肠道外营养用药临床使用规范

肠道外营养用药临床使用规范1.0目的1.0目的为进一步加强肠道外营养用药规范使用，保障患者用药安全，参考中国营养学会相关要求和《肠外肠内营养临床指南》等规定，结合医院实际情况，制定本规范。相关要求和《肠外肠内营养临床指南》等规定，结合医院实际情况，制定本规范。2.0适用范围各临床科室3.03.1适应证3.1适应证：肠道外营养用药适用于不能进食、不应进食或进食量严重不足患者。疗效显著的强适应证、胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征；,小肠疾病，如免疫系统的强适应证、胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征；,小肠疾病，如免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹、顽固性呕吐7天以上。重症胰腺炎。高疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹、顽固性呕吐7天以上。重症胰腺炎。高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。3.23.2有效适应证：7〜10105748直至患者能有充足的肠内营养或进食量。营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能直至患者能有充足的肠内营养或进食量。营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良患者可减少术后并发症。使感染并发症增加，但对于严重营养不良患者可减少术后并发症。10%）的患者，应于术前7〜101〜2（心、肺功能不全；心、肺功能不全；炎性粘连性肠梗阻。禁忌症3.5.1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。3.5.1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。3.6.1肠道外营养用药配置3.5.4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。3.6.1肠道外营养用药配置3.5.4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。3.6药物应用及配置3.6.1.1对于长期医嘱原则上应在静配中心进行配置，配置过程执行静配中心肠道外营养用3.6.1.1对于长期医嘱原则上应在静配中心进行配置，配置过程执行静配中心肠道外营养用药配置操作规范。药配置操作规范。3.6.1.2病区在紧急情况下或对于临时医嘱的配置，应由经过培训考核合格的护理人员严格3.6.1.2病区在紧急情况下或对于临时医嘱的配置，应由经过培训考核合格的护理人员严格按照操作规程无菌操作，如果病区不具备配置的无菌操作条件,可优先选择无需临时配置按照操作规程无菌操作，如果病区不具备配置的无菌操作条件,可优先选择无需临时配置的成品肠道外营养用药。的成品肠道外营养用药。3.6.1.3严格执行"三查七对"制度，加药时要依照操作规程顺序加入各种药物。3.6.1.3严格执行"三查七对"制度，加药时要依照操作规程顺序加入各种药物。3.6.1.43.6.1.43.6.1.4.1配置静脉肠道外营养用药的过程必须进行无菌操作；3.6.4.2核对标签内容及药品，检查药品质量及有效期，合格才能使用；3.6.4.3将除磷酸盐外的电解质和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，将碟酸盐加3.6.4.3将除磷酸盐外的电解质和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，将碟酸盐加人到葡萄糖中，充分混匀；人到葡萄糖中，充分混匀；3.6.4.4关闭三升袋输液器管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒3.6.4.4关闭三升袋输液器管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转输液器悬挂，打开输液夹，待葡萄糖和氨基酸溶液全部流入到三升袋后，关闭输液管夹翻转输液器悬挂，打开输液夹，待葡萄糖和氨基酸溶液全部流入到三升袋后，关闭输液管夹翻转三升袋，充分混匀；转三升袋，充分混匀；3.6.4.5水溶性维生素溶解到脂溶性维生素中，充分混匀加人到脂肪乳中混匀；3.6.4.5水溶性维生素溶解到脂溶性维生素中，充分混匀加人到脂肪乳中混匀；3.6.4.6连接第三根输液管到含有维生素脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使脂肪乳全部流入3.6.4.6连接第三根输液管到含有维生素脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使脂肪乳全部流入到三升袋后，关闭输液管夹，充分混匀后，将三升袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，到三升袋后，关闭输液管夹，充分混匀后，将三升袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，排除多余气体，关闭夹子；排除多余气体，关闭夹子；3.6.4.7用备用的塑料帽关闭三升袋口，挤压袋子，观察是否有液体渗出，确认无误，签3.6.4.7用备用的塑料帽关闭三升袋口，挤压袋子，观察是否有液体渗出，确认无误，签字。字。3.6.5如发现存在脂肪乳破乳现象，应严禁用于输注。3.6.5如发现存在脂肪乳破乳现象，应严禁用于输注。3.7肠道外营养用药组分设计肠道外营养用药的处方组成基础是葡萄糖、脂肪乳剂与氨基酸。处方组成可依据中华肠道外营养用药的处方组成基础是葡萄糖、脂肪乳剂与氨基酸。处方组成可依据中华医学会肠外肠内营养学分会制定的《肠外肠内营养临床指南》进行设计，并可根据患者具医学会肠外肠内营养学分会制定的《肠外肠内营养临床指南》进行设计，并可根据患者具体病情进行调整。体病情进行调整。较长时间应用肠道外营养用药时，须加人微量元素及维生素，以满足人体需要。较长时间应用肠道外营养用药时，须加人微量元素及维生素，以满足人体需要。3.8肠道外营养用药输注针对特殊患者调整肠道外营养用药处方时，可由临床药师或营养师参与会诊和计算。3.8肠道外营养用药输注针对特殊患者调整肠道外营养用药处方时，可由临床药师或营养师参与会诊和计算。最好选用中心静脉导管给药。短期给药可选择外周静脉途径，但应选择较大的静脉血最好选用中心静脉导管给药。短期给药可选择外周静脉途径，但应选择较大的静脉血管给药，每天更换使用不同静脉，减少静脉炎发生。管给药，每天更换使用不同静脉，减少静脉炎发生。脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途。并发症并发症静脉导管相关并发症3.9.2机械性并发症常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管3.9.2机械性并发症常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。3.9.3感染性并发症是肠道外营养用药时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行3.9.3感染性并发症是肠道外营养用药时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、药物细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。无菌技术、导管护理不当、药物细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发现后应立即拔除导管，做血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。发现后应立即拔除导管，做血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。3.9.4中心静脉导管拔除意外综合征该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解3.9.4中心静脉导管拔除意外综合征该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。释的严重临床症状。3.9.5代谢性并发症：糖代谢紊乱糖代谢紊乱多表现为下述两种情况。3.9.5代谢性并发症：糖代谢紊乱糖代谢紊乱多表现为下述两种情况。①高血糖和高渗性昏4950ml/h素以10素以10〜20U/h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。②低血糖：突然中止肠道外营养用药液的输人极易发生低血糖，故肠道外营养用药液输人突然中血糖：突然中止肠道外营养用药液的输人极易发生低血糖，故肠道外营养用药液输人突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止肠道外营养用药。止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止肠道外营养用药。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠道外营养用药。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠道外营养用药。3.9.6氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使3.9.6氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。3.9.73.9.7脂代谢紊乱接受肠道外营养用药治疗3〜6则可能发生必需脂肪酸缺乏症。最好每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次。则可能发生必需脂肪酸缺乏症。最好每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次。充时极易发生电解质缺乏症，低钟、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的3.9.8电解质及微量元素缺乏实施肠道外营养用药时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钟、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的3.9.8电解质及微量元素缺乏实施肠道外营养用药时，电解质需要量增加，不注意及时补是锌缺乏，其次为铜缺乏和铭缺乏。凡是长期行肠道外营养用药治疗者，应每天补充微量是锌缺乏，其次为铜缺乏和铭缺乏。凡是长期行肠道外营养用药治疗者，应每天补充微量元素。元素。3.9.9肝胆系统并发症3.9.9肝胆系统并发症肠道外营养用药时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠道外营养用药时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整肠道外营养用药用量和配方使其纠肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整肠道外营养用药用量和配方使其纠正。正。3.9.10胃肠并发症3.9.10胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠道外营养用药液，可破坏肠黏膜正常结构和功能，导长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠道外营养用药液，可破坏肠黏膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皴折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皴折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠道外营养用药中加人谷氨酰胺能有明显保护肠道翁膜屏障的作用。引起肠源性感染。在肠道外营养用药中加人谷氨酰胺能有明显保护肠道翁膜屏障的作用。3.10注意事项3.10注意事项3.10.1全胃肠外营养用药的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引3.10.1全胃肠外营养用药的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。起过敏反应。3.10.2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养用药的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等3.10.2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养用药的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴人。也可用双滴管，将氨基酸溶液与高渗葡萄糖等同时滴人混合装入营养大袋内经静脉滴人。也可用双滴管，将氨基酸溶液与高渗葡萄糖等同时滴人双滴管中，混合后再进人静脉。输液装置中，由进气管进入的空气，应经75%乙醇溶液过双滴管中，混合后再进人静脉。输液装置中，由进气管进入的空气，应经75%乙醇溶液过滤消毒。滤消毒。3.10.3输液完毕，可用3、84%枸橼酸溶液23.10.3输液完毕，可用3、84%枸橼酸溶液2〜3ml注入中心静脉导管内，用无菌"堵针器"根据液体总量在24小时内持续滴人。根据液体总量在24小时内持续滴人。3.10.4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回3.10.4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。血，避免堵塞导管。患者如发生高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除患者如发生高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗菌药物，周围静脉补导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗菌药物，周围静脉补充适量液体。输液过程中，每2充适量液体。输液过程中，每2〜3天测定血电解质1次，必要时每天测定。如有条件，应测定每天氮平衡情况。最初几天应每6小时测定尿糖，每天测血糖1次，以后每天测尿糖1测定每天氮平衡情况。最初几天应每6小时测定尿糖，每天测血糖1次，以后每天测尿糖1次，定期复查肝、肾功能。注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，当血糖高于11、2mmol/L次，定期复查肝、肾功能。注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，当血糖高于11、2mmol/L疗法中，如病情需要，应每周输血或血莱1疗法中，如病情需要，应每周输血或血莱1〜2次。(200mg/dl)或尿糖超过（+++)时，应增加胰岛素用量，并减慢滴速。长期全胃肠外营养3.11质量监控3.11质量监控对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。常规监测指标常规监测指标记录出人量：准确记录每天液体的出入量。观察生命体征：每日注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录。3.11.1.33.11.1.3〜43测1次，待测定值稳定后可改为1周测1测1次，待测定值稳定后可改为1周测1〜2次。3.11.1.4血清电解质浓度包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3天，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周测1〜2次。3.11.1.53.11.1.512肝、肾功能和血清蛋白质浓度每周查肝、肾功能和血清蛋白质浓度每周查12次。21特殊监测指标血清渗透压。二十四小时尿钠、尿钾定量。3.11.2.3胆囊B型超声波检查。3.11.33.11.3.1体重体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1〜2次。3.11.3.2人体测量测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量变化，3.11.3.2人体测量测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量变化，测量三头肌皮摺厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次。测量三头肌皮摺厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次。3.11.3.3氮平衡可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量。3.11.3.3氮平衡可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量。3.11.3.4肌酐/身高指数收集患者3.11.3.4肌酐/身高指数收集患者24小时尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如出数值。如<0、821次。3.11.3.53.11.3.51次，以指导调整肠外营养配方。3.11.3.6血清微量元素和维生素浓度怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定。3.11.3.6血清微量元素和维生素浓度怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定。依据《肠外肠内营养临床指南