钩端螺旋体病

钩端螺旋体病第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五目标与要求（一）掌握钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治疗原则。（二）熟悉钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、预防措施。（三）了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、实验室检查。第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五概述钩体病是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病，鼠类及猪是主要传染源，呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命，我国民间称为“打谷黄”或“稻瘟病”。第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病原学钩体菌体非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，长约6-20um有12-18个螺旋，直径0.1-0.2um,在靠近菌体的一端或两端常弯曲或钩状，在暗视野显微镜下，钩体运动非常活跃，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。钩体基本结构是菌体，细长轴丝和透明外膜所组成。菌体呈圆柱形，由二条轴丝缠绕，由胞壁、胞浆膜及胞浆内容物组成。胞浆内容物为核质、核糖体，为钩体代谢及分裂繁殖的部分。轴丝为钩体运动器官，亦为其支持结构。外膜位于菌体的最外层，具有较强的抗原性，外膜抗体亦为保护性抗体。第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病原学钩体在培养特性上是需氧菌，在含兔血清的培养基内，PH7.2左右,温度28-30c进行培养，生长繁殖缓慢，需1周左右，对酸性及碱性环境都较敏感，在PH7.0-7.5之间最适宜。钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无杀菌污染的中性自来水中，可存活40天；在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达3个月，对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被来苏儿、70%酒精、漂白粉及肥皂所杀死，对干燥非常敏感。第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五钩端螺旋体1第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五钩端螺旋体2第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五病原学钩体的抗原结构较复杂，通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划为同一血清群，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型，至1986年国际上发现和确定有23群200型，国内有18群70型，仍有新型不断发现，常见的有黄疸出血群，七日热群，波摩那群、犬群、澳洲群、秋季热群等，我国雨水洪水型主要由波摩那群引起，而稻田型流行株则以黄疸出血群为代表。第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五流行病学（一）传染源主要为野鼠和猪，黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源。而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体病流行的主要传染源，猪作为宿主动物起着重要作用，猪携带的菌群与人的流行菌群完全一致，具备主要传染源的各项条件：（1）分布广，数量多。（2）与人接触密切，猪尿能污染居民点的各种水源。（3）带菌率高，排菌时间长（370天以上）。（4）尿量大，尿内钩体数量多。（5）猪圈一般潮湿多水，泥土和积水内存在大量钩体。钩体病患者尿中虽有钩体排出，但数量很少故人作为传染源的可能性很小。第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五流行病学（二）传播途径传播方式为直接接触传播（1）污水传播

传染源的尿污染水源，人们在收割水稻和生活中与疫水接触受到感染，特别在洪水，暴雨时，含钩体的粪尿随水漂流，扩大了污染面，下水道工人，煤矿井下工人与钩体病鼠尿污染的水源接触。人喝了污染的水，均可经消化道粘膜感染。（2）接触传染人们在饲养家畜过程中，直接或间接接触到病畜或带菌性牲畜的排泄物及其污染的饲料，在宰杀或处理病畜过程中，接触带菌的血和脏器而感染。（3）其他传播途径钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染可导致流产。第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五流行病学（三）人群易感性

人群对本病普遍易感，感染或预防接种后，对同型钩体有较强的免疫力，一般认为型与型之间无交叉免疫力，因此仍可发生不同型的再感染，由于人群免疫力的差别，新进入疫区的人发病率较高，易发展为重型。第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五流行病学（四）流行特征

具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。（1）流行形式

我国南方各省以稻田型流行形式为主，主要传染源是鼠类。北方各省多呈洪水型暴发流行，主要传染源是猪。当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源。（2）发病季节

主要集中于夏秋之交，水稻收割期间，常以8-9月份为高峰，在双季稻地区可有两个高峰，洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致。（3）发病年龄

发病年龄多为青壮年，疫区学龄儿童常下河洗澡，亦感染，性别与职业的发病情况，常取决于人与传染源及疫水等接触的程度，农民、渔民的发病率较高，畜牧业者与屠宰工人常与病畜接触，易发病第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五发病原理钩体经皮肤侵入人体后，经淋巴系统或直接进入血流繁殖，产生毒素引起患者全身毒血症状群，为早期的钩体败血症，此后，钩体可广泛侵入人体几乎所有的组织器官，尤其是肝、肾、肺、脑等实质器官。其病理损害的基本特点为毛细血管损伤所致的严重功能紊乱。损害的机制多系钩体毒素与器官组织间相互作用的结果。亦可能有多种细胞因子参与其发病的过程，受累的主要靶器官不同，而将钩体病分成不同的临床类型。钩体病后期的后发症状则主要是由机体的变态反应引起。第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五发病原理钩体病临床表现的类型严重程度与下列因素有关。1、感染钩体的类别、毒力、数量。2、不同地区人群、机体的个体反应。3、钩体结构组分上的差别。4、外膜蛋白外膜位于钩端螺旋细胞表面，在维持其形态结构的完整性，功能代谢的稳定性、决定抗原特性以及与宿主相互作用的过程中都发挥着重要的作用。不同型别钩体外膜蛋白的表达种类、抗原分子结构的差异是钩端螺旋体不同致病的物质基础，OMPS在粘附、免疫和致病性中起着十分重要的作用。5、钩体经溶解后蛋白酶K消化产物。6、钩体轴丝蛋白第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五发病原理钩体病病理解剖的突出特点是机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性。临床表现极为严重的病例。其组织病变仍相对较轻、易逆转恢复的特点。病理改变均系非特异中毒性炎症病变，而且有特征性的病理检查，是在各组织切片上经特殊染色后，直接找钩端螺旋体。第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现潜伏期7－14天，钩体病因感染钩体型别不同及机体的反应性差异，临床表现较为复杂多样，临床根据其表现的主要的特点是，分为以下几型：第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（一）

感染中毒型（又称流感伤寒型）

此型即钩体病早期的败血症，约90%以上病例无明显器官损害，经1－3后即恢复。钩体败血症的临床症状急起发热、头痛、肌痛、全身乏力，结膜充血，浅表淋巴结肿大触痛等，所谓“三症状”“三体症”。寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大，钩体病的眼结膜充血，不伴有明显畏光,分泌物，其肌肉疼痛以腓肠肌特别明显，有明显触痛，表浅淋巴结主要为引流上下肢的腋窝及腹股沟处肿大、质软、活动、伴有触痛。第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（二）黄疸出血型

原称外耳病，病初仍为一般感染中毒症状，病程4－8日出现进行性加重的黄疸、出血倾向及肾功能损害，轻型的病例以轻度的黄疸为主，严重病例可迅速因肾功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。在死亡病例中，肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重出血分别占70%、20%及10%，黄疸出血型，近年国内渐少见，40%以早期诊断及时治疗有关。第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（三）肺出血型1、普通出血型临床表现仅伴有不同程度的血痰、肺部可有少量湿性罗音，无明显呼吸及循环障碍，X线仅有轻度病变，经适当治疗迅速痊愈恢复。2、肺弥漫性出血型肺出血缺氧，窒息是本型特点。但大量咯血并不伴有明显的钩体血症症状或进行性呼吸、血循环功能障碍的症状，其预后亦不一定严重。反之，钩体病人因肺弥漫性出血可以伴发进行性呼吸、循环衰竭等缺氧、窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，主要为广泛的肺脏内部溢血，预后却十分严重，是近年来无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（三）肺出血型据华西医科大学对本型的研究，认为这是由于机体对病原体及其有毒物质的超敏反应，其理由是（1）临床上来势猛，恢复也迅速，肺部病灶消失快，没有血管破裂现象，提示大出血为充血、瘀血和溢血的严重后果。（2）激素治疗有特效（3）凝血机制正常，没有DIＣ现象，不需要抗凝治疗。第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（三）肺出血型本型尚可分下述三期，但三期并非截然分开（1）先兆期：面色苍白（个别也可潮红）心慌烦燥，呼吸心率进行性加快，肺部逐渐出现罗音，可有血痰、咯血，X胸片纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。（2）极期、短期内面色转极度苍白或青灰、唇发绀，心慌烦燥不安，呼吸、心率明显加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿罗音渐增多，咯血不断，X胸片点状、片状阴影扩大且大片状融合。（3）垂危期，短期内（1－3小时左右）病情迅速进展，烦燥不安转入昏迷，喉有痰鸣，呼吸不整，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状）心率减慢，最后呼吸停止，引起本型钩体主要毒力极强的黄疸出血型。

第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五钩端螺旋体病人的肺部大体病理

第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（四）肾衰竭型

临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症，酸中毒，肾功能衰竭。氮质血症一般在病期第3天开始，7－9天达高峰，3周后恢复正常，但多数肾功能不全均并发出现于重型黄疸出血型患者，为致死的主要原因，单独的肾衰竭型较为少见。

第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（五）脑膜炎型

以脑膜炎或脑炎症状和体症为特点的一种临床类型，一般在钩体发病数日后，出现头痛、呕吐、烦燥不安、神志不清、瘫痪、昏迷，颈项强直等临床表现。脑脊液检查，70%的病例有轻度蛋白增加及少量白细胞,糖正常或稍减少，氯化物正常，培养可分离出钩体。单纯脑膜炎预后较好，伴合脑炎者病情重，可脑水肿、呼吸衰竭死亡。

第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现

后期，为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后，多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈，少数患者退热后约经几日到3个月或更长时间内，可再次出现症状，称后发症。第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（1）后发热急性期发热经治疗或自然下降后，发热再出现，一般多于体温下降正常1－5天后出现，大多在380左右，但不论是否用过青霉素治疗，均可在1－3天内退热，极个别病人，在起病18天左右，继后发热之后，出现第3次发热，3－5天自然退去，后发热可能与人体迟发超敏反应有关，也可能是短期复发。（2）眼后发症眼部后发症常见于波摩那型钩体感染后，多于急性期退热后1周至1个月左右出现，表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎，葡萄膜炎，由于对视力影响较大，应及时治疗。（3）反应性脑膜炎少数患者在后发热的同时出现脑膜炎症状，与在初期出现者类似，但脑脊液钩体检查阴性，周围血液可有嗜酸性粒细胞增多，预后良好。第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五临床表现（4）胫前热极个别病例在后发热时期出现双侧胫前结节性红斑样皮疹，可迁延2周左右，对抗生素治疗无效，但对肾上腺皮质激素治疗反应良好。

（5）闭塞性脑动脉炎钩体病急性期热退后半月至5个月，甚至长达9个月，可发生脑内动脉炎，蛛网膜下腔出血，脊髓炎，周围神经炎，精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较突出。以波摩那型钩体感染为主，患者以儿童较多，但亦有青壮年，有时可无急性期症状，临床表现有突然出现偏瘫，失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等，脑血管造影证实有颈内动脉突上段和大脑前中动脉近端的狭窄，多数在基底节部有一特异的血管网，钩体血清凝集或补体结合试验阳性。第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五实验室检查（一）

常规检查白细胞总数及中性粒细胞常轻度增高，尿常规检查，早期尿内可有少量蛋白，红、白细胞管型，这些改变可高达70%。第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五实验室检查（二）特异性检查1、血培养阳性率为20%－70%，至少需培养1周才能生长，培养4周无钩体生长即为阴性。2、血清学检查凝集试验，抗体效价＞1：400，或早期及恢复期，双份血清抗体效价上升至4倍以上，可确定诊断，钩体DNA探针，可用于钩体病的早期诊断。（此试验是应用活标准菌株作抗原，与可凝患者血清混合，在显微镜观察结果，如有特异性抗体存在，即可见到凝集现象）。第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五诊断1、流行病学史在本病的流行地区，流行季节，易感人群中在2－21天内有接触疫水史，或有接触病畜史。第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五诊断2、临床表现各型早期有明显或比较明显的寒战、发热、酸痛、全身软，眼红，腿疼痛，淋巴结肿大，同时发生血痰或咯血，钩体病的诊断就比较明确。其他各型、各后发症的诊断也应在比较典型的钩体血症、体症的基础上，结合各型的特异症状群，作出相应的临床诊断。第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五诊断3、检验方面，白细胞总数，中性粒细胞正常或偏高，血沉偏高，黄疸出血型更高，尿出现不同程度的蛋白、红、白细胞管型，血脑脊液或尿培养，血凝集试验等。第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（一）发热应与其他急性发热性疾病鉴别的有伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等，除依靠临床特点外，流行病学病史，蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（二）黄疸应与黄疸型肝炎鉴别，肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，肝炎多在热退后出现黄疸，并伴症状明显好转，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛，白细胞计数正常或减低，肝功能ALT、AST明显异常，流行病学史和血清学试验可资鉴别。第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（三）肾炎有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别，钩体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无浮肿第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（四）肌痛应与急性风湿热相鉴别，急性风湿热的疼痛多为游走性的关节疼痛，而钩体病的肌痛以腓肠肌为甚。第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（五）出血或咯血出血可与上消化道出血、血尿、白血病，血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别，可通过周围血象，及骨髓检查，GI检查等手段与出血性疾病相鉴别。咯血应与肺结核，支气管扩张，肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X线摄片或CT等检查加以区分。第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断（六）脑膜脑炎脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行，都无疫水接触史，亦无全身酸痛，腓肠肌压痛，结膜充血及淋巴结肿大等，乙型脑炎病情凶险、抽搐、昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规、肝功能多正常。第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五预后本病因临床类型不同，病情轻重不一，因而预后有很大的不同，轻型病例或亚临床型病例，预后良好，病死率低，而重症病例如肺大出血、休克、肝肾功能障碍、微循环障碍，中枢神经严重损害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗，病死率可降至6%以下，无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为1%－2%左右，有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。

第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五治疗钩体病治疗包括抗菌治疗，对症治疗及后发症的治疗。

（一）抗菌治疗钩体对青霉素高度敏感，强调早期应用，能有效缩短发热期，加速症状消退，并阻断器官损害的发生。对发病4天以上的重病患者，应用青霉素亦有取得满意疗效。首次剂量为40万，肌肉注射，病情重者可2小时后追加40万Ｕ，每日的总量为160万Ｕ－240万Ｕ，避免发生赫氏反应。赫氏反应，是钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素，引起临床症状的加重反应，常见为高热，寒战、血压下降。少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血。故在首次抗菌素治疗后应加强监护数小时。第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五治疗赫氏反应，应立即应用氢化考的松200－300mg静滴或地塞米松5－10mg静注，对青霉素过敏者，应用庆大霉素，四环素，多西环素，白霉素均有很好疗效第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五治疗二、对症治疗针对各种类型的重型的钩体病患者黄疸出血型患者常有肝肾功能障碍及出血倾向，可给维生素K注射，每日40mg。重型病人加用肾上腺皮质激素短程治疗，如泼尼松30－40mg/d，疗程2－4周。逐渐撤停。肾功能不全者除注意水电解质及酸碱平衡外，应腹膜透析，或血透析治疗。肺弥漫型出血型，予以适当镇静剂控制烦燥，大剂量氢化可的松配合抗菌药物控制病情，开始氢化可的松100－200mg,继200mg静滴维持。如首次静注病情无改善，可半小