外科解剖规范手术操作远端胃癌D二根治术PPT培训课件

外科解剖规范手术操作远端胃癌D二根治术前言胃癌严重危害着我国国民的健康，高居消化道肿瘤发病率之首。经过医学界几代人数十年的不懈努力，胃癌的疗效已获得了明显的进步；但总体治愈率仍难以令人满意，死亡率居高不下。一方面是与我国国民经济水平不高、大众保健意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关；另一方面也表明现有的进展期胃癌的治疗方式需要进一步改进和提高。胃癌外科手术治疗规范进展期胃癌的治疗标准D2清扫扩大根治手术扩大淋巴结清扫：D3，D3+(肝十二指肠韧带，腹主动脉旁淋巴结的清扫）联合脾脏，胰尾切除联合胰头，十二指肠切除新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗进展期胃癌的治疗

扩大淋巴结清扫是否能提高生存率？还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表日本大部分学者支持D3/D3+，尽管随机对照试验结果阴性欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1胃癌外科手术治疗规范D2标准根治术的必要性RCTofD2vsD2+PANDJCOG9501(07/1995-04/2001)Eligibilitycriteriaincluded:histologicallyprovenadenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,nomacroscopicmetastasistothePAN,negativelavagecytology,adequateorganfunction,andage<76.Linitisplasticawasexcluded.Allpatientswerefollowedwithoutadjuvanttherapyuntilrecurrence.JCOG9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)Pvalue3-yrOS(%)7676NS5-yrOS(%)6970NSHospmortality(%)0.80.8NSSasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性Conclusions(JCOG9501)D2orD2+PANDcouldbecarriedoutsafelyandshowedexcellentsurvivalforadvancedgastriccancertreatedwithcurativeintent.PANDcouldnotimprovethesurvivalachievedbyD2.GeneraluseofPANDshouldbeavoided.SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性D2vsD2+PANDinourGI-SurgGroup2/2001–12/2003TobepublisheddataofaCCTinSurgToday2008GISurg,WCH,SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)Pvalue3-yrOS(%)73.277.50.6185-yrOS(%)66.165.80.946Hospmortality(%)1.80.0NSConclusionEventhoughtheD2plusPANDcanbeperformedsafelywithanacceptablerateofcomplicationbywell-traininggastrointestinalsurgeons,routineperformanceofD2plusPANDshouldnotberecommended.胃的分区根据日本胃癌协会的标准将胃分为三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃肿瘤根据累及不同解剖部位的程度进行描述（例如LM或UML）对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或UE：esophagusU:upperM:middleL：lowerD:duodenum8淋巴结分站No.1贲门右LNNo.2贲门左LNNo.3小弯LNNo.4大弯LNNo.5幽门上LNNo.6幽门下LNNo.8肝总动脉干LNNo.10脾门LNNo.11脾动脉干No.12肝十二指肠韧带内LNNo.13胰头后LNNo.17胰头前LNNo.19膈下LNNo.110胸下部食管旁LND2淋巴结清扫范围L/LDD2淋巴结清扫范围LM/M/ML远端胃癌D2手术适应症主要指应用于进展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌临近侵及下部者（M,ML）

的标准手术是临床上最为常用的定型术式*相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则D15364sd4sd4sd胃切除及淋巴结清除范围D2719998a12a11p**对于LD,L部肿瘤，不必清除No.4sb，No.1属于第二站；对于LM,M,ML部肿瘤，不必清除No.14v切口选择上腹正中切口14悬吊拉钩图示15切除前探查及准备无瘤原则--贯彻始终保护切口简化探查避免触摸挤压肿瘤封闭肿瘤浸润的浆膜面及时调换手套手术器械手术步骤流程图

1718手术步骤（1）

DUOLIVCOL19手术步骤（1）

肝十二指肠韧带沿十二指肠第二段右侧作Kocher切口由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜Kocher切口十二指肠第二段20手术步骤（1）

沿横结肠前叶边缘分离至胰腺下缘间隙胰腺下缘间隙胰周间隙中:

胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面21手术步骤（1）

沿结肠缘大网膜附着处相对无血管区分离出横结肠系膜前叶结肠缘大网膜附着处相对无血管区助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开22手术步骤（1）

显露、离断大网膜左侧起始部，即脾结肠韧带脾结肠韧带（大网膜左侧界）注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜脾脏下极结肠脾曲23手术步骤（1）

胰前间隙胰腺这样就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。胰周间隙中:

胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面胰后间隙24手术步骤（1）

No.4组胃大弯淋巴结是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结分亚组为：沿胃右网膜动脉走行者是右组（4d）沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4s）No.14组肠系膜上静脉淋巴结是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结No.6组幽门下淋巴结幽门下区域内的淋巴结，通常在幽门下大网膜内25手术步骤（1）

胃网膜左动脉的胃大弯第一支104sb64sd胃网膜右动脉的胃大弯第一支胃网膜右动脉定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖进入胰后间隙,找到脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。26手术步骤（1）

No.14v组淋巴结上边界：胰腺下缘No.14v组淋巴结左边界：中结肠静脉根部No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志胃结肠干胃网膜右静脉

右结肠静脉27手术步骤（1）

胃十二指肠动脉分叉胰头十二指肠球部与降部夹角肝总动脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉肠系膜上静脉在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。手术步骤流程图

2829手术步骤（2）

30手术步骤（2）

解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜小网膜肝胃韧带及肝十二指肠韧带副肝左动脉31手术步骤（2）

胃右动脉肝固有动脉门静脉肝总动脉清除肝固有动脉表面脂肪淋巴组织

（No.12a）自胃右动脉发出处根部结扎、切断胃右动脉同时清除No.5组淋巴结（沿胃右动脉根部的淋巴结）胆总管胃十二指肠动脉胰腺胃右动脉通常起自肝总动脉常见变异起源有1.胃十二指肠动脉;2.肝左动脉，3.肝固有动脉等起自肝固有动脉者并不少见，手术中应予注意32手术步骤（2）

肝固有动脉通常起自肝总动脉变异包括：1.起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等①②动脉起源不明确时：可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结手术步骤流程图

3334手术步骤（3）

枣庄市立医院普外科手术步骤流程图

3536手术步骤（4）

37手术步骤（4）

向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）注意：1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结胃左动脉脾动脉肝总动脉脾静脉腹腔干胃左静脉胰腺肝固有动脉门静脉右膈脚

No.9组LN清扫边界腹腔动脉根部胃左动脉残端肝总动脉根部38手术步骤（4）

将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段；沿此切开线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。

No.9组LN清扫边界胃左动脉根部脾动脉根部肝总动脉根部腹腔干继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处，仔细清除间隙内组织充分显露胃胰襞内的胃左动脉，其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作；胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管

；

可作为定位胃左血管和脾血管的标志。胃左动脉残端自根部切断胃左动脉，完成No.7组淋巴结清除。39胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干；手术步骤（4）

40手术步骤（4）

胰上段胰段胰前段脾门前段No.11p淋巴结清扫范围沿脾动脉根部向远侧清除No.11p在此需要清除的是胰尾近侧的脾动脉周围淋巴结，操作中注意避免损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到位后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完成No.9组、No.11p组淋巴结的清除。手术步骤流程图

4142手术步骤（5）

43手术步骤（5）

胃左动脉贲门支胃左动脉No.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支）恰好位于第一支的淋巴结属于No.1组胃左动脉在贲门下两指入胃前形成一动脉弓：沿小弯分出前壁（a）支和后壁（b）支与胃右动脉吻合。胃小弯后壁44手术步骤（5）

分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附丽于小弯上部的小网膜前叶与后叶胃小弯前壁至此，完成D2淋巴结清除D2淋巴结清扫范围枣庄市立医院普外科手术步骤流程图

4647手术步骤（6）

枣庄市立医院普外科手术实例:应用直线缝合器毕Ⅱ式消化道重建直线切割缝合器产品定位和特点

▲产品定位：价格合理，适合组织横断和吻合的高效吻合器产品。▲特点切缝同时完成，减少污染；一致的缝钉成形，减少吻合口漏的发生；能广泛应用于胃肠道手术，方便快捷，节省手术时间，减少手术创伤；进口产品，国产吻合器价格，其手柄可反复应用。57手术步骤（7）

枣庄市立医院普外科59手术成败的关键

每一个手术者必须面对的几个问题重视足够的切除范围(胃、联合脏器)局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3-4cm以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在5cm以上；食管胃结合部癌