结核病结脑第八课件

结核病结脑第八版课件演示文稿本文档共83页；当前第1页；编辑于星期六\14点44分（优选）结核病结脑第八版课件本文档共83页；当前第2页；编辑于星期六\14点44分二、病因及发病机制（一）病原体：

1、结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性，为需氧菌，具有分裂增殖缓慢的特点。如用同位素标记的选择性营养液体培养基，则生长1-3周即可鉴别。

2、人类常见的致病结核菌：结核杆菌可分为４型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。

本文档共83页；当前第3页；编辑于星期六\14点44分3．结核杆菌的抵抗力在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡，紫外线照射１０～２０分钟。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强。煮沸１分钟即可杀死。干热１００℃需２０分钟以上才能杀死。本文档共83页；当前第4页；编辑于星期六\14点44分4．结核杆菌的耐药性抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。多药耐药性结核分枝杆菌菌株（MRD-TB）的产生已成为防治结核病的严重问题。本文档共83页；当前第5页；编辑于星期六\14点44分（二）流行病学

传染源：开放性肺结核患者是主要传染源，正规化疗2-4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。传染途径：主要：呼吸道次要：消化道极少见：皮肤、胎盘易感人群：本文档共83页；当前第6页；编辑于星期六\14点44分

儿童发病与否主要取决于：（1）结核分枝杆菌的毒力及数量（2）机体抵抗力的强弱（3）遗传因素本文档共83页；当前第7页；编辑于星期六\14点44分（三）发病机制免疫反应：正常机体

结核菌感染（4-8周后）

细胞免疫应答→T淋巴细胞致敏再次接触结核菌或其代谢产物

细胞因子释放

发挥作用

→吞噬、杀灭大部分细菌，使病变局限。巴本文档共83页；当前第8页；编辑于星期六\14点44分变态反应：

变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。机体对结核菌的变态反应表现为：

1)结核菌素试验阳性2)一过性关节炎3)皮肤结节性红斑。4)疱疹性结膜炎。本文档共83页；当前第9页；编辑于星期六\14点44分感染结核杆菌后机体获得免疫力90%终生不发病5%立即发病，原发性肺结核5%继发性肺结核本文档共83页；当前第10页；编辑于星期六\14点44分三、诊断（一）病史：

(1)结核中毒症状：有无长期低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、轻咳等。

(2)卡介苗接种史

(3)结核接触史

(4)有关传染病既往史（5）既往有无结核过敏表现：结节性红斑等。

力求早期诊断。包括：发现病灶、确定性质、范围和是否排菌从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据本文档共83页；当前第11页；编辑于星期六\14点44分

（二）结核菌素试验受结核杆菌感染后４～８周，局部可发生反应。1.试验方法：皮内注射0.1mlPPD，于左前臂掌侧面中、下1/3交界处，皮丘直径6~10mm，48~72小时观察结果。观测指标：硬结纵、横径的平均值。本文档共83页；当前第12页；编辑于星期六\14点44分2、结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径<5mm－ ≥5mm+

10～19mm++

>20mm+++

除硬结外还可见水疱、破溃、淋巴管炎、双圈反应++++

强阳性

本文档共83页；当前第13页；编辑于星期六\14点44分2.临床意义：阳性：1）接种BCG；2）年长儿无结核症状，PPD＜15mm，曾感染过结核；3）婴幼儿，未接种BCG，PPD阳性，有新结核病灶；4）强阳性，有活动性TB病灶；5）由阴转阳，或由＜10mm增至＞10mm，增幅＞6mm，示新近有感染本文档共83页；当前第14页；编辑于星期六\14点44分接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别

接种卡介苗 自然感染 反应强度 较弱(5～9mm) 强(10～15mm以上） 质地，质较软，浅红色，硬，深红，颜色、边缘 边不整 边缘清楚 色素沉着、脱屑 一般无 有 反应持续时间 2－3天 7－10天以上 反应变化 较明显，逐年减弱，不明显，持续若干

3－5年消失年甚至终身

本文档共83页；当前第15页；编辑于星期六\14点44分

阴性：1)未受过结核感染

2)结核变态反应前期（初次感染后4－8周内）

3)假阴性反应（机体免疫反应受抑制）

4)技术误差或结素效价不足。本文档共83页；当前第16页；编辑于星期六\14点44分（三）实验室检查：1.结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌本文档共83页；当前第17页；编辑于星期六\14点44分2.免疫学诊断及分子生物学诊断。1)酶联免疫吸附试验（ELISA）。用于结核病辅助诊断的指标。2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）用于诊断结核病的较为可靠的方法本文档共83页；当前第18页；编辑于星期六\14点44分3）DNA探针:用分支杆菌DNA放大核杂交技术，能快速检测结核菌4）

PCR基因扩增法:敏感性与特异性均高,

要注意假(-)和假(+)的可能.

敏感性:结核菌少到10个或以下,即可阳性.但不能区别活菌与死菌.特异性:分支杆菌属特异性;结核分支杆菌复合物特异性;株特异性.本文档共83页；当前第19页；编辑于星期六\14点44分（5）线条DNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针固定再硝酸纤维膜上与PCR扩增产物进行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR-TB）3.血沉：活动性依据之一抗结核治疗有效的依据之一本文档共83页；当前第20页；编辑于星期六\14点44分（四）影像学诊断：

1、胸正侧位片：可检出结核病的范围、性质、类型、病灶活动或进展情况2、CT：有利于发现隐蔽区病灶。本文档共83页；当前第21页；编辑于星期六\14点44分（五）其他辅助检查纤维支气管镜检查支气管内膜结核、支气管淋巴结结核周围淋巴结穿刺液涂片检查

可发现特异性结核改变：结核结节，干酪性坏死

肺穿刺或肺活检本文档共83页；当前第22页；编辑于星期六\14点44分四、治疗（一）一般治疗（营养、休息、阳光、空气流通；避免传染病。）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适量；规律；全程；分阶段。（三）治疗目的

1）杀灭病灶的结核菌

2）防止血行播散本文档共83页；当前第23页；编辑于星期六\14点44分目前常用的抗结核药物分两类杀菌药

INH和RFP为最强有力的全杀菌药物

SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药)

PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药)抑菌药

EB为抑菌药,与上述药联用防止耐药性

产生本文档共83页；当前第24页；编辑于星期六\14点44分针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型老药的衍生物：利福喷丁新的化学制剂：帕司烟肼（力排肺疾）本文档共83页；当前第25页；编辑于星期六\14点44分1.目前常用抗痨药物作用表药物作用部位类型剂量最大剂量途径 副作用

(mg/kgd)(g/d)INH细胞内外全杀菌100.3Po,ivdrip神经兴奋，多发性神经炎，肝损，过敏RFP细胞内外全杀菌100.45Po胃肠道，肝损，体液红，发热，紫癜SM 细胞外半杀菌20－300.75 im听神经损害，肾毒PZA细胞内半杀菌20－300.75 Po肝损，关节痛高尿酸血症EMB 抑菌15－250.75Po球后视神经炎红绿分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃肠道，肝损,周围神经炎

本文档共83页；当前第26页；编辑于星期六\14点44分2.方案标准疗法H+R(and/orE)9-12m两阶段疗法强化3-4种杀菌药3-4m(2m)巩固2种抗结核药12-18m(4m)短程疗法现代疗法的重大进展本文档共83页；当前第27页；编辑于星期六\14点44分五、预防

（一）控制传染源，减少传染机会。

结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源（二）普及卡介苗接种。(禁忌症)卡介苗禁忌症：1.先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病；2.急性传染病恢复期；3.注射局部有湿疹或全身皮肤病；4.结核菌素试验阳性。本文档共83页；当前第28页；编辑于星期六\14点44分（三）预防性抗结核治疗

目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃。方法：1）INH10mg/kg.d6—9个月

max≤300mg/d

2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3个月

本文档共83页；当前第29页；编辑于星期六\14点44分预防性化疗的适应症：1）密切接触家庭内开放性肺结核者；2）小于3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；3）结素试验新近由阴转阳性者；4）结素试验阳性伴结核中毒症状者；5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者。本文档共83页；当前第30页；编辑于星期六\14点44分

原发型肺结核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，是小儿肺结核的主要类型，占各类型肺结核的85.3%包括：（1）原发综合征：肺原发病灶＋局部淋巴结病变＋相应的淋巴管炎（2）支气管淋巴结结核

本文档共83页；当前第31页；编辑于星期六\14点44分二、病理：部位：右侧多见，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。典型的原发综合征是“双极”病变。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。

本文档共83页；当前第32页；编辑于星期六\14点44分原发型肺结核的病理转归本文档共83页；当前第33页；编辑于星期六\14点44分本文档共83页；当前第34页；编辑于星期六\14点44分三、临床表现：1)轻者可无症状，体检x-ray发现。

2)一般起病缓慢，结核中毒症状。

3)婴幼儿及症状较重者，可突起高热，

2－3周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻度的呼吸困难，患儿一般情况好。

4）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍

5）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的表现

6）胸内肿大淋巴结压迫症状。症状：本文档共83页；当前第35页；编辑于星期六\14点44分压迫喉返神经—声音嘶哑压迫气管、支气管—咳嗽、喘鸣、呼气性或吸气性梗阻。压迫静脉—前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。压迫膈神经—恶心，呕吐、打嗝。本文档共83页；当前第36页；编辑于星期六\14点44分体征

1)周围淋巴结有程度不同的肿大。

2)肺部体征不明显,与肺内病变不一致，

在X线胸片显示中-重度肺结核病变的患儿中

50%以上可无症状；如病灶周围浸润范围较大，肺部可有一些体征，如：叩浊音，听：呼吸音减弱，少量干湿罗音

3)婴儿可伴肝脾大

4)部分患儿有结核变态反应的临床表现本文档共83页；当前第37页；编辑于星期六\14点44分四、诊断和鉴别诊断（一）诊断：

1.病史：

2.临床表现：

3.OT试验强阳性或由阴转阳性者做进一步检查

4.x-ray诊断小儿肺结核的重要方法之一。原发综合征局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶相对较小是原发性肺结核的特征婴幼儿、年长儿的表现有区别支气管淋巴结结核炎症型、结节型、微小型

CT

本文档共83页；当前第38页；编辑于星期六\14点44分原发综合征：原发病灶、条索状的淋巴管肿大的淋巴结本文档共83页；当前第39页；编辑于星期六\14点44分支气管淋巴结结核：肿瘤型（结节型）本文档共83页；当前第40页；编辑于星期六\14点44分2、支气管淋巴结结核：

浸润型（炎症型）本文档共83页；当前第41页；编辑于星期六\14点44分5.纤支镜6.实验室

1、痰或胃液找结核菌

2、浅表淋巴结活检

3、周围血象

4、血沉增快

5、TB抗体本文档共83页；当前第42页；编辑于星期六\14点44分（二）鉴别诊断：上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。要点：找结核菌，OT试验，x-ray，实验室，淋巴结活检。本文档共83页；当前第43页；编辑于星期六\14点44分鉴别诊断1、胸片检查前，

应与上感、气管炎、风湿热等鉴别2、胸片检查后，

应与肺炎、支扩鉴别。本文档共83页；当前第44页；编辑于星期六\14点44分鉴别诊断（续）3、原发型肺结核以咳喘为主，

应与哮喘性支气管炎鉴别。4、肿瘤型淋巴结肿大，

应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。本文档共83页；当前第45页；编辑于星期六\14点44分五、治疗1.一般治疗（见总论）2.无明显症状的原发型肺结核。目的：1)杀灭病灶中结核菌

2)防止血行播散

INH＋RFP（and/orEMB）9－12个月本文档共83页；当前第46页；编辑于星期六\14点44分3.活动性原发型肺结核

直接督导下短程化疗强化治疗[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M

巩固治疗INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR本文档共83页；当前第47页；编辑于星期六\14点44分判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：1)结核菌素试验≥20mm；2）未接种卡介苗且＜3岁，尤其是＜1岁婴儿结核菌素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。3)有发热及其他结核中毒症状者。4)排出物中找到结核菌5)胸部x线检查示活动性原发型肺结核改变者。6)血沉加快而无其他原因可解释者。7)纤支镜检查有明显支气管结核病变者。本文档共83页；当前第48页；编辑于星期六\14点44分结核性脑膜炎

(Tuberculousmeningitis)本文档共83页；当前第49页；编辑于星期六\14点44分结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一种类型。常在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3—6个月最易发生，多见于3岁以内婴幼儿。

本文档共83页；当前第50页；编辑于星期六\14点44分一、发病机制及病理1)主要途径：血行播散2)其次脑实质或脑膜的结核病灶破溃→结核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。3)极少：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶）

婴幼儿CNS发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，易发病。本文档共83页；当前第51页；编辑于星期六\14点44分

脑膜及脑实质颅内已形成的结核灶破溃入蛛网膜下腔粟粒型结核原发结核（活动型）自行扩散经脑动脉菌血症经脉络膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱结核炎症渗出、压迫颅部神经颅神经瘫炎症渗出、粘连、阻塞脑脊液脑积水血管炎症，脑软化肢体瘫炎症充血水肿颅内压增高本文档共83页；当前第52页；编辑于星期六\14点44分病理1、脑膜：弥漫性充血、水肿。

2、蛛网膜下腔：大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。

3、脑室质：苍白、肿胀。本文档共83页；当前第53页；编辑于星期六\14点44分4

脑血管急性动脉炎（早期）动脉内膜炎（晚期）管腔闭塞脑室质软化。

本文档共83页；当前第54页；编辑于星期六\14点44分脑脊液循环图

脑脊液在左右脉络丛生成左右脑室室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜

本文档共83页；当前第55页；编辑于星期六\14点44分5、脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水本文档共83页；当前第56页；编辑于星期六\14点44分

临床表现

起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼儿多见，根据临床表现，分三期，其典型临床表现为：（一）早期（前驱期）约1-2周1．主要症状为性格的改变2．结核中毒症状3．轻微头痛、呕吐、便秘、婴儿则表现为皱额，双目凝视、嗜睡等。本文档共83页；当前第57页；编辑于星期六\14点44分中期（脑膜刺激期）约1-2周

1．颅高压明显，剧烈头痛,喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。2．脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开3．颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、外展神经。4．部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍等。5．眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒状结节。本文档共83页；当前第58页；编辑于星期六\14点44分晚期（昏迷期）约1—3周

1．以上症状加重，意识朦胧→半昏迷→昏迷。频繁抽搐。2．极度消瘦，舟状腹。3．水盐代谢紊乱。4．最终因颅内压剧增→脑疝→死亡。本文档共83页；当前第59页；编辑于星期六\14点44分不典型结脑临床表现（1）婴幼儿有时仅以惊厥为主诉（2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；（3）脑血管损害——肢体瘫痪本文档共83页；当前第60页；编辑于星期六\14点44分

此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻重，可将小儿结核性脑膜炎分四型。1．浆液型：浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期

2．脑底脑膜炎型：最常见的类型，多属疾病中期，病情较重。3．脑膜脑炎型：临床症状重，脑脊液改变轻，恢复较快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。

4．脊髓型：病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留后遗症。本文档共83页；当前第61页；编辑于星期六\14点44分四、诊断：早期诊断极为重要，依据为：（一）病史：结核接触史；既往结核病史；卡介苗接种史；近期传染病史。（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替等时应考虑本病。本文档共83页；当前第62页；编辑于星期六\14点44分（三）脑脊液检查

常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变压力外观潘氏试验白细胞数蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L新生儿30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132儿童70-180高混浊++～+++数百～数明显涂片，培养可千多核为主明显增高减低发现致病菌较高,阻

50～500增高，阻涂片，抗酸杆菌，塞时低毛玻璃+～++淋巴为主塞时更高减低减低培养结核菌，偶尔上千

可阳性，PPD

抗体可阳性、PCR正常或正常～数百正常或稍高清±～++淋巴为主稍高正常正常化脑结脑病脑本文档共83页；当前第63页；编辑于星期六\14点44分结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表

病名项目结核脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病缓慢急更缓慢急发热不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变→嗜睡→昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高明显，进展缓慢明显。进展快进展缓慢进展较快伴随状况多伴有肺结核或其它部位结核表现多有皮肤或其它部位的化脓性病灶多无其它表现有相应病毒感染的表现脑脊液检查外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮压力升高升高升高升高常规蛋白强阳性强阳性阳性阳性五管糖降低明显降低降低正常白细胞数个Ｘ106/L数十→数百分类：以单核为主数百→数万分类：多核为主数十→数百分类：以单核为主数十→数百分类：以单核为主生化蛋白明显增加明显增加增加稍增加糖降低明显降低降低正常氯化物明显降低降低降低正常涂片抗酸染色有结核杆菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌无本文档共83页；当前第64页；编辑于星期六\14点44分（四）脑脊液的其他检查

1）结核菌抗原检测：ELISA2）抗结核抗体检测：ELISA,其水平高于血清。

PPD-IgM：早期诊断。2-4天出现，2周达高峰，8周降至正常。

PPD-IgG：2周上升，6周达高峰，12周降至正常。本文档共83页；当前第65页；编辑于星期六\14点44分3）免疫球蛋白测定：均高，以IgG为著

4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脱氨酶本文档共83页；当前第66页；编辑于星期六\14点44分

（四）X线检查约85％结脑患儿的胸片有结核病改变，90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。（五）脑CT

发现病变，观察疗效，评价预后。最常见改变：脑积水，其次脑梗塞，结核瘤，钙化等。（六）结核菌素试验。本文档共83页；当前第67页；编辑于星期六\14点44分五、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎（二）隐球菌性脑膜炎（三）病毒性脑膜炎（四）脑肿瘤本文档共83页；当前第68页；编辑于星期六\14点44分并发症及后遗症并发症：脑积水脑实质损害脑出血颅神经障碍后遗症：脑积水肢体瘫痪智力低下等本文档共83页；当前第69页；编辑于星期六\14点44分六、治疗结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。（一）一般治疗（见总论）（二）控制炎症：

1．强化治疗阶段3～4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．巩固治疗阶段

INH+RFP(EMB)总疗程：不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。R（或E）9-12个月。本文档共83页；当前第70页；编辑于星期六\14点44分（三）控制颅内压（主要为脑积水）

由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之，脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻，而产生各种类型脑积水。

1．肾上腺皮质激素prednison1～2mg./kgd1个月后减量，总疗程8－12周本文档共83页；当前第71页；编辑于星期六\14点44分2．脱水剂：20％mannital0.5-1g/kg次，4～6

小时/次，2～3日后减少次数，7－10天后停用。

3．利尿剂：乙酰唑胺，系碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液产生，于停用甘露醇前1－2日用。

4．侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时；引流量一般每日

50-200ml，持续引流时间为1-3周。5．腰穿减压及鞘内注药。本文档共83页；当前第72页；编辑于星期六\14点44分适应症：(1)颅内压较高，应用激素，甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件。(2)脑膜炎症控制不好以至颅内压难以控制