老心衰诊治进展鲁翔演示文稿

老年心衰诊治进展鲁翔演示文稿本文档共44页；当前第1页；编辑于星期六\14点54分（优选）老年心衰诊治进展鲁翔本文档共44页；当前第2页；编辑于星期六\14点54分美国人：用1000块钱养生，100块钱看病10块钱吃药，1块钱抢救中国人：用1块钱养生，10块钱看病100块吃药，1000块钱抢救本文档共44页；当前第3页；编辑于星期六\14点54分躯体和认知两方面失能率生活自理能力老年人特有影响生活质量受到忽视50%老人有3+

共病有共同发病因素不可治愈引起器官功能与疾病区别困难老化慢病功能老年综合征人生2/3的医疗消费4老年患者特点小结

本文档共44页；当前第4页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理本文档共44页；当前第5页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.《中国心血管病报告2012》我国心力衰竭现患不容乐观北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%HF的流行病学本文档共44页；当前第6页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.什么是心力衰竭？新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征（病理生理状态）。d左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF①射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰a典型心衰症状

b典型心衰体征

c左室射血分数（LVEF）＜40%②射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰a典型症状

b典型体征cLVEF正常或轻度降低，且左室末扩大e存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等本文档共44页；当前第7页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰综合征的概念心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。本文档共44页；当前第8页；编辑于星期六\14点54分心脏负荷过重

压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重感染:最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病诱因基本病因原发性心肌损害

缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病心衰的病因本文档共44页；当前第9页；编辑于星期六\14点54分感染：发热增加心脏作功与负荷毒素抑制心肌呼吸道感染时肺循环阻力发热时心率快，作功充盈期快速型心律失常:

心率快时心肌耗氧量增加心率快时心室充盈期缩短常与电解质紊乱相联系最常见诱因心衰的病因本文档共44页；当前第10页；编辑于星期六\14点54分左心衰竭接部位分

右心衰竭全心衰竭按发生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按发生心衰时心输出量高低分低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按障碍类型分收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭心衰的分类

本文档共44页；当前第11页；编辑于星期六\14点54分

美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级

Ⅰ级患者日常活动不受限

Ⅱ级患者日常活动轻度受限

Ⅲ级患者日常活动明显受限

Ⅳ级不能从事任何体力活动心功能不全分级本文档共44页；当前第12页；编辑于星期六\14点54分

根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，1994年美国心脏病学会（AHA），第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四期（阶段）A前心衰：无心血管疾病的客观依据高危B前临床心衰：轻度心血管疾病病理C临床心衰：中度心血管病客观证据症状D终末期心衰：严重心血管病客观证据难治心功能分期（心衰发展阶段）本文档共44页；当前第13页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014A期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状B期有结构性心脏病变无心衰症状或体征C期有结构性心脏病变既往或现有心衰症状D期顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）本文档共44页；当前第14页；编辑于星期六\14点54分近20年重大转变改善短期血液动力学---长期修复性策略（衰竭生物学）强心利尿扩血管---神经内分泌抑制改善症状---防止和延缓心肌重构提高生活质量---降低病死率和住院率本文档共44页；当前第15页；编辑于星期六\14点54分美国心脏病学会（AHA）96年统计全美有490万心衰患者

50-60岁该病患病率1%80岁以上患病率10%

我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。

左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）慢性心衰本文档共44页；当前第16页；编辑于星期六\14点54分肺淤血表现呼吸困难咳嗽、咳痰咯血肺部湿性啰音心排血量减低表现一般表现脏器组织灌注不足心脏体征慢性心衰临床表现左心衰本文档共44页；当前第17页；编辑于星期六\14点54分呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难(exertionaldyspnea)端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)心源性哮喘(cardiacasthme)急性肺水肿（acutepulmonaryedema）慢性心衰临床表现左心衰本文档共44页；当前第18页；编辑于星期六\14点54分咳嗽、咳痰

与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关咯血

痰中带血丝--肺淤血大咯血--侧支循环破裂慢性心衰临床表现左心衰本文档共44页；当前第19页；编辑于星期六\14点54分心脏体征基础心脏病表现心界扩大舒张期奔马律

P2亢进慢性心衰临床表现左心衰肺部湿性啰音双下肺多见也可弥漫至全肺如果为单侧多为右侧本文档共44页；当前第20页；编辑于星期六\14点54分症状最常见症状为消化道症状其次为呼吸困难体征静脉淤血的表现（由上往下）颈静脉怒张肝颈静脉逆流征（+）肝大低重部位水肿心脏体征基础心脏病慢性心衰临床表现右心衰本文档共44页；当前第21页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。本文档共44页；当前第22页；编辑于星期六\14点54分病史

+临床表现

+辅助检查鉴别：

左心衰竭应与支气管哮喘右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病性水肿慢性心衰的诊断本文档共44页；当前第23页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰NYHA心功能分级分级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系本文档共44页；当前第24页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰治疗HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗本文档共44页；当前第25页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-REF治疗一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂ACEIΒ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物心理和精神治疗氧气治疗本文档共44页；当前第26页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性HF-REF（NYHAII-IV级）药物及非药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF≤35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛经优化药物治疗3-6个月NYHA仍II-IV级，LVEF≤35%仍为NYHA

II级窦性心律，LBBB且QRS≥120msb窦性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%窦性心律，LBBB且QRS≥130msc建议CRT/CRT-D终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植ICD一级预防aLVEF≤35%ICD一级预防a本文档共44页；当前第27页；编辑于星期六\14点54分本文档共44页；当前第28页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰药物治疗可改善预后的药物

适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物

推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推荐的药物

（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。本文档共44页；当前第29页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物药物适应症推荐类别证据水平代表药物利尿剂有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂I类，C级袢利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪保钾利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级卡托普利、依那普利、福辛普利赖诺普利、培哚普利、雷米普利贝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用2.LVEF≤40%，

尽管用ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBI类，A级IIb类，A级坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦Β受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级琥珀酸美托洛尔、比索洛尔卡维地洛、酒石酸美托洛尔本文档共44页；当前第30页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.药物适应症推荐类别证据水平代表药物醛固酮拮抗剂LVEF≤35%、NYHAII-IV级患者，已使用ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史I类，A级I类，B级安体舒通依普利酮地高辛适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房产患者尤为适合IIa类，B级地高辛依伐布雷定适用于窦性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV），可加用不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症状的也可使用IIa类，B级IIb类，C级依伐布雷定所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物本文档共44页；当前第31页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级）首选袢利尿剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。起始剂量每天最大剂量每天常用剂量氢氯噻嗪12.5mg-25mg

1-2次/d100mg25-50mg本文档共44页；当前第32页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物

循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量本文档共44页；当前第33页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+BB：黄金搭档相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。ARB+BB/醛固酮拮抗剂不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。本文档共44页；当前第34页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。本文档共44页；当前第35页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.如何应用好“金三角”方案这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况：（1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐

≤30ml/min和血钾≥5mmol/L）；（2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患

者可发生乳房发育，应予注意。本文档共44页；当前第36页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.RALES试验中，1663例EF≤35%和NYHAIII级（在过去6个月内曾达IV级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg/天加到常规治疗,只有11%的患者用β-阻滞剂治疗。用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内，死亡RRR为30%，住院RRR为35%。这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗。对重度心衰患者（平均治疗2年）死亡ARR为11.4%，相当于NNT（2年推迟1例死亡）9例。RALES试验本文档共44页；当前第37页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HRasapredictor本文档共44页；当前第38页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.SHIFT研究If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究国际多中心研究，6558例患者，37个国家,677个中心≥18岁心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ级缺血性/非缺血性病因左室收缩功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史入选标准主要终点心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18%(p<0.0001)，绝对风险降低4.2%显著降低因心衰引起的死亡风险达26%、住院风险达26%使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数（NNT）为26本文档共44页；当前第39页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心脏再同步治疗（CRT）建议NYHAⅢ或Ⅳa级患者类别证据水平LVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推荐置入CRT或CRT-DIALVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且120ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaB适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件本文档共44页；当前第40页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-PEF诊断主要临床表现症状体征、EF≥45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、肥胖、房颤等BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。本文档共44页；当前第41页；编辑于星期六\14点54分中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、

BB应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病和合并症