铜绿假单胞菌的耐药演示文稿

铜绿假单胞菌的耐药演示文稿本文档共30页；当前第1页；编辑于星期一\4点55分

1.铜绿假单胞菌的流行病学、病原学、临床意义

2.铜绿假单胞菌的实验室检查

3.铜绿假单胞菌感染的治疗方案

4.铜绿假单胞菌的耐药机制

5.研究进展

主要内容本文档共30页；当前第2页；编辑于星期一\4点55分流行病学本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界、土壤、水、空气，在正常人皮肤（如腋下、会阴部和耳道内）、呼吸道和肠道均存在。其生存的重要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，湿热55℃、1h方能杀灭，对紫外线不敏感。儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多。本文档共30页；当前第3页；编辑于星期一\4点55分流行病学

感染途径：内源性：自身上呼吸道、肠道、皮肤、生殖道等外源性：其他病人或带菌的健康工作人员，经手、飞沫或污染的医疗器械而传播。本文档共30页；当前第4页；编辑于星期一\4点55分病原学革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。菌体一端有1～3根鞭毛，故有动力，较活泼，无荚膜或芽胞。专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35℃。有很强的蛋白分解能力，但发酵糖类能力低。本文档共30页；当前第5页；编辑于星期一\4点55分致病性本文档共30页；当前第6页；编辑于星期一\4点55分临床意义经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。化脓性内眼炎继发性铜绿假单胞菌感染本文档共30页；当前第7页；编辑于星期一\4点55分

脓液痰尿液等血液环境用品分离培养直接涂片染色肉汤增菌血平板、MAC37℃18-24h可疑菌落（金属光泽、β-溶血、产绿色素、特殊气味）初步鉴定最后鉴定菌落色素非发酵菌鉴定系统鉴定

革兰阴性杆菌氧化酶(+)血清分型检验程序

本文档共30页；当前第8页；编辑于星期一\4点55分为革兰阴性菌，菌体大小（1.5～5.0)um×宽(0.5～1)um，细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有单鞭毛，无芽胞革兰染色电镜直接检镜本文档共30页；当前第9页；编辑于星期一\4点55分分离培养专性需氧、营养要求不高普通培养基：18-24h圆形、大小不一、边缘不整扁平、湿润、金属光泽常呈融合态，琼脂被染成绿或黄绿。MAC：微小无光泽半透明48h后菌落呈棕色血平版：扁平湿润有金属光泽琼脂被染成蓝绿或灰绿有透明溶血环有特殊生姜气味普通平板MAC平板血平板本文档共30页；当前第10页；编辑于星期一\4点55分生化实验该菌氧化酶阳性，能氧化分解葡萄糖和木糖，产酸不产气，但不分解乳糖和蔗糖。液化明胶、可分解尿素，还原硝酸盐为亚硝酸盐并产生氮气，吲哚阴性，利用枸橼酸盐，精氨酸双水解酶阳性。生长实验：该菌在4℃不生长而在42℃可以生长分型（1）噬菌体分型：所应用的噬菌体现有24株，分型率达90%。（2）血清学分型：利用O抗原进行分型，可分20个血清型。（3）核酸检测：质粒指纹图谱分型、脉冲场凝胶电泳分型、其他快速分子生物学（基因芯片、PCR技术、16SrDNA分型）鉴定本文档共30页；当前第11页；编辑于星期一\4点55分常见非发酵菌初步分群鉴定

试验假单胞不动杆产碱杆黄杆莫拉

菌属菌属菌属菌属菌属

氧化酶+-+++

葡萄糖O/FO/-O/--O/F-

动力+-+--

MAC平板生长++++/--

本文档共30页；当前第12页；编辑于星期一\4点55分鉴定初步鉴定菌体形态菌落特征产色素气味氧化酶最终鉴定非发酵菌生化鉴定系统API-NE试条

注意：实验室诊断应与临床表现相结合本文档共30页；当前第13页；编辑于星期一\4点55分药物治疗传统药物治疗哌拉西林，替卡西林头孢他啶，头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮舒巴坦环丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素类（多粘菌素类B、E）新研发的抗假单胞菌药物多利培南（Doripenem）西他沙（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem）铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性：氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。本文档共30页；当前第14页；编辑于星期一\4点55分耐药机制本文档共30页；当前第15页；编辑于星期一\4点55分

耐药机制

1.外膜通透性减低2.主动外排泵系统3.抗菌药物作用的靶位的改变4.产生灭活酶5.生物膜（BF）的形成本文档共30页；当前第16页；编辑于星期一\4点55分1.外膜通透性障碍抗生素通过两种途径进入细菌外膜，亲水性抗生素的孔蛋白通道和疏水性抗生素的脂质介导通道。如果这些通道改变或缺失，抗生素将不能进入细菌到达作用靶位，从而使细菌产生耐药性。PA的外膜通透性极低，仅为大肠埃希菌的1%-8%，这是PA对多种抗生素天然耐药的重要原因之一。β内酰胺类、四环素、氯霉素、喹诺酮类只能通过孔蛋白提供的水通道跨越外膜。本文档共30页；当前第17页；编辑于星期一\4点55分1.外膜通透性障碍PA外膜蛋白中的OprC、OprD、OprE是小分子亲水性抗生素进入细菌的通道，OprF形成大孔通道。孔蛋白数量的减少或基因突变影响外膜对抗生素的通透性。孔蛋白形成的通道部分具有特异性，如OprD2孔道是亚胺培南选择性快速进入菌体的特异性通道，如果OprD2蛋白缺失或者表达减少是导致PA对亚胺培南耐药的机制之一，但对美罗培南却无影响。本文档共30页；当前第18页；编辑于星期一\4点55分1.外膜通透性障碍氨基糖苷类和多粘菌素E并不通过外膜孔蛋白进入细胞内，而是先粘附在外膜的脂多糖上，再促进自身被细菌摄入，干涉细菌核糖体蛋白质的合成，进而产生抗菌作用。OprH的过度表达可防碍氨基糖苷类和多粘菌素E的粘附作用，从而导致耐药，但是这种耐药形式尚未在临床菌株中广泛发现。本文档共30页；当前第19页；编辑于星期一\4点55分2.主动外排泵系统外排泵由三部分组成：①外膜蛋白：形成门通道，有利于底物通过外膜；②膜融合蛋白或连结蛋白，连接内、外膜蛋白；③内膜蛋白，为主要的泵出蛋白，具有识别底物的作用，但不具特异性。本文档共30页；当前第20页；编辑于星期一\4点55分3.药物作用靶位的改变青霉素结合蛋白（penicilinbindingproteins,PBPs）

PBPs数量、结构的改变导致其与抗生素亲和力降低，产生缓慢结合的PBPs或者诱导性PBPs增多均能导致PA对β内酰胺类抗生素产生耐药。

◆DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ位点改变◆此外，二氢叶酸合成酶发生结构改变，可使磺胺类药物的亲和力降低，从而引起对磺胺类药物耐药；◆氨基糖苷类抗生素的作用靶位16SrRNA发生基因突变也可导致PA对氨基糖苷类抗生素耐药。本文档共30页；当前第21页；编辑于星期一\4点55分3.产生灭活酶（氨基糖苷类修饰酶）AMEs由质粒编码，可分为乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷酸转移酶三类。氨基糖苷类修饰酶（AMEs）能将氨基糖苷类抗生素的游离氨基乙酰化，将游离羧基磷酸化、核苷化，使氨基糖苷类抗生素发生钝化，不易进入菌体内，也不易与细菌内靶位（核糖体30S亚基）结合，从而失去抑制蛋白质合成的能力，因此细菌在抗生素存在的情况下仍能存活。本文档共30页；当前第22页；编辑于星期一\4点55分4.产生灭活酶（β内酰胺酶BLA

）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）金属β-内酰胺酶（MBLs）

又称金属酶或碳青霉烯酶，MBLs通过半胱氨酸、组氨酸、天冬氨酸等活性位点的氨基酸与锌离子结合，锌再结合水分子使其活化，成为亲核试剂，从而水解包括碳青霉烯类在内的几乎所有β-内酰胺类抗菌药物，其活性不能被克拉维酸、他唑巴坦等常见的β-内酰胺酶抑制剂抑制。主要由假单胞菌属、脆弱拟杆菌属、产黄菌属、沙雷菌属及嗜麦芽黄单胞杆菌属产生。头孢菌素酶（AmpC酶）

AmpC酶作用于头孢菌素，但不被β-内酰胺酶抑制剂抑制。PA中的AmpC酶是典型的诱导酶。产生菌主要是革兰阴性菌，如假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌和克雷伯杆菌等，由染色体介导。本文档共30页；当前第23页；编辑于星期一\4点55分5.生物膜（BF）的形成生物膜是指细菌吸附于生物材料（气管插管）或机体腔道表面，分泌胞外多糖（EPS)、纤维蛋白、脂蛋白等，将自身包绕其中而形成的膜样物质。本文档共30页；当前第24页；编辑于星期一\4点55分相关耐药性的最新研究本文档共30页；当前第25页；编辑于星期一\4点55分本文档共30页；当前第26页；编辑于星期一\4点55分本文档共30页；当前第27页；编辑于星期一\4点55分

铜绿假单胞菌（ＰＡＥ）的多药耐药机制复杂，产β－内酰胺酶是其重要机制之一。研究表明，ＴＥＭ、ＯＸＡ－１０、ＣＡＲＢ３种β－内酰胺酶基因在PAE中检出率高。产ＶＩＭ型金属β－内酰胺酶是医院ＰＡＥ耐亚胺培南的主要机制之一。细菌外膜孔蛋白ＯｐｒＤ２缺失与ＰＡＥ耐亚胺培南的关系有待进一步研究。

ＰＡＥ对氨基糖苷类抗菌药物耐药是因为产氨基糖苷类修饰酶（ＡＭＥｓ）和作用靶位１６ＳｒＲＮＡ基因突变而致。

阿米卡星修饰酶ａａｃ（６′）和核苷转移酶ａｎｔ（２′）较常见。ａａｃ（６′）－Ⅰｂ引起对阿米卡星、妥布霉素耐药，