医学神经外科麻醉课件

神经外科麻醉一、颅脑外科手术对麻醉药的要求

二、麻醉方法三、脑外科麻醉监测方法四、围术期管理

目录一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：

2.镇静、镇痛作用强，术中无知晓。

1.诱导快，有效半衰期短。选用起效快，短效的药物，特别是静脉全麻药。

3.不增加颅内压（ICP）和脑代谢：所有吸入麻醉药均可升高颅内压，故不主张开颅前用高浓度吸入麻醉药；除氯胺酮使颅内压升高外，其余静脉麻醉药均降低颅内压。

4.不影响脑血流自动调节功能。

脑血流自动调节功能的特点：1）高压，同大动脉，MAP（平均动脉压）80~100mmHg；2）流速快，全脑10~12秒；3）自动调节功能强。当PaCO2正常时，脑灌注压（CPP）在60~200mmHg之间。

脑灌注压（CPP）=MAP–ICP脑血流CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）CVR=8L/πrφ×1/9Ⅰ.当ICP不变时，MAP≈CPPⅡ.当ICP升高≈MAP时，CPP=0，所以CBF=0一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：

1）.PaCO2：在25~100mmHg范围内如升高或降低1mmHg时，CBF按正比例升高或降低2ml/min/100g；超出此范围，脑血流反应减弱，当PaCO2小于20mmHg，脑血流可降至缺血的程度。

4）.灌流压对脑血流的影响：在MAP50~150mmHg范围内，脑血管有自动调节作用，以改变血管阻力的方式，保持恒定的脑血流量。

2）.PaO2：在50~300mmHg范围内，对CBF无影响，小于50mmHg时才对CBF有影响，PaO2↓→CBF↑，PaO2↑→CBF↓。3）.脑温度↓→脑代谢↓→脑血流量↓→ICP↓。5.无神经系统副作用。6.临床应用剂量下，对呼吸抑制轻，甚至无呼吸抑制。7.停药后苏醒迅速，无兴奋及精神症状。8.无残余药物作用。目前完全符合上述要求的药物尚无，现就近年来使用较为普遍的药物作简要评价。

影响脑血流CBF的因素有：

一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：

1．咪唑安定：其药理作用为催眠、抗焦虑、解痉、肌松、顺行性遗忘。对脑血流和脑代谢的作用呈剂量依赖性降低CBF、ICP、CMRO2（脑代谢率）和脑电图（EEG）的频率。按0.15mg/kg给予可使CVR↑40%，CBF↓33%，CMRO2↓27%。该药抑制大脑代谢，但不影响PaCO2对脑血流量的调节，不改变脑的能量储存，对脑缺氧有保护作用，对已有颅内顺应性降低或ICP升高的病人如按0.15~0.20mg/kg/h（临床剂量）维持用药，，对脑缺氧有保护作用，适合于脑外科手术麻醉。此药静注后迅速进入脑脊液，数分钟内脑脊液和血浆药物浓度达到平衡。和亚麻醉剂量的氯胺酮配伍使用可以取长补短，还可增强非去极化肌松剂的效果，清醒过程平稳，无兴奋现象，和吸入麻醉药合用可大大减少吸入浓度，及有助于克服吸入麻醉恢复过程的高血压和寒战反应。此外该药在临床剂量下时ICP↓，而不影响脑血流的自动调节。但在手术结束前停药（要早停药），后面靠吸入麻醉药或异丙酚维持。

起效比依托咪酯、异丙酚慢一点。

（一）静脉麻醉药：

一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：

（一）静脉麻醉药：

2．依托咪酯：强效静脉催眠药，常用临床剂量下很少发生呼吸抑制或通气不足。对脑血流动力学的影响类似硫喷妥钠和异丙酚，使CBF、CMRO2同步降低而脑氧供/氧耗比例维持正常，对缺氧后的脑组织有保护作用（脑外科手术麻醉中可按30~60μg/kg/min给予）。此药对循环影响也不大，比咪唑安定和异丙酚好，但因目前水溶液制剂对静脉刺激及对肾上腺皮质功能有抑制作用，故只诱导用，还未静脉输入维持麻醉用。3．异丙酚：麻醉强度为硫喷妥钠的1.8倍。因它高亲脂性、代谢率极快，半衰期短的特性成为目前全静脉麻醉中受欢迎的催眠药。对脑血流和脑代谢的影响：使CBF↓、CMRO2↓、CVR↑。单独应用异丙酚麻醉可使CBF、CMRO2明显下降，但使CMRO2与CBF能维持平衡状态，即能维持脑氧供需平衡，同时无脑组织缺血、缺氧。异丙酚能降低脑瘤病人的ICP，又能保持良好的脑灌注，有一定的脑保护作用。脑瘤病人按6mg/kg/h持续静注，CBF、CMRO2↓，而剂量增加一倍后CMRO2进一步下降，而CBF保持不变。对已有颅内压增高的病人静注异丙酚2mg/kg，可使ICP↓，此作用强于硫喷妥钠。但要注意和芬太尼等药合用时，由于MAP的更一步降低会影响颅内灌注压（CPP=MAP-ICP），而引起脑缺血，故要避免。异丙酚麻醉时，不影响PaCO2对脑血流量的调节。动物实验证明异丙酚对缺氧后的脑组织有保护作用。一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：（一）静脉麻醉药：

4．麻醉性镇痛药：1）芬太尼：使CBF和CMRO2中度↓→ICP↓，芬太尼不影响脑血流的自动调节和其对CO2和低O2的反应。（阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相似）2）亚麻醉剂量氯胺酮（1mg/kg）用于脑外科手术时其镇痛效果不减，而还有一定的脑保护作用，但要复合其它的静脉麻醉药用。（二）吸入麻醉剂：所有的吸入麻醉剂使脑血管扩张（CVR↓），故使CBF↑→ICP↑，CMRO2↓

1．异氟醚：大量研究已证明异氟醚有脑保护作用，为目前神经外科主要吸入麻醉剂之一，对脑血流动力学影响呈剂量——效应相关，当﹤1.1MAC时，CBF不变，CMRO2↓50%；﹥1.1MAC时，则引起CBF↑→ICP↑。异氟醚1MAC时不影响脑血流的自身调节作用。

异氟醚所致的ICP↑短暂而轻微，易被降低PaCO2所调节，故异氟醚吸入麻醉时同时应用过度通气。（现在不主张过度通气而要维持PaCO2于正常，故吸入异氟醚﹤1.1MAC）

一．

颅脑外科手术对麻醉药的要求，即就是理想的脑外科手术麻醉要求：（二）吸入麻醉剂：

3．七氟醚：对CBF、ICP的影响与异氟醚相似，但对脑外科手术麻醉它不是理想的吸入麻醉剂。

4．地氟醚：对CBF、ICP的影响与异氟醚相似，但价格昂贵。

（三）肌松剂：

肌松剂不透过血脑屏障，对脑血管无直接作用。但在神经外科病人应用肌松剂，对脑血管可产生明显的间接作用，表现脑血管阻力（CVR）和静脉回流阻力降低，从而使ICP下降。潘库溴铵具有升高血压的副作用，若用于CBF自动调节机制已损害和颅内病变患者，CBF、ICP可明显增加。阿曲库铵不影响CBF和CMRO2。司可林的肌肉成束收缩，可使CBF剧烈增高，ICP也升高。临床应根据病情适当选用。

2．安氟醚：增加CBF、ICP的作用大于异氟醚，1MAC时使脑血流的自身调节功能丧失。不适合于脑外科手术麻醉。

二．麻醉方法：

任何单独的麻醉药虽可以得到相同的手术条件和效果，但不能否认各有利弊，如能配合使用取长补短，则效果更佳。

吸入麻醉药对脑的生理影响呈现浓度依赖性效应，即浅麻醉时对脑血流动力学影响小，对CBF——CO2反应及CBF自动调节功能影响也小。但是，高浓度吸入后，浓度——效应相关趋势，使CBF↑、ICP↑，对脑血管CO2反应及CBF自动调节功能降低，特别是在已有ICP↑和颅内顺应性降低的脑外伤病人麻醉时，就构成威胁，必须予避免。临床上多采用：

2.控制PaCO2[PETCO2]，低浓度吸入麻醉下对CO2反应敏感，过度通气作为脑松弛的一种常规办法，从而抵消吸入麻醉药的CVR↓、CBF↑、ICP↑的作用。维持PETCO2在25~35mmHg（30mmHg）较好（现主张在正常范围35~45）。太过度通气（PETCO2﹤25mmHg），可使脑血流降低至脑缺血的程度，且过低的PaCO2的过度曲线移位抑制氧释放，致缺氧。故严格掌握指征和尺度。

3．吸入麻醉清醒过程的副作用（如高血压、精神症状〈燥动〉、兴奋不安、寒战）要避免。

（一）吸入全麻：

1.辅助催眠镇静、镇痛剂，降低吸入浓度，尽可能维持在1MAC左右。

二．麻醉方法：（二）全静脉麻醉：

除氯胺酮外，所有静脉麻药均可使CBF、CMRO2同时↓，从而ICP也↓，对脑组织有保护作用，临床常用剂量下不影响CBF——CO2反应和脑血管自动调节作用，因此，在脑外科手术麻醉中有取代吸入麻醉的趋势。但脑外科麻醉要求术后恢复短平快，如用药方法及剂量不适宜，如非稳定给药，血药浓度呈明显的高峰低谷期，则必然会产生呼吸和循环的抑制，延缓病人清醒，特别是高峰浓度对血流动力学的影响会产生颅内灌注压的过度降低。这对已有ICP↑的病人构成危险。故目前主张采用以下方法：1.计算机控制血药浓度，微量泵持续稳态给药即靶浓度控制给药（靶控输注）。2.复合用药，特别是阿片类镇痛剂，可以减少静脉催眠药的用量。3.维持合理的PaCO2，控制或减少过度通气。(三）复合麻醉：

特别是静吸复合麻醉方法，如采用﹤1MAC吸入麻醉药＋亚麻醉剂量的催眠药（镇静剂）+阿片类镇痛剂+肌松剂+适当的通气（调整合适的PaCO2），是较理想的方法。

三．脑外科麻醉监测方法：

1．常规监测：BP、ECG、SpO2、CVP、PETCO2、尿量。

2．特殊监测：

（1）

脑氧合的监测：#颈静脉氧饱和度#局部脑氧饱和度#脑组织氧张力（2）CBF的监测：(3)ICP的监测：(4)脑缺血性代谢产物的监测：(5)温度的监测：(6)空气栓塞的监测：(7)电生理的监测：#脑电图(EEG)#诱发电位的监测(SEEP)四.围术期管理：

1．麻醉管理：

(1)在切开硬脑膜前必须有适当的脑松弛。可以通过保证充分供氧、体位调整，有利于静脉回流，肌松、适当的麻醉深度来达到。必要时可在开颅前0.5小时用甘露醇1~2g/kg静注或用速尿10~20mg，一般均可使脑松弛，ICP降低。

（2）在硬脑膜切开后可以适当减少用药量，长效麻醉性镇痛药应在手术结束前1~2小时停止使用，有利于术毕尽快清醒和防止通气不足，

（3）术中间断给予非去极化肌松剂。

（4）苏醒应迅速且没有屏气或呛咳，应控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。肌松应维持到撤离头架，头部包扎完毕，然后再用拮抗药。

四.围术期管理：

2．围术期的体液管理：

应在维持血流动力学稳定和脑灌注压的前提下，为手术提供适当的脑松弛。正常的血脑屏障呈选择性通透作用。通过血脑屏障的渗透压梯度，并不取决于胶体渗透压，而是总的渗透浓度。因此维持高于正常的血浆渗透浓度能降低脑的水含量，而输入大量低渗晶体液会增加脑水含量。大分子物质很难通过血脑屏障，然而一旦血脑屏障受到损害（如低氧、头部外伤、肿瘤）则大分子物质也可通过血脑屏障，结果等渗的胶、晶体液均可对脑水肿的形成和ICP影响产生同等