消化内科常见病诊疗规范标准

消化内科常见病诊疗规范一．反流性食管炎反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍,反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所。诊断标准1．胸骨后或剑突下烧着样疼或向肩胛、胸骨两侧放。2．咽部异物吞咽困过敏或吐苦常有间歇性缓。3．食管镜检查和〔或食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手。入院标准符合诊断标准。检查项目1．血、尿、大规,血。1日成。2．RG。3日成。3．食钡X线查,查,验,视,B超,肝功电解血糖,血。1周内完成。4．出院食镜查。治疗治疗原则：减少胃食管反流,避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状。1．减少胃食管反流：包括少食多餐,少进高脂食物,避免餐后平卧,避免睡前2－3小时内进睡觉时枕头抬高。2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g,口服,3日,减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.－1g口服,3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL,饭前1小时或睡前服,3日。③H2受体拮抗：如西米替丁片0.2g,口服,3/日；雷尼替丁胶囊150mg,口服,2/日；法莫替丁胶囊每次40mg睡前口服。3．改善食管下段括肌状态：①多立酮：每次40mg,饭前15－30min及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg,睡前5－10mg,口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗,一般采用胃底折叠。对胃食管狭窄者须行食管扩张。住院天数14－21天。1/14准1．愈①症失。②X线和〔或食管镜检查粘膜恢复正。2．好转：①轻。②X线和〔或食管镜检查病变有改。出院标准1．症状减轻或消失。2．X线和〔或食管镜检查粘膜恢复正常或病变有改善。3．治疗的有效药物及剂量已确可出院继续用药。出院指导1．注意减少一切影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、咳嗽、呕吐、穿紧身、紧束腰带。2．避免进食使食管括约肌压降低的食物或药物,如高脂肪、巧克力、咖啡、茶等,应戒酒、烟,避免使用抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、硝酸甘油制、钙离子拮抗剂。二．急性胃炎急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症,分单纯性、腐蚀性、感染性和化脓以单纯性较常。本篇只叙述单纯性胃。诊断标准1．常有洁史,服史量酒史。2．出现性腹适,上痛,恶心呕吐等。3．严重者畏发热、脱水、酸中。4．胃镜检查：镜下主要表现为片状浅表性炎症,胃粘膜充血,灶性细胞坏死,有时表现为上皮脱落产生糜烂及出。入院标准符合诊断标准。检查项目1．急查血、尿、大便常规,大便潜血〔有呕血者应查血型,48小时内做胃镜。2．胸部透B超,肝能,电质,血糖,血G。3日内完成。3．出院前胃镜复。治疗治疗原：祛除致病因卧床休,酌情禁并进行对症处。1．解痉剂：丙胺太林片：每次15mg,必要时口服,或3/日。②阿托品片：0.－0.6mg口服,3日；必要时0.－1mg肌肉注射。2．保护胃粘膜：①氢氧化铝凝胶：10－15mL,口服,3日。②硫糖铝：1.0g,口服,4日。2/143．抗剂：①西米替丁片：0.2g,口服,3日。雷尼替丁胶囊150mg口服,2日。4．止吐药：①甲氧氯普胺片：5－10mg,服,3日。②多潘立酮：10m,,3日。5．抗菌药：①黄连素片：0.3g,口服,3/日。②诺氟沙星胶囊：：0.2g口服,3日。6．支持对。住院天数7－10天。疗效标准治愈：急性症状消失食欲正常胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现。出院标准达到治愈标准者。出院指导1．注意饮食卫生,勿暴饮暴食,不吃生冷、过热、过硬、不易消化或腐败变质食不酗。2．忌用容易刺激胃粘膜的药物,如水杨酸盐类、保泰松、肾上腺皮制类固、利舍平。三．慢性胃炎慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症,临床极为常见。根据内镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃。诊断标准1．上腹、饱、消化不、食欲不振等症状持续一周以。2．胃镜检查：浅表性胃炎有胃粘膜出血、糜烂、水肿。萎缩性胃炎有胃粘膜灰灰黄或毁萎。入院标准符合诊断标准。检查项目1．血、尿、大规,血。1日成。2．R,视,胃镜,粘膜病理,HP检测。3日内完成。3．肝肾功能,乙型肝炎血清标志物检测,血浆蛋白,免疫球蛋白血清电解质,B超。1周内完成。有条件者应做内因子抗、抗核抗、壁细胞抗体检测、胃液分析。4．出院前胃镜复。治疗3/14则：素,烟,戒酒及避免进食刺激、粗糙食。1．制酸剂：①氢氧化铝凝胶：10－15mL,餐前口服,3日。②奥美拉唑胶囊：20mg口服,1日。③法莫替丁胶：每次30mg口服,早晚各1次。2．抗酸解痉①片：次,必要时口服。②颠茄合剂：每次5－10mg必要时口服。3．H2受剂：①西片：0.2g口服,3日。②雷尼替丁囊：150mg,口服,2/日。4．胃粘膜保：枸橼铋钾囊：150mg,口服,2/日。5．止吐药：①甲氧氯普胺片：5－10mg,服,3日。②多潘立酮：10m,,3日。住院天数14－21天。疗效标准3．治愈：①临床症状体征消失。②胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失,或粘膜萎缩消。4．好：床状征轻。②胃镜下膜变轻。出院准达到愈好标者。出院导1．积极治急胃炎,底疗腔、鼻腔、咽部性染灶。2．注意饮卫和惯,免激食和饱调暴饮食等。3．避免服用对胃粘膜有刺激的药物,如必须服用,可在饭后服或配用其它药亦可改为肠溶。四．消化性溃疡消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃。常见的为胃和十二指肠溃。诊断标准1．临床表现：①慢性过程,少则几年,多则十几年或更长。②周期性发作,发作期与缓解期相交替,常有季节性。③节律性疼痛,胃溃疡多为餐后痛,下次进餐前消失；十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛,夜间痛,进食后缓解。有并发症时周期性节律消,1％15％虽有溃疡但可以无症。2．大便隐血检：溃疡活动期常为阳休息治疗后转。3．X线钡餐检：龛影是X线诊断溃疡的直接征凸出鱼胃轮廓之,有时见周围辐射状粘膜皱襞。间接征相包括压痛,激惹,变形及大弯侧痉挛性切迹可提示但不能肯定胃溃。4/144．胃镜检查与粘膜活组织检查：对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。胃镜下溃疡多呈圆椭圆形,直径一般小于2cm,边缘光滑无节结底平整,覆有白苔或灰白苔,周围粘膜充血水肿,有时可见皱襞向溃疡集中。可分为活动、愈合、瘢痕。入院标准1．有溃疡病近期上腹痛明伴大便隐血试验强阳性。2．X线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动。3．溃疡并发上消道大出血幽门梗者。检查项目1．血、尿、大规,血,血型及紧急胃镜检查。1日内完成。2．肝功能乙型肝炎5项。5日内完成。3．胃镜及粘膜活体织检查或钡检查。3－5日内完成。4．HP检测及HP血测。3－5日成。5．测疗则：状,合,减发。1．疗：饮食治疗是本病的基本措施。按时进食；避免粗糙、刺激食物如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物2．十二指肠部疡：以降低害素物主。①首选H2受体拮抗剂：西米替丁片0.2g,口服,3/日,睡前加服0.4；或西米替丁片0.8g,睡前1次口服；或雷尼替丁胶囊150m,服,2/日；或法莫替丁胶囊：每次20m,早晚各1次。②并用抗胆碱能：颠茄合剂每次10－20mg或丙胺太林片每次15mg饭前口服,3/日；或匹维溴胺片50mg口服,3/日。③胃粘膜保护：枸橼酸铋钾120mg饭前口,3日,睡前加服1次。抗菌：甲硝唑片0.2g,口服,3/日；或土霉素片0.25g口服,4日。以上各药疗程为2－4周,胃镜复查如溃疡未愈可再延长1个疗。⑥反复发作或治疗效果不满意可用奥美拉唑20－40mg晨起1次口服,2－4为1程。3．胃溃疡：以增强保护因素药物为主。①硫糖铝：1.0g,饭前口服,4/日；或枸橼酸铋钾120mg饭前口,4日；或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg饭前口服,4日；或恩前列素35ug早餐及睡前各服1次。48周为1个疗程。②多潘立酮：10mg,口服,3日,促进胃排空；甲硝唑,庆大霉素等抑制幽门螺杆；制酸剂氢氧化铝片1g或氢氧化铝凝胶20mL,餐前口服,3日,以缓解症状,如症状缓解不满意可增加给药次数,不宜增加剂量。③以上各药疗程为4－8周,胃镜复查如溃疡未愈可再延长1个疗程或换用其它药。5/144．术①理24小效者。②急性穿孔。③器质性幽门梗阻。④胃溃疡疑有癌变。⑤经内科积极治疗2月疗效不满意。住院天数胃溃疡30－45天,十二指肠溃疡20－30天。疗效标准1．治愈：①临床状征失。②X线钡餐影失。③胃镜复溃疡愈合入痕期。2．好转：①临床症体征轻。②X线钡龛缩小1/2上。③胃镜复溃小1/2以上,苔薄。出标准达治好准者。出指导1．出院人息间：①溃疡活期,休息4－6周②期,息2－4周③期,息1－2周。2．防治复发,巩固疗效：①戒除烟酒。②好发季节特别要注意饮食规律,劳逸结合,避免精神紧张。③慎用非甾体类消炎药。④有复发症状时,及时给予药物治对反复发作也可长期给予半量预。根除幽门螺杆。五．上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰、胆道的出。急性上消化道出血多病情危死亡率较。诊断标准1．出血直据：呕吐啡物鲜血,柏样便。2．出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。3．实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋白下。4．胃镜：直到血,多明出位原因。入标准上化出需院疗。检项目1．血、尿、大规,血。1－2日成。2．心图,能,白,电解质肾功肝胆胰及腹部B超。7日内完成。3．必要时可选择上消化道钡c影,影。6/14疗则：量,血疗。1．一般治疗：①一般出血量不大者不需禁食,可进食冷流质；出血量大于1000ml食管②息静理,观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况,迅速补充血容。2．止血措：制酸：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或25％－50％葡萄糖20ml中,缓慢静脉注射,2天。奥美拉唑每次40mg,缓慢静脉注射,1－2/天。②去甲肾上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。③血凝酶：首次静脉与肌肉注射各1kU继而每日肌肉注射1kU。④凝血酶：800－2000IU温开水解内服局部灌注。本品严禁注射。⑤奥曲肽注射液：0.1mg,皮下或肌肉注射,3天。⑥可内镜下止血或手术治疗。⑦如系食管胃底静脉曲张出血者,可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞。住院天数14－21天。疗效标准1．治愈：①无呕血或黑便,一般状况恢复正常。②大便隐血试验阴性,胃镜检查正。2．好：血便,一改善,检变复常。出准达愈标者。出导注食养,暴食,少因素。六．肝化肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用,造成的弥漫性肝损害。在我国主要是肝炎后肝硬化,其次是酒精性肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿。诊断标准1．病因诊：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病、右心衰竭、缩窄性心包炎、损肝药物接触等病其中以病毒性肝炎最重。2．临床表现：①肝功能减退表现：厌食、乏力、腹胀、消、贫、出血倾向,内分泌紊乱〔蜘蛛痣、肝掌、男性性欲减退、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕、黄疸。②门脉高压表现：脾大,侧支循环形成或开放,食管胃7/14见,水。3．肝功能检查异常：①反映肝细胞损害：GP、T、T、A/G、腺苷脱氨酶、胆红素、凝血酶原时间。②反映肝纤维化：前胶原Ⅲ肽、单胺氧化、玻璃酸酶增。4．B超、CT；肝清,一,小,细,门静脉主干增脾增有腹水。T示宽,大。5．食张。6．腹腔镜或病理组织检查肝硬化现。入院标准1．肝硬失期。2．肝硬有症。检项目1．血、尿、大规,板。1－2日内完成。2．肝功能,GPT、T、T、A,血清蛋白定量,电泳,凝血酶原时间,胆固B超。1－2日成。3．乙炎6项,AF,必要时做丙型,丁型肝炎病毒标记检。3－7日内完成。4．腹水常规及脱落胞检查。1－3日内完成。5．食管钡餐或镜查。2－3日内完成。6．有诊断困难可行腔镜检查。治疗治疗原则：早期诊断,针对病因加强一般治疗,使病情缓解及延长其代偿期,对失代偿期病人主要是对症治改善肝功能和控制并发。。1．一般治疗：①休息,代偿期可参加一般轻体力劳动,失代偿期或有并发症者应卧床休息。②高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食；限制进水量,每日1000ml左右；限盐,每日氯化钠0.6-1.2。③支持疗法：病情重不能进食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热输液中可加入维生素C、氯化钾,注意维持水、盐平衡。2．改善肝脏功：①给与多种维生素特别是B族生和生素C。②目前尚无特效药,不宜滥用护肝药。③较严重者可选用门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、胰高糖素－胰岛素、胸腺素等静滴。④有乙型肝炎病毒复制者可用干扰。3．促进腹水排除：①增加利尿：首选氢氯塞嗪25g,口服,3日。服药期间记录24小时尿量,使尿量维持在1500－2000ml。效果不好者可增加剂量,或加用螺内酯40－100mg口服,3日；或呋塞米20－200mg静滴注。利尿后药补钾。②高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功8/14能较好者,可腹腔穿刺放腹水1500－3000m1－2/周。③提高血浆胶体渗透压,输注清蛋白,冻干血浆或新鲜血,1－2/周。④口服或静脉注射利尿剂效果不明显时可腹腔内注射呋塞米40－100mg多巴胺20－60mg,1－2/周。⑤顽固性腹水可腹水回输或腹水浓缩回输,效果较好,但感染性腹水禁用。4．治疗并发症：上消化道出血,自发性腹膜炎,肝性脑病,肾衰竭等,参阅有关章。5．手术治：内治疗无效可进行腹颈内静脉流术切脾术等。住院天数30－40天。疗效标准1．好转：消化道症状明显好腹水消退或减并发症治愈。2．未愈：临床症状腹水仍在,无好转。出院标准病情好转。出院指导1．出院后：休息至肝功能恢复正常,或虽有轻至中度异常但病情稳定者,可考虑从事轻体力劳。2．出院后要注意饮食,戒酒,服用多种维生素,劳逸结合,防治感染,腹水未消退者可间歇应用利尿。定期复查肝功。七．肝性脑病肝性脑病是是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。可分为急性爆发性和慢性肝昏迷两后者多有明显诱。诊断标准1．有急性或慢性严重肝病或广泛门腔侧支循环病。2．有或无发生肝昏迷的诱因,如上消化道出血、感染、高蛋白饮食、大量利、放腹、低、腹、便、手术或服用某些药物。3．有精神症状,如性格改变、行为失常、意识障碍、昏迷定向力及计算力。4．有神经系统体征,如腱反射亢进、肌张力升高、扑翼样震颤、病理征阳。5．脑电图改变自Ⅱ－Ⅲ期均有明显改变；血氨升高,7％－80％病人血氨>70.44umol/；血清游离色氨酸减少,芳香氨基酸增高,其克分子比值<2。9/146．常,害。7．定期检测脑听体诱发电位可发亚临床性脑病。8．临床分为4期：前驱期,昏前期,昏期昏迷期。入院标准凡肝脏人有肝迷或迷前表者。检查项目1．血、尿、大规。1－2日内完成。2．肝功能,血清蛋白定量,电泳,胆红素,凝血酶原时间。1－2日内完。3．乙型肝炎6项,AF,抗HCV、HDV抗原及抗。3－7日内完。4．腹水常规及脱落胞检查。2－3日内完成。5．腹部B超。病情允许时行。6．血清电解质,尿素氮,二氧化碳合力,空腹血糖。2－3日内完成。7．血氨测定。8．血清基定。治疗1．去除因,细找诱因,时除因。2．减少肠内有毒物质的产生与吸收：①中止蛋白质饮食,以碳水化合物为保证热量每日5020－食,白日40g。②用醋酸或清水洗清除肠内积血与含氮物质1－2/日。③新霉素每日2－4g；或甲硝唑每日0.8g,口服或保留灌肠,抑制肠道细菌。④口服乳果糖,每日50－200ml,使肠内容物酸化,减少氨的产生与吸。3．促进有毒物质的排除纠正氨基酸代谢紊乱：①谷氨酸钠23g或谷氨酸钾25.2g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴以降低血氨适用于轻度酸中毒病人。尿少时慎用钾盐,腹水明显时慎用钠盐。②精氨酸10－20g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴,以降低血氨适用于轻度碱中毒病人。③-酸g入1％葡萄糖注射液稀释后静脉滴为中枢神经抑制性递质,亦有降血氨作用,更适用于躁动不安者。④门冬氨酸钾镁20－60ml加入1％葡萄糖注射液稀释后静脉滴可降低血氨,并补充钾镁离子。⑤六合氨基酸250ml,静滴滴注。尤其是以支链氨基酸为主的混合,纠正氨基酸失调,减少假性神经递质产生。⑥左旋多巴口服,每次0.5-1.0g,每日4－5次,也可静脉滴注300－600mg,每日1－2次。4．对症治疗：①对昏迷不能进食者,可经胃管鼻饲或静脉滴注25％葡萄糖维持营养,补充足量维生素。②对躁动不安者禁用吗啡及冬眠灵等,可用东莨菪碱、抗组胺药等。③纠正水、电解质、酸碱平衡失调,每日输液总10/14量加1000ml,及时纠正缺钾。④防治脑水肿静脉注射高渗葡萄糖与甘露醇等脱水剂。⑤防止感染,保持呼吸道通畅,加强护理,防止褥疮发生。住院天数20－30天。疗效标准1．治愈：意识清楚症状消失,两周内未复发者。2．好转：意识暂清楚但短期内又复发。3．未愈：意识未清楚或逐渐加深。出院标准达到治愈或好转。出院指导1．出院休间：暂休息1月观察。2．对严肝人注避祛诱肝病因素。八．急胰炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎。按病理组织学变化可分为急性水肿型和急性坏死。前者多。诊断标准1．忽然发作上腹中部持续性绞痛或钻痛,阵发性加剧,可向腰背部放射,俯卧位或弯腰屈膝位疼痛减轻,常在酗酒或暴食后发病。上腹压痛但无肌紧张。2．常伴呕、胀、热,解。3．血清或尿淀粉酶显著升高,淀粉酶、肌酐清除率比值〔r增高>15%。4．X线腹部片可肠痹；腹部B超可胰大光增多,边缘不清。5．如腹痛剧烈,高热不退,血清淀粉酶持续不降,出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者,应诊断为出血坏死型胰腺。入院标准1．确诊或疑急性腺炎者应入治疗。2．原因不明经对处置缓解者,应院观察。检查目1．血、尿、大规。1日成。2．血、尿粉定,及成。并注查。11/143．肌酐清除值。1－3日内完成。4．X线腹部平片,腹部B超。条件允许时尽快完成。5．必要时测血钙、血糖、正铁血清蛋白、胆红素、电解质、血气分析。3－7日内完。治疗治疗原则：抑制胰腺分泌,纠正水盐平衡失调,镇痛,防止继发感染及并发症。1．严密观察体温、脉搏、呼吸、血压与尿量,腹肌紧张、压痛程度和范围,腹、腹、腹、白细胞及、尿淀粉酶变血气分。2．抑制或少腺泌：①禁食,胃减压。：②抗胆碱能药与H2受体拮抗剂：阿托品片0.3－0.6mg,口服,3/日；雷尼替丁胶囊150mg口服,2/日。③胰高糖素：每日6－10mg静脉滴注。3．抑制胰酶活性：仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。①尿胰蛋白酶抑制剂：5万－10万U加入5％－10％葡萄糖100ml中,静脉滴注,2－3/天。②氟尿嘧每日250－500mg静脉滴注6－10日为1疗程。4．镇痛解痉：可用阿品山莨碱,每6－8小时重复1次,疼痛严者可同时加哌替啶50－100mg普鲁卡因0.5－1.0g溶入盐水静滴。5．纠正水盐平衡失调：应积极补充体液及电解质〔钠、钾、氯及增加有效循环血。有休克者有给予血、清蛋、鲜血及血浆代用。6．抗生素：用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人,如青霉素、链霉、庆大霉、氨苄西、头孢菌素及喹诺酮类。7．并发症处理：①腹膜炎可用腹膜透析。②急性呼吸窘迫综合征,可采用气管切呼吸机辅助呼吸及呋塞地塞米松20－40mg静脉滴注。8．外科治疗指征：①疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。②黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。③腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。④并发脓肿或假性囊肿。住院天数14－28天。疗效标准1．治愈：症状体征消失血淀粉酶恢复正无并发症。2．好转：疼痛减轻并发症缓解但仍有不同程度胰腺功能损害者。3．未愈：症状不缓解,胰腺功能损害严重发生严重并发症。出院标准达到治愈或好转者。出院指导1．治愈出后息2周,可逐步恢复工