TAVI相关CT成像的专家共识

2019SCCT专家共识：经导管主动脉瓣置入术(TAVI)/经导管主动脉瓣置换术(TAVR)CT成像检查主讲人：杜倩妮20200916PreamblePART01测量主动脉瓣环大小、评估瓣环损伤和冠状动脉闭塞风险的金标准在术前预测最佳的X线投照角度用于随访评估术后并发症

CT的作用CTdataacquisitionandreconstructionPART02全面的扫描方案主动脉根部结构的心电门控CTA数据主动脉/髂动脉/股动脉的非心电门控CTA数据心电门控CTA至少覆盖主动脉根部，若能够覆盖整个心脏则更佳影像采集应该覆盖整个心动周期（收缩期扫描数据最有价值）主动脉根部和心脏的心电门控CTA扫描范围应从胸廓入口至股骨小转子主动脉/髂动脉/股动脉的非心电门控CTA辐射剂量/对比剂注射/患者准备ALARA：100kV（≤90kgorBMI≤30kg/m2），120kV（>90kgandBMI>30kg/m2）＞250HU，50and100ml，4–6ml/sec检查前足量的液体摄入（不亚于静脉输液）—eGFR≥30mL/min/1.73m2，检查前静脉水化—严重肾功能损害

20G留置针，肘前静脉不推荐使用β受体阻滞剂，硝酸甘油则为禁忌心脏CT平扫不是必须主动脉瓣钙化评分与主动脉瓣狭窄严重程度密切相关男性的Agatston评分≥3000，女性≥1600，很可能导致严重的主动脉瓣狭窄，男性的Agatston评分<1600，女性<800，则极不可能重建技术主动脉根部和心脏的心电门控CTA<1mm的层厚相对时相—重建间隔应间隔≤10％，或者绝对时相以50ms的增量来重建多相数据主动脉/髂动脉/股动脉的非心电门控CTA<1.5mm的层厚AorticrootPART03主动脉根部是左心室流出道（LVOT）的延伸，从主动脉瓣叶基部到窦管连接处包括：冠状动脉窦（SOV）、瓣叶间纤维三角和瓣叶主动脉根部的定义主动脉瓣环为3个主动脉瓣叶基部附着点构成的虚拟平面上的管腔轮廓。测量应该在影像质量合格且瓣环面积最大的时相上进行，大多为心脏收缩期。测量工具可提供瓣环面积、周长，还可提供长径和短径并计算偏心率。Dynamicchangesoftheaorticannulusthroughoutthecardiaccycle锚定区钙化锚定区由瓣叶基部、主动脉瓣环和LVOT构成LVOT和主动脉瓣严重钙化的存在与瓣周返流、房室传导阻滞的风险增加相关，特别是当钙化突出进入LVOT时，术前存在右束支传导阻滞的患者出现房室传导阻滞的风险更大巨大的钙化结节会增加环形破裂的风险，特别是球囊扩张瓣膜根据钙化的环周程度、向下延伸至LVOT的深度、钙化突入LVOT的厚度等，分为无、轻度、中度和重度。轻度为单发附壁钙化灶；中度为≥2个钙化结节或单发钙化略突入腔内；重度为单发或多发钙化结节明显突入腔内和/或延伸至LVOT。Qualitativegradingofannular/sub-annularandleftventricularoutflowtractcalcification瓣膜形态特征—二叶式主动脉瓣（BAV）BAV与较低的手术成功率和较高的瓣周反流率相关简化的BAV形态学分类，根据闭合线数量（3条或2条）和有无嵴，将BAV分为三大类：

①3条闭合线，临床中通常称为“功能性”或“获得性”BAV

②2条闭合线有嵴型（相当于Sievers－1型）

③2条闭合线无嵴型（相当于Sievers－0型）瓣膜形态特征的描述，包括嵴的长度和钙化程度（严重的嵴钙化可能造成瓣周反流风险增加）2条闭合线无嵴型BAV通常表现出较大的窦径，而环径较小BAV与主动脉病变相关，3条闭合线型BAV患者升主动脉扩张和动脉瘤的发生率要低于2条闭合线型——BAV也应检查升主动脉Theheterogeneousspectrumofbicuspidaorticvalvemorphology冠状动脉开口高度和SOV直径冠状动脉闭塞是TAVI/TAVR的严重并发症，CT是确定冠状动脉闭塞风险的术前影像金标准。冠状动脉开口距离瓣环较近（＜12mm）、SOV平均直径＜30mm，均提示冠状动脉闭塞的风险增加，但不能作为绝对阈值而成为禁忌证。窦管交界处（STJ）/升主动脉所选择的THV需要与STJ贴合，因此需要测量STJ直径和高度。如果STJ直径＜THV直径，则STJ损伤的风险增加Schematicforassessmentofaorticrootdimensions最佳投影角度“最佳”C型臂角度THV选择的相关因素球囊扩张装置的尺寸主要依据瓣环面积进行选择，自扩张装置则主要依靠周长。根据主动脉根部钙化情况调整尺寸。瓣环破裂/房室传导阻滞瓣环破裂危险因素：包括女性、球囊扩张瓣叶史、THV明显尺寸过大（尤其是超过20％）、放疗史。（钙化）房室传导阻滞风险预测因子：瓣膜植入深度、室间隔膜部较短（长度＜8mm）VascularaccessPART04血管并发症的危险因素：外鞘直径超过最小动脉直径、中度或重度钙化、迂曲度主动脉瓣与左右股总动脉之间的血管最小直径（MPR，垂直）髂股血管钙化的范围和分布（preventvesselexpansion）迂曲度（VR）：在没有钙化的情况下，髂股动脉迂曲不一定是股动脉入路的禁忌症确定穿刺点：有无狭窄、钙化及股动脉高位分叉血管路径胸腹主动脉：升主动脉瘤的存在和升主动脉钙化的程度，以及异常伸长、迂曲、夹层、动脉瘤和斑块其他入路：锁骨下动脉和/或颈动脉、腔静脉锁骨下入路首选左侧入路。经腔静脉入路应报告邻近下腔静脉的主动脉壁有无钙化、钙化大小和水平。冠状动脉狭窄严重程度冠状动脉畸形和走行异常冠状动脉非心脏、非血管的偶然发现评价TAVI/TAVR术后瓣膜的血栓形成、感染性心内膜炎、结构退变CT显示的低密度瓣叶增厚（hypoattenuatedleafletthickening，HALT）和瓣叶运动受限提示瓣叶血栓形成发现HALT时应描述其位置、长度、厚度，并可根据其沿弧线状瓣叶的累及范围进行主观评分运动受限则需要采用全心动周期成像进行评价，通常是在HALT基础上出现的TAVI/TAVR术后CT——HALThypo-attenuatedleafletthickeninginbothself-expandable(upperrow)andballoon-expandabledevice(lowerrow)

varyingdegreeofthickening:limitedtobase,ie.<25%leafletinvolvement