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附件1参加集采药品进基层活动申请书（样本）单位名称单位地址法人代表邮政编码统一社会信用代码联系人联系电话申请内容本单位自愿申请参加医保部门开展的集采药品进基层活动，严格执行“五统一”标准，承诺集采药品：¨按照中选价销售¨按不高于中选价加价%销售（申请单位印章）法人代表签字：年月日审核意见（印章）年月日市级医保部门意见（印章）年月日附件2承诺书（样本）（单位名称）自愿参加医保部门开展的集采药品进基层活动，严格遵守各项制度，不断增强责任意识、质量意识、诚信意识和自律意识，承诺：一、落实国家、省药品集采相关政策，坚持群众利益至上原则，商业利益服从于公众利益，按“五统一”标准，配备销售集采药品：（一）统一设置销售专柜（区），规范集采药品管理；（二）统一采用双标签公示药品价格（集采药品中选价格、销售价格），确保价格信息公开透明；（三）统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药，满足患者日常需求；（四）统一进行销售价格承诺，集采药品按照中选价/按不高于中选价加价%销售，切实减轻群众购药负担；（五）统一公布医保部门咨询投诉电话，接受社会监督。二、所配备的集采药品种类达种以上，并随着国家、省集采政策的推进逐步增加或调整。三、集采药品销售专柜（区）设置在显著位置，并在单位门口向群众进行提示和引导。四、参加集采药品进基层活动时，向医保部门提交申请书、承诺书，并按医保部门要求提供其他必要材料。五、参加活动时间不少于一年，并按医保部门要求报送相关药品计划采购量。一年期内，接受医保部门检查和考核，若出现违反承诺事项的情况，接受医保部门作出的暂停或取消参加活动的决定。被取消参加活动或中途自主申请退出的，本单位两年内不再参加活动。六、按约定量采购中选药品，并于药品验收入库后次月底前结清药款。七、加大对本单位工作人员集采政策解读和培训力度，确保工作人员熟悉药品集采政策，并向购药群众积极宣传集采政策。八、保证集采药品销售专柜仅配备中选厂家集采药品，杜绝用未中选厂家药品替代中选厂家集采药品。此承诺书一式两份，医保部门和零售药店（村卫生室、民营医院、线上平台）各执一份。以

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