红蛋白）6.影像学检查（超声心动图）

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010本文档共34页；当前第6页；编辑于星期一\15点46分急性心梗的治疗再灌注治疗直接PCI：对发病在12小时之内的患者采用—接诊后90min内开始治疗，则介入治疗为首选—转运PCI:对无条件医院，如有溶栓禁忌或者无禁忌但发病已>3小时（<12小时），尤其是较大范围的心梗，转诊至有条件的医院开展补救性PCI：溶栓失败后，梗死血管仍处闭塞状态，进行的补救性PCI药物溶栓治疗：给予纤溶酶原激活剂，适用于不能或不宜行PCI的患者，左束支传导阻滞，大面积梗死（前壁心梗、下壁合并右心室梗死）患者。急性期的其他治疗药物

抗栓和抗凝药物：抗血小板、肝素类、血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂

抗心肌缺血和止痛药：阿片类、硝酸酯类

其他常规用药：β-受体阻滞剂、ACEI或ARB，他汀类药物本文档共34页；当前第7页；编辑于星期一\15点46分

新活素简介本文档共34页；当前第8页；编辑于星期一\15点46分BNP的产生

Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108

室壁张力增加↑有生理活性无生理活性脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。本文档共34页；当前第9页；编辑于星期一\15点46分重组人脑利钠肽（rhBNP）DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS本文档共34页；当前第10页；编辑于星期一\15点46分制剂规格冻干粉针剂，0.5mg/支推荐稀释液（以下均可）

5%葡萄糖注射液0.9%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.45%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.2%NaCl注射液新活素-剂型规格2023/6/26本文档共34页；当前第11页；编辑于星期一\15点46分新活素-药代动力学起效时间2-15min最大药效时间30min生理半衰期t1/218min独特的代谢/排泄途径C型受体分解失活(血管内皮细胞)中性肽链内切酶肾脏过滤清除(<2%)本文档共34页；当前第12页；编辑于星期一\15点46分新活素-作用机制YipGW.B-tyPenatriureticpeptide:atreatment,notadiagnosticmarker.Heart(BritishCardiacSociety).2008,94(5):542-544.BurleyDS,BaxterGF.B-typenatriureticpeptideatearlyreperfusionlimitsinfarctsizeintheratisolatedheart.Basicresearchincardiology.2007,102(6):529-541.孙意国.B型利钠肽对心肌细胞线粒体动力学的作用研究[D].浙江大学,2009.本文档共34页；当前第13页；编辑于星期一\15点46分氧化应激水平降低，自由基对心肌损伤降低抑制mPTP开放，降低线粒体膜电位Capase-3β，BaxPro，丙二醛（MDA）

、髓过氧化物氧化酶(MPO)稳定细胞骨架微管成分来维持线粒体形态结构动力Bcl-2表达增加，超氧化物歧化酶(SOD)活性升高GSK-3β磷酸化cGMP/PKG信号通路RISK信号通路PI3K-Akt信号通路脑利钠肽激活抑制心肌细胞凋亡减小梗死面积减轻损伤保护心肌新活素-减少再灌注相关作用机制本文档共34页；当前第14页；编辑于星期一\15点46分新活素-心梗应用治疗和预防心梗后心衰的发生降低缺血再灌注损伤，减少梗死面积，改善心脏重塑改善血管内皮功能保护肾功能，减少造影剂肾病的发生rhBNP本文档共34页；当前第15页；编辑于星期一\15点46分VMAC试验脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快

JAMAVol.287,pp.1531-1540,2002FUSION试验与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、住院病例数更少（P<0.05）

HeartFailureReviews,Vol.9,pp.209–216,2004PRECEDENT试验脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全,尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者

AmericanHeartJournalVol.144,No.6pp.1102-1107,2002新活素治疗急性心力衰竭国内外临床研究本文档共34页；当前第16页；编辑于星期一\15点46分BELIEVE试验

脑利钠肽在急性心肌梗死后24小时内连续静脉滴注72小时，随访4周后，与给药前比较，左室舒张末期容积指数及左室收缩末期容积指数均有统计学显著性；显著改善心脏功能，延缓心脏重塑。

HeartVol.95,pp.1315–1319,2009PROACTION试验急诊早期应用脑利钠肽可以显著降低心衰患者30天内再住院率，可以显著降低心衰患者30天内总住院天数以及再住院天数。急诊应用脑利钠肽不会增加不良事件的发生率

TheJournalofEmergencyMedicine,Vol.29,No.3,pp.243–252,2005新活素治疗急性心力衰竭国内外临床研究本文档共34页；当前第17页；编辑于星期一\15点46分

2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐1ES2012ESC急慢性心衰诊断治疗指南推荐2ACC/AHA2013成人心力衰竭诊断和治疗指南推荐3

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐4四大指南权威推荐新活素心衰治疗相关指南推荐本文档共34页；当前第18页；编辑于星期一\15点46分萘西立肽(重组人BNP)(（Ⅱa类，B级）：主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC，PROACTION以及国内的一项Ⅱ期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全。《中国心力衰竭指南2014》新活素推荐

作为利尿药物：IIB，B级（除常规利尿药物外获最高等级推荐药物）

当出现利尿剂抵抗时，可应用增加肾血流的药物萘西利肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。本文档共34页；当前第19页；编辑于星期一\15点46分PCI与造影剂相关性肾病造影剂相关性肾病（ContrastMediaInducedNephropathy，CIN）定义：使用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：

SCr升高≥25%或者升高绝对值≥0.5mg/dL（≥44.2µmol/L）使用造影剂后24-72小时内发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389本文档共34页；当前第20页；编辑于星期一\15点46分PCI与造影剂相关性肾病目前PCI手术成功率高，并发症低，导致造影剂的使用频率增加，CIN发病突显患者逐年增加，治疗更多复杂病变（LM，CTO，分叉病变，急诊PTCA，等......特别是对于心功能较差，糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI治疗，造影剂肾病发生率更高；心肌梗死伴心力衰竭患者由于行紧急血管造影术，造影剂得不到充分的水合，并且合并肺水肿会提高CIN发生率；造影剂相关的心脏，肾脏并发症与MACEs事件发生有着密切关联，开始得到广泛的关注本文档共34页；当前第21页；编辑于星期一\15点46分造影剂毒性反应的重叠：更不利于心梗患者的治疗CIN已成为继手术和低血压之后，院内获得性急性肾功能衰竭的第3位常见原因本文档共34页；当前第22页；编辑于星期一\15点46分rhBNP能够降低PCI术后患者SCr水平，提高患者eGFR随机双盲安慰剂对照试验，149名心梗伴心衰计划开展PCI手术患者入组，BNP组74例，患者入院后1.5µg/kg负荷剂量后随即µg/kg/min维持剂量静脉滴注24h，对照组75例使用同剂量生理盐水,两组患者基线水平无差别。X.Fuetal.B-typenatriureticpeptideforpreventionofcontrast-inducednephropathyinpatientswithheartfailureundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention.ActaRadiol2010,6,641-648本文档共34页；当前第23页；编辑于星期一\15点46分rhBNP能够降低PCI术后患者CIN发病率，减少MACEs发生X.Fuetal.B-typenatriureticpeptideforpreventionofcontrast-inducednephropathyinpatientswithheartfailureundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention.ActaRadiol2010,6,641-648新活素能减少PCI术后患者造影剂相关肾病的发生，减少30天MACEs发生率，改善预后本文档共34页；当前第24页；编辑于星期一\15点46分PCI与血管内皮功能19世纪著名医学家魏尔啸(VIRCHOW)提出静脉血栓形成的三大因素（VIRCHOW学说）：

即血栓形成是血管壁（血管内皮）、血流、血液成分相互作用的结果。HanB,GhanimD,PelegA,UretzkyG,HasinY.Lossofsystemicendothelialfunctionpost-PC.AcuteCardCare.2008;10(2):79-87.RUDOLFVIRCHOW1821-1902本文档共34页；当前第25页；编辑于星期一\15点46分PCI与血管内皮功能正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓造影剂的渗透压对血管内皮细胞的损害造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加；造成的血管内皮损伤可导致其分泌功能异常；有研究表明1，造影剂渗透压和电离度作为MAPK和NFkB的主要刺激物，可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成；尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和/或短期不良事件中得到反应。；2001本文档共34页；当前第26页；编辑于星期一\15点46分新活素能够保护血管内皮功能试验方法：30名患者被随机分入新活素组及安慰剂对照（生理盐水）组，PCI术后新活素组静脉滴注新活素3小时短时间内（3小时）血管内皮功能明显提高治疗后24小时，血浆ET-1水平明显下降HanB,GhanimD,PelegA,UretzkyG,HasinY.Lossofsystemicendothelialfunctionpost-PCI.AcuteCardCare.2008;10(2):79-87本文档共34页；当前第27页；编辑于星期一\15点46分利钠肽治疗能够减小心肌梗死面积利钠肽治疗心肌梗死已证实能够减小心梗患者心肌梗死面积，改善预后Lancet2007;370:1483–93本文档共34页；当前第28页；编辑于星期一\15点46分脑利钠肽能够降低心梗再灌注后血浆CK、LDH水平动物模型：结扎冠状动脉左回旋支45min，解开结扎前5min使用脑利钠肽治疗，持续3h分组：假手术组-相同操作但不做结扎脑利钠肽组-结扎后使用脑利钠肽治疗3h对照组-结扎后使用生理盐水，剂量同脑利钠肽BingWu,HongJiang,RongLin,BoCui,HuazhiWen,ZhibingLu.TohokuJ.Exp.Med.,2009,219,107-114本文档共34页；当前第29页；编辑于星期一\15点46分脑利钠肽能够降低心梗再灌注后梗死区域面积结果：

降低梗死再灌注后血浆中CK、LDH水平，梗死区域较对照组减小Caspase-3活性降低机制：能够通过阻断Caspase-3活性，减少再灌注后的细胞凋亡BingWu,HongJiang,RongLin,BoCui,Huazh