围术期心律失常的诊断与治疗卿恩明

前言手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果。本文档共67页；当前第1页；编辑于星期二\0点40分心律失常的常见种类窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞.本文档共67页；当前第2页；编辑于星期二\0点40分心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常本文档共67页；当前第3页；编辑于星期二\0点40分麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤，尤其是心血管手术异常体温出血代谢紊乱电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症）其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死）本文档共67页；当前第4页；编辑于星期二\0点40分

心律失常的诊断和对血流动力学的影响(一)窦性心动过速（sinustachycardia）1.心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后，形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。本文档共67页；当前第5页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量（cardiacoutput）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（strokevolume）下降。本文档共67页；当前第6页；编辑于星期二\0点40分(二)窦性心动过缓（sinusbradycardia）1.心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增加。本文档共67页；当前第7页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如50~60次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少。本文档共67页；当前第8页；编辑于星期二\0点40分(三)室性期前收缩（ventricularprematurecontraction）1.心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，其前有P波，其后有完全代偿间歇。异常QRS波后的ST-T的方向与QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律。本文档共67页；当前第9页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少。本文档共67页；当前第10页；编辑于星期二\0点40分(四)阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160~220次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下偏移，T波倒置。阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过160次/分。本文档共67页；当前第11页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。本文档共67页；当前第12页；编辑于星期二\0点40分(五)室性心动过速（ventriculartachycardia）1.心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽度在0.12秒以上，配对时间固定（不超过0.08秒），心率快，为140~180次/分，比较规律，有继发性ST-T改变。本文档共67页；当前第13页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少可达30%~60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足。3.室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳骤停。本文档共67页；当前第14页；编辑于星期二\0点40分(六)房性期前收缩（atrialprematurecontraction）1.心电图特点：提早出现的形态异常的P波，QRS波形可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。本文档共67页；当前第15页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低血压。本文档共67页；当前第16页；编辑于星期二\0点40分(七)心房纤维性颤动（atrialfibrillation）1.心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f波的频率不固定，在450~600次/分之间。本文档共67页；当前第17页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心排血量减少，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少。本文档共67页；当前第18页；编辑于星期二\0点40分(八)心房扑动（atrialflutter）1.心电图特点：正常的P波消失，代之以一系列连续的F波，这些F波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波频率多在300次/分左右。本文档共67页；当前第19页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心排血量显著减少，房室瓣关闭不全，导致血液返流。使脑血流，冠状动脉血流减少。本文档共67页；当前第20页；编辑于星期二\0点40分(九)心室扑动（ventricularflutter）1.心电图特点：连续而规律的室性异位性心律，QRS波频率常为180~250次/分，P波消失。本文档共67页；当前第21页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：心排血量功能基本消失，心音可闻不到，血压降到零，各器官血流灌注严重受影响。3.心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停。本文档共67页；当前第22页；编辑于星期二\0点40分(十)心室纤维性颤动（ventricularfibrillation）1.心电图特点：P波，QRS及T波消失，代之以电压波形不同的纤颤波，其频率不等，多在250~500次/分之间。本文档共67页；当前第23页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：由于心室呈不规则性收缩，对血流动力学影响严重，心排血量等于零，脑血流、冠脉血流、肾等重要器官血流灌注停止。临床上脉搏消失，心音与血压听不到。本文档共67页；当前第24页；编辑于星期二\0点40分(十一)房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞，对血流动力学影响较大。按其程度可分为三度。本文档共67页；当前第25页；编辑于星期二\0点40分1.特点：(1)一度心房的激动都能下传到心室，仅是传导时间延长，反映到心电图上是P-R间期延长到0.21秒以上。本文档共67页；当前第26页；编辑于星期二\0点40分(2)二度一部分心房的激动能下传到心室，但另一部分则受到阻滞不能下传到心室。在二度传导阻滞中，可分为两种类型：其一是伴文氏现象的传导。心电图上表现为P-R间期逐渐延长，直至一次心房激动被阻滞不能下传到心室，即二度Ⅰ型房室传导阻滞。另一类型是P-R间期无逐渐延长现象，而突然有一次传导阻滞，称为二度Ⅱ型房室传导阻滞。本文档共67页；当前第27页；编辑于星期二\0点40分(3)三度亦称完全性房室传导阻滞，即任何心房激动都不能下传到心室，这时心房受窦房结或心室节律控制，而心室则由下一级起搏点控制，心房与心室各自独立跳动。呈完全脱节。P波与QRS波完全无关，室率慢，多低于40次/分。本文档共67页；当前第28页；编辑于星期二\0点40分2.对血流动力学的影响：一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞血流动力学无明显变化，二度Ⅱ型对血流动力学有一定程度的影响。特别是三度房室传导阻滞时，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量减少。如果病人心脏代偿机能足可使心排血量代偿性增加，脑、肾及其它器官无血管病变时，在静止状态下，心排血量可满足各主要脏器的需要。但对心脏与血管手术后的病人，代偿机能受限，心排血量降低，冠脉血流量、脑及肾血流量均减少。本文档共67页；当前第29页；编辑于星期二\0点40分心律失常的治疗本文档共67页；当前第30页；编辑于星期二\0点40分(一)药物治疗1.抗快速性心律失常药物Williams根据这类药物对心肌细胞生理作用的不同，将其分为四类。本文档共67页；当前第31页；编辑于星期二\0点40分I类：这类药物有局部麻醉及阻滞Na+通道的作用。虽其作用机制各不相同，但有共同点，即均可阻滞心肌细胞膜去极化时Na+内流，使0相上升率下降，快反应细胞的有效不应期延长，从而传导减慢，异位起搏的异常兴奋被抑制。Harrison根据其作用机制的不同又将其分为三个亚类。本文档共67页；当前第32页；编辑于星期二\0点40分IA类药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等。(1)奎尼丁（quinidine）的副作用是对肝脏有毒性，减少血小板，延长Q-T间期，如提高地高辛（digoxin）血浆药物浓度可增加神经肌肉阻滞作用。静脉给药毒性太大，现已不用。本文档共67页；当前第33页；编辑于星期二\0点40分(2)普鲁卡因酰胺（procainamide）适用于室性心律失常单次静脉注射100mg，可重复给药，总量不超过15mg/kg。其副作用是抑制心肌收缩力，引起肾功能不全，粒性白细胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放，现已少用。本文档共67页；当前第34页；编辑于星期二\0点40分(3)双异丙吡胺（disopyramide）适用于室性心律失常，单次缓慢静脉注射2mg/kg。副作用是明显抑制心肌收缩力，抗乙酰胆碱活性及降低血糖。现已少用。本文档共67页；当前第35页；编辑于星期二\0点40分IB类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间，属于此类的药物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英钠及莫雷西嗪等。本文档共67页；当前第36页；编辑于星期二\0点40分(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次静脉注射1mg/kg，5分钟后可重复用药。对顽固性室性心律失常可静脉滴注1~4mg/min。本文档共67页；当前第37页；编辑于星期二\0点40分(2)慢心律（mexiletine）适用于室性及室上性心律失常。一次性缓慢静脉注射2.0~2.5mg/kg，然后以1.0~1.5mg/min速度静脉点滴。副作用有心动过缓、低血压和肝功能受损。本文档共67页；当前第38页；编辑于星期二\0点40分(3)室安卡因（tocainide）适用于室性心律失常及预激综合征。可引起粒性白细胞缺乏症。本文档共67页；当前第39页；编辑于星期二\0点40分(4)苯妥英钠（phenytoine）适用于室性心律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速。一次性静脉注射50~100mg，可重复给药。可引起低血压、心动过缓及传导阻滞。本文档共67页；当前第40页；编辑于星期二\0点40分(5)莫雷西嗪（moricizine）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，单次静脉缓慢注入1.5~2.0mg/kg。有轻度抑制心肌收缩力的作用。本文档共67页；当前第41页；编辑于星期二\0点40分IC类药物减慢传导速度，对复极的作用不一致，属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮。本文档共67页；当前第42页；编辑于星期二\0点40分(1)氟卡胺（flecainide）适用于室性、室上性心律失常及预激综合征，一次静脉注射0.5~2.0mg/kg。此药抑制心肌收缩力，如提高地高辛及心得安的血浆药物浓度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。本文档共67页；当前第43页；编辑于星期二\0点40分(2)普罗帕酮（propafenone）适用于室上性、室性心律失常、心房扑动、心房纤维性颤动及预激综合征。一次性静脉注射1.5~2.0mg/kg。此药可抑制心肌收缩力，减慢房室结传导速度。本文档共67页；当前第44页；编辑于星期二\0点40分II类：这类药物为受体阻滞剂，能抑制心肌对肾上腺素能的应激反应，使动作电位4相除极减慢，抑制传导及心肌收缩力。对内源性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好。本文档共67页；当前第45页；编辑于星期二\0点40分(1)心得安（inderal）适用于室性及室上性心动过速。一次性缓慢静脉注射0.5~1.0mg，可重复给药，总量可达0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收缩力，引起低血压，可诱发支气管哮喘，现已不用。本文档共67页；当前第46页；编辑于星期二\0点40分(2)美多心安（metoprolol）适用于室上性心动过速，一次性缓慢静脉注射2.5mg，可重复给药至总量0.2mg/kg。可抑制心肌收缩力，诱发支气管哮喘。本文档共67页；当前第47页；编辑于星期二\0点40分(3)艾司洛尔（esmolol）适用于室上性心动过速。先一次缓慢静脉注射0.5~1mg/kg，然后以50~200g/kg/min的速度静脉滴注。作用起效迅速，持续时间短，但大剂量使用时可致低血压。本文档共67页；当前第48页；编辑于星期二\0点40分III类：这类药物能延长动作电位时间及延长心房、房室结、房室附加旁道和心室的有效不应期，减慢其传导。本文档共67页；当前第49页；编辑于星期二\0点40分(1)溴苄胺（bretylan）适用于室性心律失常，但此药给药后疗效出现缓慢。首次剂量2~3mg/kg，稀释成20ml缓慢从静脉注入，然后以1~5mg/min的速度静脉点滴。此药易致低血压。本文档共67页；当前第50页；编辑于星期二\0点40分(2)胺碘酮（amiodarone）适用于各类心律失常。一次性静脉注射2~5mg/kg，于10~15min内注完。可抑制心肌收缩力，易致肺纤维化、肝炎及甲状腺功能减退。本文档共67页；当前第51页；编辑于星期二\0点40分IV类：钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢反应细胞膜Ca2+离子通道，减慢Ca2+离子内流，使其不应期延长，传导减慢。本文档共67页；当前第52页；编辑于星期二\0点40分(1)异搏定（verapamil）适用于室上性心动过速，一次用量为5~10mg，稀释至20~40ml缓慢从静脉注入。20分钟后可重复注射一次。可致低血压，宽QRS型心动过速禁用。本文档共67页；当前第53页；编辑于星期二\0点40分(2)硫氮卓酮（diltiazem）适用于阵发性室上性心动过速。一次静脉注射0.15~0.3mg/kg。可致低血压、房室传导阻滞。本文档共67页；当前第54页；编辑于星期二\0点40分其它类：不属于上述IV类机制的药物。本文档共67页；当前第55页；编辑于星期二\0点40分(1)洋地黄类强心剂具有使心房肌、房室结有效不应期延长，减慢传导的作用，故适用于快速性心房纤颤及心房扑动，以控制心室率。但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用，使传导加快，故对预激综合征伴发室上性心动过速者禁用。麻醉中常用药为西地兰，单次以0.2mg静脉注射，20分钟后可重复给药，直至心室率控制到改善血流动力学效果，总用量不超过1.6mg。本文档共67页；当前第56页；编辑于星期二\0点40分(2)兴奋迷走神经的药物，如新斯的明适用于室上性心动过速的治疗，一次性静脉注射0.5~1.0mg。本文档共67页；当前第57页；编辑于星期二\0点40分

2.抗缓慢性心律失常药物(1)阿托品：通过阻滞M受体的抗胆碱作用，解除迷走神经的抑制作用，提高窦房结的自律性和房室结的传导速度，使心率加快。由于心室并无迷走神经支配，故在严重房室传导阻滞时则无效。适用于室上性心动过缓。常用剂量为0.5mg/次静脉注射，可重复用药。本文档共67页；当前第58页；编辑于星期二\0点40分(2)异丙肾上腺素为最强的-受体兴奋剂，能明显提高窦房结的自律性，加快房室传导，同时也能提高心室的自律性。适用于房室传导阻滞的治疗。可一次性静脉注射5~20g，然后以5g/ml的浓度静脉点滴维持。本文档共67页；当前第59页；编辑于星期二\0点40分(二)纠正电解质紊乱血清钾<3.0mmol/L时易引起室性心律失常，低钾血症时常会削弱抗心律失常药的治疗效果。因此，特别是心脏病、血管手术后多尿的病人，应经常监测血清中钾离子水平，血清钾应维持在>4.0mmol/L。低钾血症时可将氯化钾加入5%葡萄糖液中，配成3‰或6‰浓度静脉滴入。为避免刺激静脉引起静脉炎，最好从中心静脉输入。本文档共67页；当前第60页；编辑于星期二\0点40分镁是维持Na