精神疾病的处理流程

精神疾病的处理流程第一页，共二十页，编辑于2023年，星期五精神科重点病种的急诊服务流程一、目录1、精神科常见急诊处理的一般原则2、兴奋状态及暴力行为3、自杀的安全处理4、木僵状态的紧急处理5、精神科药物中毒的急诊服务流程（1）氯丙嗪中毒（2）三环类抗郁剂中毒（3）锂盐中毒6、与吸毒有关的急诊第二页，共二十页，编辑于2023年，星期五一、精神科常见急诊处理的一般原则精神科急诊的范围包括门诊急诊，住院病人的紧急处理，急会诊，紧急出诊及心理危机干预等。【精神科急诊注意事项】1.急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者，先了解心律，呼吸，血压及第一印象的严重程度，生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。2.要掌握好病史重点，抓紧重点体检，神经系统检查及精神检查，得出诊断印象，判明疾病性质。如不能作出准确诊断者，需估计病情的严重程度与危害性，及时作出相应处理。如处理困难应尽快请示上级医生。3.对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员的安全。4.治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5～10mg。对于老人，儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。5.急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医教科。第三页，共二十页，编辑于2023年，星期五【急诊病历记录特点】1.重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史，个人史。2.简要记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的资料，躯体，神经系统检查的阳性发现及实验室重要检查结果。3.动态及时地记录急诊处理经过，患者病情变化，抢救措施，用药剂量。4.住院，留观者及时书写临时医嘱，长期医嘱及各种有关医疗文件。5.注明记录具体时间，签全名。第四页，共二十页，编辑于2023年，星期五二、兴奋状态及暴力行为急性起病的精神障碍，不少表现为兴奋躁动或有暴力倾向，当程度严重时需要紧急处理。【常见病种】1.精神分裂症：多见于青春型，此时病人的言行紊乱，可出现打人毁物，自伤伤人等冲动行为，或在幻觉，妄想支配下呈暴力倾向。2.心境障碍：当躁狂发作时，病人情绪高涨，活动增多，好管闲事，易激惹，产生冲动攻击行为。3.反应性精神病：少数病人表现为情绪激动，躁动不安，反应性偏执状态者，可在幻觉，妄想影响下出现攻击行为。4.人格障碍：某些病态人格类型，特别易与他人因小事发生冲突导致暴力行为，如反社会人格。5.意识障碍：各种脑器质性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出现意识障碍，严重者自我意识，环境意识不清，行为盲目，常出现自伤伤人现象。第五页，共二十页，编辑于2023年，星期五【处理措施】1.对兴奋躁动或有暴力行为的病人，首先要持冷静态度。当病人强烈反抗，拒绝检查与治疗时，可采取保护性约束措施，以便实施检查治疗。2.保护性约束时，应有足够的人力，行动快捷，勿伤及病人。限时松解，避免长时间约束病人。3.心理疏导：如可能，应耐心与病人交谈，了解他们的病态体验，及时进行心理疏导，以帮助病人克制激动情绪，减少冲动行为。4.药物治疗：通常选用安全有效镇静作用强的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，若效果不明显，1小时后可重复上述注射，每天可肌注4～6次。必要时可将氯丙嗪与非那根各25mg稀释至生理盐水20～30ml内静脉缓推。氟哌啶醇5～10mg肌注，必要时_间隔半小时后可重复注射，日量可达40mg左右。5.上述处理可减轻或控制症状，但病人可能再次出现暴力行为，故病人宜尽快入院进行系统治疗。三、自杀的安全处理第六页，共二十页，编辑于2023年，星期五三、自杀的安全处理【诊断】自行采取结束自己生命的行为称为自杀。【处理原则】1.对有严重自杀企图的患者应急诊入院。入院本身并不能防止病人自杀，因此，入院后必须立即采取有效措施，尽量将病人置于医务人员视线之内，或派专人护理。如情况紧急，而病人又无禁忌证，可采取电惊厥治疗。同时，根据诊断给予相应的药物治疗。2.如患者只有自杀意念或自杀企图，可根据支持系统情况决定，无监护者可收住院治疗，有监护者可在家里治疗。但需要：鼓励病人的生存希望；要求亲属严密监护患者；处方药物只能限于几天的量或由亲属保管，防止病人服药自杀。3.对已发生自杀行为者，要根据其自杀方式，紧急抢救。常见自杀方式有服毒、割脉、自缢、跳楼、撞车等。服毒者按急性药物中毒处理。自缢时往往发生颈椎脱位，危及生命中枢难以恢复，应尽快托举，轻放，抢救呼吸心跳骤停。对撞车和跳楼者要注意外伤及骨折情况，防止因随意搬动而损伤重要器官，抢救工作要及时、迅速，统一指挥，有条不紊。对生命得以抢救的病人，尚需严密观察，防止再度自杀，并根据诊断及病情变转给予适当的药物治疗。4.心理治疗：对有自杀倾向的患者，要让患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，要使患者明白，他的自杀想法源于他的疾病，而这类疾病是可以治疗的，医护人员随时准备帮助他，希望他积极配合，早日治好病。第七页，共二十页，编辑于2023年，星期五四、木僵状态的紧急处理【诊断】木僵是在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐，呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应。出现木僵的常见精神疾病:1.精神分裂症:紧张性木僵。2.情感性障碍:抑郁性木僵。3.心因性精神障碍:心因性木僵。4.脑器质性疾病:器质性木僵。较常见的有：散发性脑炎，一氧化碳中毒，脑外伤，脑肿瘤，脑血管病，脑变性病，癫痫等。第八页，共二十页，编辑于2023年，星期五【处理原则】1.尽快确定病因，对因治疗；2.不同木僵的治疗；紧张性木僵：如病人无禁忌证，尽早给予电惊厥治疗。如不适合者，可用舒必利0.2～0.4/日静滴，缓解后改为口服舒必利。抑郁性木僵：如无禁忌首选电惊厥治疗，年龄大者最好用无抽搐性电惊厥治疗。如不适合者，可用氯丙咪嗪50～100mg/日静滴。缓解后改为口服抗郁剂。心因性木僵：可自行缓解，一般不需特殊治疗，如持续时间较长或出现精神症状，可用小剂量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，试用心理治疗。器质性木僵：针对不同病因积极抢救治疗。3.支持疗法：主要是保证营养水分，预防合并症。进食困难者上胃管鼻饲、输液。护理上注意清洁卫生，预防褥疮感染，如无医护条件应尽快收住院。第九页，共二十页，编辑于2023年，星期五五、精神科药物急性中毒【诊断】1.简要询问病史，尽量弄清引起中毒的药物种类、名称、数量、服药时间，尽可能查血药浓度。2.检查生命体征，判断中毒严重程度，报告上级医生。【处理原则】1.清除毒物，对食入中毒者立即进行:（1）洗胃：不论病人是否昏迷，服药时间长短，一般都应洗胃。在不明所服药物情况下通常用清水或温水洗胃，反复清洗，直至洗出液体澄清，嗅之无味。（2）催吐：仅适用于服药时间短，意识清醒，合作的病人，意识障碍者禁用。先喝300～500ml清水，然后可用压舌板或手指刺激咽喉引吐。（3）阻止吸收:用活性炭50～100g放入水中，洗胃后鼻饲。（4）利尿：可用速尿20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml静脉滴注。第十页，共二十页，编辑于2023年，星期五2.保证充足的液体入量，保持电解质及酸碱平衡。3.防止并发症：（1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，输氧，人工呼吸，应用人工呼吸机，必要时气管插管或气管切开。（2）休克：当收缩压低于90mmHg时需使用升压药，只能用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用肾上腺素、麻黄素。经上述处理，如血压仍低预后较严重者，可用激素，如氢考100～200mg加至5%葡萄糖溶液500ml中静滴。（3）心率紊乱：包括房性或室性心动过速、早搏、纤颤、传导阻滞、心动过缓等。应针对病因给予治疗，三环类药及酚噻嗪类药中毒的病人应进行心电监护。房性心动过速：如心输出量足够时，不需处理，否则可用心得安、西地兰、三环类药中毒引起心动过速可用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg肌注或静注。室性心动过速：可用利多卡因、苯妥英钠、心得安，三环类药中毒可用毒扁豆碱或新斯的明。如无效10分钟后可重复一次。若两次用药后症状不改善，可用苯妥英钠250mg缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。心动过缓和传导阻滞不一定危及生命，心输出量足够时不一定需要治疗。如是三环类药或吩噻嗪类药中毒时，则不能用阿托品，用拟交感胺也是危险的。心脏骤停：心脏复苏。第十一页，共二十页，编辑于2023年，星期五（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即处理。如发作频繁，可静脉给予安定10～20mg，或苯妥英钠0.25～0.5g。（5）其他：及时判断与正确处理肺水肿、少尿和急性肾功能衰竭、脑水肿、感染及防止临床复发或反跳，对抢救成功也极重要。4.改善肝组织代谢：常用葡萄糖醛酸、维生素C、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等。5.中枢兴奋药的应用：在中枢神经系统抑制很深，如昏迷、低血压、呼吸抑制，反射消失时可适量应用，以减轻中枢抑制，改善机体一般状况，但大量的兴奋药可引起惊厥，并使病人在醒转过程中躁动不安，增加机体消耗，不利于治疗，护理及康复，因此，应适当控制。6.透析治疗：对血药浓度达中毒范围，经上一般处理效果不好或加重，应考虑转院，做人工肾或腹膜透析治疗。第十二页，共二十页，编辑于2023年，星期五（一）氯丙嗪中毒【诊断】主要表现是意识障碍，意识障碍的程度与服药量有关。同时有低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、反射迟钝或消失，可有癫痫发作。中毒一周后可有黄疸及肝功损害。【处理】1.催吐：饮温开水500～600ml后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸铜或硫酸锌50～100ml催吐。意识不清者不宜催吐。2.洗胃：无论吐否均应洗胃。可用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃，务求彻底。至洗出液清亮为止。第十三页，共二十页，编辑于2023年，星期五3.吸附：洗胃后从胃管注入10～20g调成糊状的活性炭。4.导泻：从胃管注入20～30g硫酸钠。5.促排：补液利尿。总量可达4000ml，可加入5%碳酸氢钠100～200ml碱化尿液促排。可用速尿20～40mgim或iv，必要时可重复。6.低血压的处理：应先补足血容量。如血压仍不回升，可选用多巴胺20～60mg，间羟胺20～40mg或去甲肾上腺素2～4mg加入10%葡萄糖500ml静滴，使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低于30ml。注升压禁用肾上腺素。7.癫痫的处理：可用安定10～20mg缓慢静注；呼吸抑制可用苯妥英钠0.1～0.25g肌注4次/日。8.中枢兴奋剂的使用：使用中枢兴奋剂目的在于保持和恢复个体反射功能，防止机体衰竭。故仅在深度昏迷而又呼吸抑制时考虑使用，不宜常规使用。（1）深昏迷者,慎重选用:1）美解眠50～150mg加10%葡萄糖500ml静滴，无效时50mg静推，每5～10分钟1次。至呼吸，肌张力或反射恢复时减量或间断给药。2）印防己毒素1～3mg静推或肌注，每15～60分钟1次，至产生轻度肌肉颤搐和角膜反射恢复。第十四页，共二十页，编辑于2023年，星期五3）戊四氮：0.1～0.2g肌注，每小时1次，至腹壁反射恢复。（2）呼吸抑制者可选用:1）洛贝林：9～15mg加10%葡萄糖250～500ml持续静滴。2）尼可刹米：1.125～1.875g(3～5支)加10%葡萄糖250～500ml持续静滴。3）利他林：40～100mg肌注，或10mg加5%～50%葡萄糖20ml静推。必要时30～60分钟重复1次。9.透析治疗：这是严重中毒者最有效的治疗措施，如有条件应尽快行人工肾或腹膜透析。10.对症和支持治疗：包括纠正休克(扩容，升压)，治疗脑水肿和肺水肿(适当控制液量，20%甘露醇250ml静滴，利尿等)。呼吸抑制者应给氧，气管切开和用呼吸机辅助呼吸。有感染者积极抗感染。11.护肝：每日静滴葡萄糖醛酸内酯600～800mg和大量VitC以解毒保肝。第十五页，共二十页，编辑于2023年，星期五（二）三环类抗郁剂中毒【诊断】三环类抗郁剂中毒较抗精神病药中毒严重，成人一次吞服1.5～2.0g可产生严重中毒症状，吞服2.5g即可死亡。主要表现:1.意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调或激越。重者出现谵妄或昏迷，同时伴有肌阵挛、腱反射亢进癫痫发作。2.抗胆碱作用：可出现口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，肠麻痹，体温升高。3.心脏毒性：可引起各种类型的传导阻滞、心律紊乱、心衰或心脏骤停。是引起死亡的主要原因。第十六页，共二十页，编辑于2023年，星期五【处理】1.按一般中毒处理，如催吐、洗胃、输液、利尿等。2.心电监护：采用心电监护仪监护，以便及时发现和处理心脏问题。3.抗胆碱酯酶药的应用：三环类抗郁剂目前尚无特殊对抗药，使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症，而不是解毒。4.心动过速或传导阻滞：用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg静注，如症状未减，10分钟后可重复1次。如仍不改善可用苯妥英钠250mg缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。因它们可延长心内传导，加重传导阻滞和心律紊乱。5.促进意识恢复：用毒扁豆碱1～2mg静注可促进意识恢复。但持续时间很短，因此要反复用药才能保持意识清醒。如无心脏并发症可不必反复用药强使患者意识恢复。6.对症和支持疗法：保持呼吸道通畅，吸氧，保温，预防感染等。如出现心衰、肺水肿、脑水肿和癫痫发作应及时控制。第十七页，共二十页，编辑于2023年，星期五（三）锂盐中毒【诊断】锂中毒后轻者出现倦怠、迟钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、反射亢进等，进一步发展为意识模糊、共济失调、肌肉抽动、癫痫发作、高热、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴心肾功能障碍。血锂浓度一般高于2.0mmol/L。【处理】无特殊解毒剂，治疗原则为促锂排泄和支持对症治疗。1.顿服大量锂盐应先行洗胃。2.促锂排泄每日输液2500～3000ml，其中盐水量可用1000～1500ml。适当使用利尿剂如氨茶碱、甘露醇，但要注意电解质紊乱和肺水肿。3.透析疗法肾功能不全或血锂超过3.0mmol/L应尽早采用透析疗法。4.对症和支持治疗病情严重者可适当应用激素，有