心血管系统药物

心血管系统药物第一页，共179页。心血管系统药理学钙通道阻滞药肾素-血管紧张素系统抑制药利尿药和脱水药抗高血压药治疗充血性心力衰竭药抗心绞痛药22023/6/242第二页，共179页。钙通道阻滞药

(calciumchannelblockers)第三页，共179页。Ca2+细胞内钙的调节钙通道钙通道阻滞药分类作用机制共性常用药物2023/6/244第四页，共179页。体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生化反应，在信息传递和内环境稳定中其重要作用。包括肌肉收缩、腺体分泌、细胞运动及递质释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重要影响。一、Ca2+的生理病理意义2023/6/245第五页，共179页。在某些病理状态下，细胞内钙超载是触发细胞损伤的重要因素。一、

Ca2+的病理生理意义细胞外Ca2+内流胞内钙贮库释放钙超载

（calciumoverload）细胞外Ca2+内流钙超载

（calciumoverload）2023/6/246第六页，共179页。

如：心脑缺血、缺血再灌注损伤

心律失常、高血压动脉硬化、心肌肥大

一、Ca2+的病理生理意义2023/6/247第七页，共179页。细胞内游离Ca2+浓度低于0.1mol/L细胞外游离Ca2+浓度为1－1.5mmol/L二、细胞内钙的调节2023/6/248第八页，共179页。9Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+肌浆网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+<0.1μmol/L1~1.5mmol/L1.0μmol/L2023/6/249第九页，共179页。胞内钙离子浓度的升高外钙内流内钙释放——肌浆网释放钙细胞膜钙通道钠钙交换细胞膜漏通道2023/6/2410第十页，共179页。钠钙交换体3Na+

钙通道肌浆网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+胞内Ca2+浓度的升高11漏通道2023/6/2411第十一页，共179页。胞内钙离子浓度的降低内钙外排肌浆网钙泵摄取储存细胞膜钙泵钠钙交换2023/6/2412第十二页，共179页。钠钙交换体3Na+

钙泵肌浆网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+13胞内Ca2+浓度的降低2023/6/2413第十三页，共179页。三、钙通道跨膜糖蛋白，形成一漏斗形亲水小孔，可选择性透过一些二价阳离子，如Ca2+、Ba2+。142023/6/2414第十四页，共179页。三、钙通道分类受体调控性钙通道（receptoroperatedcalciumchannel,ROC）电压依赖性钙通道（voltagedependentcalciumchannel,VDC）152023/6/2415第十五页，共179页。与胞膜上受体相耦联，其开放与膜电压的变化无关；也存在于肌浆网，内质网等胞浆内细胞器膜上，是储钙释放入胞浆的途径；参与血小板聚集、血管收缩、NO释放、痛觉传导及腺体分泌等生理功能。16受体调控性钙通道2023/6/2416第十六页，共179页。是生物体内一大类钙通道,随着膜电位的改变而出现通道的开放、关闭、失活,调节细胞内Ca2＋浓度,最终产生生物学效应。

电压依赖性钙通道2023/6/2417第十七页，共179页。电压依赖性钙通道电压依赖性钙通道有6种亚型：

L、T、N、P、Q、R

型在心血管系统以L型（long-lasting）及T型（transient）为主2023/6/2418第十八页，共179页。存在部位：各种组织细胞中，尤心肌和血管平滑肌细胞。特点：激活电位为－10mV，需要较强的去极化；开放持续时间长，失活慢。功能：兴奋-收缩耦联；兴奋-分泌耦联19L型钙通道2023/6/2419第十九页，共179页。T型钙通道存在部位：心肌、神经元及血管平滑肌细胞中。特点：激活电位为－70mV，激活不需要较强的去极化；开放持续时间短，失活快。202023/6/2420第二十页，共179页。T型钙通道功能：心肌窦房结起搏与神经元的活动；静息膜电位时钙的跨膜运动；细胞的生长与增殖、激素的分泌。212023/6/2421第二十一页，共179页。N型钙通道存在部位：仅发现存在于神经组织中。特点：强去极化时可激活；失活速度中等。功能：主要触发递质的释放。222023/6/2422第二十二页，共179页。四、钙通道阻滞药选择性作用于L型电压依赖性钙通道，抑制Ca2+进入细胞内。钙拮抗药(calciumantagonists)2023/6/2423第二十三页，共179页。L型钙通道由1、2、、、五个亚单位组成1亚单位为功能亚单位，有4个重复的跨膜区域，能单独发挥钙通道的作用：形成孔道电压感受器钙通道阻滞药结合位点2023/6/2424第二十四页，共179页。2023/6/2425第二十五页，共179页。钙通道阻滞药作用机制可降低通道开放的频率延长通道处于失活态的时间2023/6/2426第二十六页，共179页。钙通道阻滞药作用特点频率依赖性

钙通道单位时间内开放的次数越多，药物对通道的阻滞作用就越强电压依赖性膜极化程度愈高，药物的阻滞作用愈强2023/6/2427第二十七页，共179页。钙通道阻滞药的分类1987年WHO分类选择性钙通道阻滞药：Ⅰ类苯烷胺类维拉帕米Ⅱ类二氢吡啶类硝苯地平，尼莫地平Ⅲ类地尔硫卓类地尔硫卓非选择性钙通道阻滞药：Ⅳ类氟桂利嗪类氟桂利嗪，桂利嗪Ⅴ类普尼拉明类普尼拉明Ⅵ类其他哌克昔林2023/6/2428第二十八页，共179页。钙通道阻滞药的分类1992年国际药理学联合会分类

Ⅰ类选择性作用于L型钙通道的药物Ⅰa类二氢吡啶类Ⅰb类地尔硫卓类Ⅰc类苯烷胺类Ⅰd类粉防己类2023/6/2429第二十九页，共179页。钙通道阻滞药的分类国际药理学联合会分类（1992年）

Ⅱ类选择性作用于其他电压依赖性钙通道的药物作用于T型钙通道米贝地尔、苯妥英作用于N型钙通道ziconotide作用于P型钙通道某些蜘蛛毒素

Ⅲ类非选择性钙通道调节药普尼拉明、氟桂利嗪2023/6/2430第三十页，共179页。钙通道阻滞药的分类按应用的时间先后分类第一代第二代第三代维拉帕米verapamil硝苯地平nifedipine地尔硫卓diltiazem非洛地平尼莫地平尼群地平尼卡地平普尼地平氨氯地平苄普地尔2023/6/2431第三十一页，共179页。钙通道阻滞药结合位点二氢吡啶类（DHPs）膜外侧苯烷胺类（PAAs）膜内侧地尔硫卓类（BTZs）膜中近外侧部分2023/6/2432第三十二页，共179页。硝苯地平维拉帕米123456123456ⅢⅣOUTSIDE地尔硫卓C2023/6/2433第三十三页，共179页。钙通道阻滞药作用特点特点DHPsPAAsBTZs频率依赖性－++电压依赖性+++电压依赖性+++2023/6/2434第三十四页，共179页。五、钙通道阻滞药共性（一）药理作用（二）临床应用（三）不良反应（四）禁忌证（五）体内过程2023/6/2435第三十五页，共179页。（一）药理作用对心肌的作用对平滑肌的作用抗动脉粥样硬化对血流动力学的影响其他2023/6/2436第三十六页，共179页。1.对心肌的作用负性肌力作用负性频率和负性传导作用保护缺血心肌抗心肌肥厚2023/6/2437第三十七页，共179页。[Ca2+]i1023404[Ca2+]i[Ca2+]i钙通道阻滞药心肌收缩力自律性心脏传导2023/6/2438第三十八页，共179页。①负性肌力作用(negativeinotropicaction)减弱心肌收缩力阻滞Ca2+内流降低胞浆内Ca2+浓度2023/6/2439第三十九页，共179页。

②负性频率(negativechronotropicaction)

负性传导(negativedromotropicaction)

心脏慢反应细胞的细胞膜自动去极化主要是4相缓慢除极和0相除极，都由胞外Ca2+内流所致，故自律性和传导速度由Ca2+决定。

2023/6/2440第四十页，共179页。

保护细胞膜功能和保护缺血心肌能量代谢发生障碍钠、钙泵功能降低③保护缺血心肌作用保护线粒体的功能并能减少ATP消耗抑制自由基的产生导致心肌细胞坏死和心功能降低心肌缺血时细胞内钙超载阻滞Ca2+内流防止胞内钙超载钙通道阻滞药2023/6/2441第四十一页，共179页。

内源性物质（AngII、NA、内皮素I等）通过Ca2+介导与蛋白激酶C结合激活原癌基因c-fos和c-myc诱发心肌细胞的生长增殖引起心肌肥厚④抗心肌肥厚作用钙通道阻滞药抑制内源性物质的促生长作用防止或逆转左心室肥厚2023/6/2442第四十二页，共179页。减少室性心律失常的发生率改善并维持左室的泵血功能钙通道阻滞药增加左室舒张期顺应性改善心室充盈增加冠脉储备负性肌力作用舒张心肌④抗心肌肥厚作用2023/6/2443第四十三页，共179页。常用药对心肌作用的特点Verapamil和diltiazem对窦房结和房室结细胞心率和传导的抑制作用具有明显的频率依赖性，细胞除极频率越快，药物抑制作用越强。Nifedipine则对窦房结和房室结的抑制作用弱，但扩张血管作用强，整体条件下可反射性加快心率。2023/6/2444第四十四页，共179页。2.对平滑肌的作用

血管平滑肌明显舒张动脉血管，对静脉血管无明显影响;对痉挛血管舒张作用更强;药物扩张血管作用强度依次为：

nifedipine>verapamil>diltiazem2023/6/2445第四十五页，共179页。舒张血管平滑肌全身动脉冠脉脑血管肺血管四肢血管肾血管抗高血压抗心绞痛治疗脑血管疾病治疗肾病抗外周血管痉挛性疾病抗肺动脉高压462023/6/2446第四十六页，共179页。2.对平滑肌的作用②

其他平滑肌明显松弛支气管平滑肌较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌2023/6/2447第四十七页，共179页。3.抗动脉粥样硬化减轻钙超载所致的动脉壁损伤抑制脂质过氧化，保护内皮细胞抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，增加血管壁顺应性2023/6/2448第四十八页，共179页。4.对血流动力学的影响全身血流动力学冠状动脉血流动力学肾脏血流动力学舒张小动脉，降低血压心率，心输出量的变化NifHR↑CO↑VerHR↓CO-/↓Dil介于前二者之间对HR、CO影响小肾血流量↑，GFR↑排钠利尿肾细胞保护2023/6/2449第四十九页，共179页。5.其他对红细胞膜的稳定作用对血小板活化的抑制作用抑制兴奋－分泌耦联2023/6/2450第五十页，共179页。（二）临床应用1.心血管系统疾病2.其他系统疾病2023/6/2451第五十一页，共179页。1.心血管系统疾病心肌梗死肥厚型心肌病动脉粥样硬化心绞痛心律失常高血压充血性心力衰竭2023/6/2452第五十二页，共179页。2.其他系统疾病脑血管疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病其他2023/6/2453第五十三页，共179页。（三）不良反应常见不良反应

头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠道反应，便秘严重不良反应低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰2023/6/2454第五十四页，共179页。（四）禁忌证低血压严重动脉粥样硬化（DHPs）心动过缓，左室收缩功能减弱，房室传导阻滞（Ver，Dil）2023/6/2455第五十五页，共179页。三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数

效应硝苯地平维拉帕米地尔硫卓

口服吸收（％）

>90>90>90

生物利用度（％）60~7010~2040~50

血浆蛋白结合率（%)959085

t1/2(hr)

585tmax(hr)0.5-11~212023/6/2456第五十六页，共179页。六、常用钙通道阻滞药（一）二氢吡啶类

硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平（二）苯烷胺类、地尔硫卓类

维拉帕米，地尔硫卓（三）其它

桂利嗪，氟桂利嗪2023/6/2457第五十七页，共179页。桂利嗪和氟桂利嗪选择性舒张脑血管临床用于治疗脑血管功能障碍，偏头痛及各种眩晕2023/6/2458第五十八页，共179页。硝苯地平（nifedipine）药理作用扩张血管心脏离体轻度负性肌力作用在体心率增快，心收缩力加强抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生2023/6/2459第五十九页，共179页。主要用于高血压变异型心绞痛外周血管痉挛性疾病硝苯地平（nifedipine）2023/6/2460第六十页，共179页。

氨氯地平（amlodipine）

长效二氢吡啶类对心脏的抑制作用不明显，副作用少而轻用于慢性心衰的长期治疗，左室功能障碍伴有高血压、心绞痛的患者2023/6/2461第六十一页，共179页。

尼莫地平（nimodipine）脂溶性高，能很快透过血脑屏障。强效的脑血管扩张作用，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑循环。临床用于脑血管疾病治疗。2023/6/2462第六十二页，共179页。维拉帕米地尔硫卓两药的作用基本相似对心肌具有负性肌力及负性传导作用扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流明显的外周血管扩张作用，降低外周阻力，从而降低心肌耗氧量2023/6/2463第六十三页，共179页。维拉帕米地尔硫卓维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚型心肌病等。2023/6/2464第六十四页，共179页。地尔硫卓（diltiazem）药理作用与维拉帕米类似，其直接减慢心率的作用较强。负性肌力作用弱于维拉帕米。舒张大冠状动脉及侧支循环，增加侧支循环血流量。舒张外周血管，降低血压。652023/6/2465第六十五页，共179页。常用钙通道阻滞药药理作用比较扩血管抑制心脏收缩力自律性传导性硝苯地平5110地尔硫卓3254维拉帕米44550--5指作用强度由弱到强的程度2023/6/2466第六十六页，共179页。肾素－血管紧张素系统抑制药Renin-AngiotensinSystemInhibitors第六十七页，共179页。

第一节肾素－血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）2023/6/2468第六十八页，共179页。???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原肾素血管紧张素转换酶AT2AT1血管紧张素ⅡRAS组成效应2023/6/2469第六十九页，共179页。RAS肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，更是一种组织和局部激素。局部组织的RAS对组织的生理功能及其结构起重要调节作用。2023/6/2470第七十页，共179页。（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响RAS&AngⅡ功能2023/6/2471第七十一页，共179页。（一）对血管、血压的影响直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺激动中枢RAS,增强中枢交感神经活性增加外周血管阻力，升高血压。2023/6/2472第七十二页，共179页。（一）对血管、血压的影响促进血管平滑肌细胞蛋白质合成增加，细胞肥大与增生激动AT1受体介导，激活多种信号转导通路诱导激活细胞NADP/NADPH氧化酶，超氧阴离子增多2023/6/2473第七十三页，共179页。（二）对心脏的影响正性肌力和正性频率作用心肌细胞产生的AngⅡ以自分泌方式，作用于AT1受体，产生正性肌力作用；通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺。2023/6/2474第七十四页，共179页。2.致心肌肥厚与重构

局部产生的AngⅡ作用于AT1受体，激活肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-fos,c-myc的表达，促进心肌细胞DNA和蛋白质合成，促使心肌肥大。

（二）对心脏的影响2023/6/2475第七十五页，共179页。（三）对肾脏的作用使肾小球入球、出球小动脉收缩，降低肾血流量;低浓度时，可增加近曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制引起肾小球血管增生重构。2023/6/2476第七十六页，共179页。（四）对肾上腺皮质的影响AngⅡ醛固酮保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压促进心肌间质纤维化的作用，促使心肌肥厚重构2023/6/2477第七十七页，共179页。2023/6/2478第七十八页，共179页。2023/6/2479第七十九页，共179页。2023/6/2480第八十页，共179页。激肽－激肽释放酶系统

（kallikrein-kininsystem,KKS)激肽原NO，PGI2失活肽扩血管，抑制血小板聚集BP↓激肽酶Ⅱ缓激肽2023/6/2481第八十一页，共179页。血管紧张素原AngⅠ肾素ACEAngⅡ血管收缩钠水潴留心血管重构激肽原缓激肽NO，PGI2失活肽扩血管，抑制血小板聚集BP↓激肽酶ⅡBP↑AT1（）2023/6/2482第八十二页，共179页。作用于RAS的药物血管紧张素原AngⅠ肾素ACEAngⅡ血管收缩钠水潴留心血管重构AT1肾素抑制药血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）AT1受体阻断药2023/6/2483第八十三页，共179页。肾素抑制药84雷米克林（remikiren）伊那克林（enalkiren）阿利克仑（aliskiren）2023/6/2484第八十四页，共179页。血管紧张素转换酶抑制药angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI2023/6/2485第八十五页，共179页。86结构常用药前体药含巯基(-SH)卡托普利captopril否阿拉普利alacepril是含羧基(-COOH)依那普利enalapril是赖诺普利lisinopril否含磷酰基(-POOR)福辛普利fosinopril是常用药物及分类*ACEI2023/6/2486第八十六页，共179页。作用机制*ACEI抑制ACEACE是含Zn2+的金属蛋白水解酶，含锌结合位点是ACEI的必需结合位点。2023/6/2487第八十七页，共179页。作用机制*ACEIZn2+H+ACEcaptopril2023/6/2488第八十八页，共179页。血管紧张素原AngⅠ肾素AngⅡ血管收缩钠水潴留心血管重构激肽原缓激肽NO，PGI2失活肽扩血管，抑制血小板聚集AT1ACEACEI作用机制*ACEI2023/6/2489第八十九页，共179页。ACE肾素－血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽释放酶－激肽系统（kallikrein-kininsystem,KKS)作用机制*ACEI2023/6/2490第九十页，共179页。作用机制*ACEI抑制循环及局部组织中的ACE减少缓激肽的降解抑制交感神经递质的释放抗氧化与自由基清除作用2023/6/2491第九十一页，共179页。抑制循环中ACEAngⅡ和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低局部组织中的ACE1.抑制循环及局部组织中的ACE减轻心脏负荷降低血压逆转心血管重构2023/6/2492第九十二页，共179页。激肽原缓激肽失活肽ACE（激肽酶II）PLAPLCNO

扩张血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI

2.减少bradykinin的降解2023/6/2493第九十三页，共179页。通过抑制中枢神经系统的兴奋性3.抑制交感神经递质的释放减弱AngⅡ对突触前膜AT受体的作用

减少去甲肾上腺素释放ACEI减轻心脏负荷降低血压2023/6/2494第九十四页，共179页。ACEI清除氧自由基(O2-)增加NO保护心肌缺血再灌注损伤减慢NO降解血管扩张减少氧自由基(O2-)产生减少AngⅡ的生成4.清除自由基和抗氧化作用减轻心脏负荷降低血压2023/6/2495第九十五页，共179页。药理作用*ACEI降压作用对血流动力学的影响抑制和逆转心血管重构保护内皮细胞对肾脏的保护抗动脉粥样硬化作用增强机体对胰岛素的敏感性2023/6/2496第九十六页，共179页。1.降压作用舒血管作用（AngⅡ↓,BK↑,NO↑,PGI2↑）减弱交感神经作用减少醛固酮释放作用心肌收缩力减弱2023/6/2497第九十七页，共179页。2.对血流动力学的影响扩血管外周阻力↓心，脑，肾器官血流量↑血压↓后负荷↓ADS↓→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓2023/6/2498第九十八页，共179页。3.抑制和逆转心血管重构AngⅡ↓→促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用↓ADS↓→促心肌间质纤维化↓2023/6/2499第九十九页，共179页。3.抑制和逆转心血管重构逆转左室重量指数达13％改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学2023/6/24100第一百页，共179页。4.保护内皮细胞氧自由基↓缓激肽↑，NO↑，PG↑内皮依赖性的血管舒张功能恢复2023/6/24101第一百零一页，共179页。5.ACEI对肾脏的保护肾血流量↑降低肾小球毛细血管内压力抑制肾间质细胞增生及基质生成2023/6/24102第一百零二页，共179页。药理作用*ACEI抗动脉粥样硬化作用增强机体对胰岛素的敏感性2023/6/24103第一百零三页，共179页。临床应用*ACEI高血压充血性心力衰竭心肌梗死与预防心脑血管意外糖尿病肾病及其他肾功能不全……2023/6/24104第一百零四页，共179页。适用于各型高血压：对肾性、原发性高血压均有效对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好对老年性高血压疗效好抗高血压*ACEI2023/6/24105第一百零五页，共179页。降压作用特点*ACEI不加快心率，不减少心排血量不引起电解质紊乱不引起糖、脂代谢改变无体位性低血压无钠水潴留、无耐受性逆转心血管病理性重构可引起干咳、高血钾、低血锌2023/6/24106第一百零六页，共179页。糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对糖尿病Ⅰ、Ⅱ型，不管有无高血压，都能阻止肾功恶化。肾小球肾病、间质性肾炎等，ACEI能减轻蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动脉而降低囊内压，减轻ATⅡ等收缩小动脉引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。2023/6/24107第一百零七页，共179页。糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧肾血管病变，ACEI能加重损害。

原因：ACEI扩张出球小动脉而降低肾小球滤过压，影响其肾功能。2023/6/24108第一百零八页，共179页。ACEI的不良反应首剂低血压频繁干咳肾功能损害致死胎禁用于双侧肾动脉狭窄患者禁用于妊娠，哺乳期妇女2023/6/24109第一百零九页，共179页。ACEI的不良反应血管神经性水肿低血糖高血钾味觉缺失（巯基ACEI）禁用于高血钾患者2023/6/24110第一百一十页，共179页。常用的ACEI药物第一百一十一页，共179页。卡托普利(captopril)生物利用度75%，食物影响吸收降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量应用高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病肾病2023/6/24112第一百一十二页，共179页。依那普利(enalapril)前体药口服不受食物影响，作用缓慢而持久降低肾血管阻力，肾血流量↑；心率不变对血糖和血脂影响不大主要治疗高血压、充血性心衰不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞减少2023/6/24113第一百一十三页，共179页。AT1受体阻断药第一百一十四页，共179页。常用药物*AT1受体阻断药氯沙坦

losartan缬沙坦

valsartan厄贝沙坦

irbesartan替米沙坦

telmisartan2023/6/24115第一百一十五页，共179页。特点（与ACEI比较）拮抗AngⅡ作用更完全选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。AT1受体阻断药2023/6/24116第一百一十六页，共179页。利尿药

diuretics第一百一十七页，共179页。diuretics利尿药的效应及应用泌尿生理学利尿药的分类及常用药物2023/6/24118第一百一十八页，共179页。diuretics电解质和水的排泄尿量细胞外液容量水肿（心、脑、肺、肝、肾）高血压肾结石高血钙尿崩症2023/6/24119第一百一十九页，共179页。利尿药作用的生理学基础肾小球滤过

(Glomerularfiltration)肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)

2023/6/24120第一百二十页，共179页。（一）肾小球的滤过2023/6/24121第一百二十一页，共179页。（二）肾小管重吸收和分泌近曲小管髓袢远曲小管集合管2023/6/24122第一百二十二页，共179页。70%20%5%4.5%0.5%100%CollectingductThickAscendingLimbProximaltubuleLoopofHenleDistaltubuleGFR180L/day

PlasmaNa145mEq/L

FilteredLoad26,100mEq/dayVolume1.5L/day

UrineNa100mEq/LNaExcretion155mEq/day2023/6/24123第一百二十三页，共179页。近曲小管85%HCO3-

重吸收40%的NaCl

、60%的水重吸收Na+-

H+交换2023/6/24124第一百二十四页，共179页。H+ProximaltubulecellNa+H+3Na+2K+ATPHCO3－Na+H2CO3H2OCO2CO2H2OH2CO3HCO3－CACA乙酰唑胺2023/6/24125第一百二十五页，共179页。髓袢降支细段只吸收水，对溶质的通透性很低水通道/水孔蛋白2023/6/24126第一百二十六页，共179页。髓袢升支粗段髓质和皮质部2023/6/24127第一百二十七页，共179页。1) Na+

重吸收：

由Na+/K+/2CI-共转运子

驱动Na+和2CI-转运至细胞间液

髓质高渗

K+在细胞内蓄积

由钾通道回管腔

管腔正电位↑

驱动Ca2+、Mg2+

重吸收2) 此段不吸收水髓袢升支粗段2023/6/24128第一百二十八页，共179页。3Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2＋

Ca2＋TALcell+-2023/6/24129第一百二十九页，共179页。髓袢升支粗段Na+-

K+-

2Cl-同向转运体35%的Na+

重吸收对水不通透影响尿液浓缩稀释功能组织间液高渗等渗TAL低渗K+Na+2Cl-Na+H2O高渗H2O2023/6/24130第一百三十页，共179页。3Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2＋

Ca2＋TALcell+-呋塞米2023/6/24131第一百三十一页，共179页。远曲小管2023/6/24132第一百三十二页，共179页。远曲小管远曲小管近段Na+-

Cl-同向转运体5%的Na+

、水重吸收2023/6/24133第一百三十三页，共179页。3Na+2K+ATPCa2＋TALcellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类（+）2023/6/24134第一百三十四页，共179页。集合管Na+

通道（Na+-

K+交换）5%的Na+

、水重吸收醛固酮(ADS)抗利尿激素(ADH)2023/6/24135第一百三十五页，共179页。3Na+2K+ATPK＋TALcellNa＋H2OADSH2OH2OADHH2O2023/6/24136第一百三十六页，共179页。

①.Na+重吸收

Na+-Cl-

共转运子(cotransporter)–噻嗪类(thiazide)

Na+-K+

交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程–螺内酯(spironolactone)②.水在ADH的作用下被大量重吸收 （在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）远曲小管和集合管第一百三十七页，共179页。2023/6/24138第一百三十八页，共179页。3Na+2K+ATPK＋TALcellNa＋H2OADSADHH2O螺内酯阿米洛利2023/6/24139第一百三十九页，共179页。Na+H+K+Na+2Cl-Cl-Na+Na+碳酸酐酶抑制药保钾利尿药噻嗪类利尿药袢利尿药渗透性利尿药2023/6/24140第一百四十页，共179页。diuretics作用部位

利尿药代表药物效能近曲小管碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺低髓袢升支粗段袢利尿药呋塞米高远曲小管近段噻嗪类利尿药氢氯噻嗪中远曲小管远段及集合管保钾利尿药螺内酯阿米洛利低渗透性利尿药甘露醇2023/6/24141第一百四十一页，共179页。类别

药物 作用部位高效能 呋塞米 髓袢升支

furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪类 远曲小管近端

thiazide (NaCl)

弱效能螺内酯远曲小管和集合管

spironolactone(Na+-K+

交换)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

利尿药的分类2023/6/24142第一百四十二页，共179页。2023/6/24143第一百四十三页，共179页。高效利尿药

(highefficacydiuretics)2023/6/24144第一百四十四页，共179页。常用药*高效利尿药袢利尿药（loopdiuretics）呋塞米（呋喃苯胺酸，furosemide，速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸，ethacrynicacid）托拉塞米（torsemide）2023/6/24145第一百四十五页，共179页。体内过程*呋塞米口服注射均迅速起效血浆蛋白结合率高以有机酸的形式从肾小管分泌，竞争尿酸的分泌2023/6/24146第一百四十六页，共179页。药理作用*呋塞米利尿作用扩血管作用2023/6/24147第一百四十七页，共179页。利尿作用抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子稀释功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+

水强大2023/6/24148第一百四十八页，共179页。扩血管作用扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能2023/6/24149第一百四十九页，共179页。临床应用*呋塞米急性肺水肿扩张静脉→改善心功能缓解肺水肿

利尿

↓血容量↓↓回心血量↓→前负荷↓

2023/6/24150第一百五十页，共179页。临床应用*呋塞米2.

脑水肿，伴有左心衰竭者尤为适用利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑消除脑水肿2023/6/24151第一百五十一页，共179页。临床应用*呋塞米3.

严重水肿心、肝、肾等病变引起的各类水肿防治急性肾衰高钙血症排毒(结合输液)2023/6/24152第一百五十二页，共179页。不良反应*呋塞米水与电解质失衡低血容量低血钾、低血钠、低血镁、低血钙低氯性碱中毒2023/6/24153第一百五十三页，共179页。不良反应*呋塞米2.

耳毒性耳鸣、听力下降、耳聋避免合用耳毒性药物

3.

高尿酸血症4.

其它胃肠道症状过敏反应2023/6/24154第一百五十四页，共179页。中效利尿药

（moderateefficacydiuretics）2023/6/24155第一百五十五页，共179页。常用药*中效利尿药氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氯噻酮chlortalidone吲达帕胺indapamide美托拉宗metolazone2023/6/24156第一百五十六页，共179页。体内过程*中效利尿药口服吸收迅速而完全（氯噻嗪除外）噻嗪类经近曲小管有机酸分泌机制分泌吲达帕胺经胆汁排泄2023/6/24157第一百五十七页，共179页。药理作用*中效利尿药利尿作用降压作用抗利尿作用2023/6/24158第一百五十八页，共179页。利尿作用抑制远曲小管Na+/Cl-共转运子→抑制NaCl重吸收尿Na+、Cl-、水、K+排出↑一定程度抑制CA，略增加HCO3-的排泄促进PTH调节的Ca2+吸收，减少尿钙含量2023/6/24159第一百五十九页，共179页。3Na+2K+A