形态室讲座常见血液病的诊治终定稿月详解演示文稿

形态室讲座常见血液病的诊治终定稿月详解演示文稿本文档共137页；当前第1页；编辑于星期日\13点46分（优选）形态室讲座常见血液病的诊治终定稿月本文档共137页；当前第2页；编辑于星期日\13点46分血液病常见临床表现1.发热（感染或血液病自身的发热）；

2.肝、脾、淋巴结肿大；

3.胸骨压痛；骨骼扣痛、胸廓挤压痛；

4.皮肤黏膜黄染、出血；

5.腰痛及血红蛋白尿本文档共137页；当前第3页；编辑于星期日\13点46分常见血液病1.红细胞疾病

●

缺铁性贫血

●

巨幼细胞性贫血

●

溶血性贫血；

●

再生障碍性贫血；

●

慢性病贫血本文档共137页；当前第4页；编辑于星期日\13点46分常见血液病2.恶性血液病

●白血病：急、慢性白血病；

●淋巴瘤；

●多发性骨髓瘤；

●骨髓增生异常综合征；

本文档共137页；当前第5页；编辑于星期日\13点46分3.良性白血病疾病

●

中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症

●

良性淋巴细胞增多症：

传染性单核细胞增多症；传染性淋巴细胞增多症；

●

脾功能亢进症

常见血液病本文档共137页；当前第6页；编辑于星期日\13点46分4.出血与血栓性疾病

●

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

●

弥散性血管内凝血(DIC)

●

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)常见血液病本文档共137页；当前第7页；编辑于星期日\13点46分

5.组织细胞病

●

恶性组织细胞病；

●

噬血细胞综合征；常见血液病本文档共137页；当前第8页；编辑于星期日\13点46分诊治思维流程临床+实验室结果diagnosisstaging,gradingandstratificationFirst-lineregimensalvagehospicesecond-lineregimen本文档共137页；当前第9页；编辑于星期日\13点46分再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）◈概念：

AA是一组由于物理、化学、生物因素及不明原因等引起的骨髓造血干细胞及(或)造血微环境损伤，以致骨髓萎缩，被脂肪髓取代，以外周全血细胞减少为特征的疾病。

临床常表现为贫血、出血、感染。本文档共137页；当前第10页；编辑于星期日\13点46分◈

分类

●

根据病因可分为先天性和获得性；

获得性AA又分为：原发性和继发性

▶原发性：病因不明，如范可尼贫血、先天性角化不良

▶继发性：药物、化学物、放射线、病毒感染、妊娠

●根据病情程度可分为

▶急性再障（AAA）或重型再障（SAA）▶慢性再障（CAA）或轻型再障（MAA）

AA本文档共137页；当前第11页；编辑于星期日\13点46分血细胞减少+骨髓增生低下+下列3项中2项：

▶

Ret<1%,绝对值<15×109

/L;

▶

中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×109

/L；

如果<0.2×109/L则为极重型再障(VSAA)；

▶

血小板<20×109

/LAA重型再障诊断标准本文档共137页；当前第12页；编辑于星期日\13点46分AA

临床表现

1.不同程度的贫血、出血、感染；

2.一般无肝脾淋巴结肿大；

3.可有病毒性肝炎、自身免疫性疾

病等原发病的体征。本文档共137页；当前第13页；编辑于星期日\13点46分AA1.血常规及外周血细胞形态：一系或多系血细胞减少，

形态正常；2.Ret减少；3.BM-gram：增生不良，非造血细胞增多(淋、浆、组

织嗜碱)；4.骨髓活检：造血组织减少（30%-25%），脂肪组织增多；5.骨髓细胞遗传学：一般正常，可有异常

(10%),如+8；6.Coomb试验阴性；阳性提示免疫性血细胞减少7.叶酸、VitB12正常，实验室检查本文档共137页；当前第14页；编辑于星期日\13点46分AA

1.典型者呈全血细胞减少，伴相应的临床症状；2.无明显肝脾淋巴结肿大；3.Ret绝对值降低，百分比可降低、可增加；4.多部位骨髓穿刺显示，至少一个部位增生低下，如增生活跃则需：晚幼红增加、巨核减少、脂肪细胞较多；5.骨髓油滴增加；活检：造血组织减少，脂肪组织增多；6.排除引起全血细胞减少的其他疾病，PNH、MDS、MF、

低增生白血病、急性造血功能停滞诊断本文档共137页；当前第15页；编辑于星期日\13点46分鉴别诊断1.MDS;2.PNH;3.免疫性血细胞减少，

可为自身免疫性疾病，也可无此病证据4.低增生白血病5.骨髓转移癌；6.恶性组织细胞病；7.急性造血功能停滞；8.脾功能亢进症；9.骨髓纤维化AA本文档共137页；当前第16页；编辑于星期日\13点46分治疗1.支持对症：输血、止血、抗感染；2.非重型AA治疗：

环孢菌素A(CsA)；雄激素：司坦唑醇(康力龙)；十一酸睾酮(安特尔)；3.重型AA治疗：

ATG/ALG±CsA；

allo-HSCT；

HD-丙种球蛋白；

造血生长因子：不主张长期用会诱发克隆性疾病（尤其7号染色体单体）AA本文档共137页；当前第17页；编辑于星期日\13点46分

■

贫血是症，不是独立疾病。■

按发病机制贫血可分为三大类：

1.RBC生成不足或减少；

●骨髓衰竭：AA●

原料缺乏：IDA、MA

●

造血功能受抑：放化疗

●

骨髓浸润

●

无效造血：MDS●

血红蛋白合成障碍

2.RBC破坏过多：

3.失血；溶血性贫血本文档共137页；当前第18页；编辑于星期日\13点46分

溶血性贫血定义

溶血性贫血（hemolyticanemia）是由于各种原因使红细胞的生存时间缩短，破坏增加，而骨髓的造血代偿功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。本文档共137页；当前第19页；编辑于星期日\13点46分

红细胞内在缺陷红细胞外部因素（遗传性溶血）（获得性溶血）

膜缺陷免疫因素：AIHA

酶缺陷非免疫因素：珠蛋白异常物理、创伤因素生物因素：感染化学因素：蛇咬伤红细胞寿命缩短获得性膜缺陷：PNH

溶血溶血性贫血的病因和发病机制本文档共137页；当前第20页；编辑于星期日\13点46分本文档共137页；当前第21页；编辑于星期日\13点46分

特征血管内血管外病因获得性多见遗传性多见病程多为急性常为慢性肝脾大少见常见RBC形态学改变少见常见RBC脆性改变变化小多有改变血红蛋白血症常>100mg/L轻度增高血红蛋白尿常见无或轻度尿含铁血黄素慢性者可见多数阴性

LDH增高轻度增高血管内和血管外溶血鉴别本文档共137页；当前第22页；编辑于星期日\13点46分溶血性贫血临床表现1.慢性溶血：贫血（anemia）黄疸(jaundice)

脾大(splenomegaly)2.急性溶血：

寒战高热(chills,fever)

头痛呕吐(headache,

vomiting.)

腹痛、腰背痛（abdominalpain,backache）

血红蛋白尿(hemoglobinuria)hemoglobinuriaindicatesstronglyintravascularhemolysis本文档共137页；当前第23页；编辑于星期日\13点46分RBC破坏增加的检查RBC生成代偿性增生的检查胆红素代谢(血游离胆红素↑)√网织红升高（↑）√尿分析(尿胆原↑)√外周血涂片(出现有核红）√血清结合珠蛋白(↓)骨髓检查(红系增生明显活跃)√血浆游离血红蛋白(↑)√红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性）√血LDH(↑)

√外周血涂片(破碎和畸形RBC)√RBC寿命测定（缩短）溶血性贫血一般的实验室检查本文档共137页；当前第24页；编辑于星期日\13点46分自身免疫性溶血性贫血

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）※

概念：患者自身产生病理性抗体，附着于红细胞并造成红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血。

※

分类：温抗体型，常见(大部分为抗Ig和抗C3型(占60%以上)。冷抗体型，少见。本文档共137页；当前第25页；编辑于星期日\13点46分温抗体型AIHA临床表现

■

症状：多数起病隐袭，乏力、头晕、气促

■

体征：贫血貌、黄疸、肝脾肿大诊断

■

溶贫的临床表现

■

实验室检查

■

Coombs试验阳性（DAT阳性）本文档共137页；当前第26页；编辑于星期日\13点46分温抗体型AIHA

治疗

1.对因治疗.如控制感染、治疗肿瘤等。2.糖皮质激素.本病首选，常用强的松(PDN)3.脾切除.免疫抑制剂.

※

环磷酰胺（CTX）：1.5～2mg/kg·d※

硫唑嘌呤：2～2.5mg/kg·d※

先与激素合用3M；然后单用6M，再逐渐减量本文档共137页；当前第27页；编辑于星期日\13点46分阵发性睡眠性血红蛋白尿

paroxysmalnocturnalhemoglobinuria(PNH)□

定义：

PNH是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶

血病。属血管内溶血疾病。□

临床特点：

间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。本文档共137页；当前第28页；编辑于星期日\13点46分临床表现

1.贫血的表现，可有肝脾大

2.血红蛋白尿：

※

睡眠后出现血红蛋白尿，清晨或白天睡眠后均可发生。

※

重者呈红葡萄酒或酱油样尿，轻者仅有尿血阳性。

※

诱发因素：感染、手术、月经、饮酒、疲劳、输血等。

3.血栓形成：与溶血产生促凝物质和血小板活化有关。

常累及肝静脉、肠系膜静脉；门静脉血栓所致Budd-

chiari(布-加)综合征较常见。

4.感染和出血：与中性粒细胞和血小板减少有关。本文档共137页；当前第29页；编辑于星期日\13点46分实验室检查1.血象：

※

贫血：多为大细胞性，频繁发作者也可为小细胞性

※

可见有核红细胞和红细胞碎片

※

半数患者全血细胞减少2.骨髓象：三系增生活跃，红系尤甚，可见巨幼细胞变3.尿分析：发作时尿隐血阳性；多数患者尿含铁血黄素试验（Roustest）持续阳性；4.血生化检查非结合胆红素、游离血红蛋白、LDH等升高；结合珠蛋白降低；本文档共137页；当前第30页；编辑于星期日\13点46分方法特点酸化血清溶血试验(HamTest)特异性高，为确诊试验,但有假阴性。蔗糖溶血试验（糖水试验）敏感性高，特异性差，作筛选检查蛇毒因子溶血试验比Ham敏感，比糖水试验特异性高补体溶血敏感试验测定患者红细胞对补体的敏感性FCM血细胞表型分析（CD59、CD55表达水平）下降（＜90%）；系PNH确诊试验。诊断PNH有关试验本文档共137页；当前第31页；编辑于星期日\13点46分诊断□

诊断

1.临床符合

2.酸化血清溶血试验、

蔗糖溶血试验、

蛇毒因子溶血试验、含铁血黄素尿试验中二项阳性；或一项阳性，但重复二次以上阳性，可确诊。

3.确诊依据：CD59、CD55表达水平下降有助确诊。

90%～95%：结合血红蛋白尿，可诊断；

<90%：即使无血红蛋白尿，也可诊断；本文档共137页；当前第32页；编辑于星期日\13点46分治疗1.输血：最好输洗涤红细胞

2.控制溶血发作：

※

右旋糖酐：抑制溶血

※

糖皮质激素：减轻溶血发作,部分有效

※

抗氧化药：vitE等，疗效不定

3.促进红细胞生成

※

雄激素：丙酸睾酮或司坦唑酮

※

铁剂：谨慎、小量应用，以避免诱发溶血

※

叶酸本文档共137页；当前第33页；编辑于星期日\13点46分急性白血病(急淋、急非淋)

诊断要点

◈

发热、贫血、出血；

◈

胸骨压痛；

◈

可有肝脾淋巴结肿大；

◈

血象一系或以上异常；

◈

MICM有助确诊。本文档共137页；当前第34页；编辑于星期日\13点46分◈起病急，多数1月之内；◈正常造血功能受抑表现

贫血：正细胞正色素性；感染：部位(口腔、咽峡、肺、肛周)，致病菌

(细菌、病毒、真菌)；出血：PLT减少、DIC、白细胞淤滞等引起；

系主要死亡原因之一。临床表现本文档共137页；当前第35页；编辑于星期日\13点46分

◈白血病细胞增殖浸润的表现

●

淋巴结和肝脾肿大；

●

骨关节疼痛：胸骨中下段压痛；

●

牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节；

●粒细胞肉瘤；

●中枢神经系统白血病CNSL；

●睾丸白血病；临床表现本文档共137页；当前第36页；编辑于星期日\13点46分AL实验室检查◈血象：

WBC：可增高、正常或减低，部分可见幼稚细胞；

Hb：正细胞性贫血；

plt：减少◈骨髓象：

原始细胞占有核细胞≥20%；原始和幼稚细胞为主，◈免疫学、细胞遗传学、分子生物学：发现相应改变

本文档共137页；当前第37页；编辑于星期日\13点46分

◈

FAB分类:形态学+细胞化学染色

ALL：L1~L3

AML:M0~M7◈

WHO分类:依据MICM进行分型诊断

AL分类方法本文档共137页；当前第38页；编辑于星期日\13点46分◈

M0(急性髓细胞白血病微分化型)

BM原始细胞>30%，Auer小体(-)，电镜下MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可(+)，淋系抗原常为(-)，plt抗原(-)。

◈

M1(急粒未分化型)

原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以

上，其中至少3%细胞为MPO(+)。◈

M2(急粒部分分化型)

原粒细胞占骨髓NEC的30％-89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。FAB分类—AML(M0~M7)本文档共137页；当前第39页；编辑于星期日\13点46分◈

M3(急性早幼粒细胞白血病)

BM中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30％。◈

M4(急性粒—单核细胞白血病)

骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，原幼粒细胞占30％~80％，原幼单核细胞＞20％。M4Eo:除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。◈

M5(急性单核细胞白血病)

骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。

M5a:原单核细胞≥80％;

M5b:原单核细胞＜80％;FAB分类—ANLL本文档共137页；当前第40页；编辑于星期日\13点46分◈

M6(急性红白血病)

BM中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。◈

M7(急性巨核细胞白血病)

BM中原巨≥30％;血小板抗原阳性(CD41、CD61)。FAB分类—ANLL本文档共137页；当前第41页；编辑于星期日\13点46分1.

AML

伴重现性细胞遗传学异常AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX12RUNX1T1

AML伴inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22);

CBFB2/MYH11

APL伴t(15;17)(q22;q12);PML/RARa

AML伴t(9;11)(p22;q23);MLLT3/MLL

AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK/NUP214

AML伴inv(3)(q21;q26)或t(3;3)(q21;q26.2);

RPN1/EVI1

AML(原始巨核细胞性)伴t(1;22)(p13;q13);

RBM15/MKL1

AML伴NPM1突变

AML伴CEBPA突变

AML的WHO分类(2008)

(对于AML诊断：必须明确是否为M3)本文档共137页；当前第42页；编辑于星期日\13点46分2.多系发育异常的AML

◈既往有MDS或MDS/MPD病史的AML；

◈既往无MDS或MD/MPD病史

，但至少系50%的细胞病态造血；3.治疗相关AML和MDS

烷化剂/放射线相关；

拓扑异构酶II抑制剂相关;

其他相关型;AML的WHO分类(2008)本文档共137页；当前第43页；编辑于星期日\13点46分4.不另作分类AML

AML（M0），微分化

AML（M1），非成熟

AML（M2），伴成熟急性粒单细胞白血病（M4）急性原单核细胞和单核细胞白血病（M5）急性红白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7）急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化

髓系肉瘤AML的WHO分类(2008)本文档共137页；当前第44页；编辑于星期日\13点46分

L1：

原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。

L2：

原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。

L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。

ALL的FAB分类本文档共137页；当前第45页；编辑于星期日\13点46分ALL的WHO分类(2008)前驱淋巴细胞肿瘤包括

1.急性前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤;

2.急性前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤;

3.Burkitt淋巴瘤/白血病;本文档共137页；当前第46页；编辑于星期日\13点46分◈

造血干/祖细胞CD34、HLA-DR、TdT、CD45◈

B系ALL：

CD19、CD20、CD79a、cyCD22、CD22◈

T系ALL：CD2、CD3、CD5、CD7、TdT、TCR-αβ

ALL免疫表型(Immuphynotype)本文档共137页；当前第47页；编辑于星期日\13点46分◈一般治疗：AL的共同治疗◈抗白血病治疗

□

诱导缓解治疗：全身化疗

□

缓解后治疗：

▶全身化疗；

▶

髓外白血病的防治；

▶

造血干细胞移植；治疗本文档共137页；当前第48页；编辑于星期日\13点46分

◈

防治感染:

●消毒隔离；

●G(M)-CSF缩短粒缺期；

●

据药敏或经验性抗生素使用；

◈

成分输血:缺什么补什么

◈

防治尿酸肾病:

水化、碱化尿液、别嘌呤醇(尤其高白细胞或大剂量化疗者)；

◈

营养支持一般治疗—AL共同治疗本文档共137页；当前第49页；编辑于星期日\13点46分本文档共137页；当前第50页；编辑于星期日\13点46分◈VDCLP方案：

成人ALL标准方案

◈缓解率约80%~90%ALL诱导缓解治疗本文档共137页；当前第51页；编辑于星期日\13点46分

□标准方案：►DA(3+7)方案

DNR：45mg/m2，d1~3Ara-C：100~150mg/m2，d1~7►

NVT、IDA可替代DNR;►

国内也常用HA或HOAP;

□

缓解率50-80%AML诱导缓解治疗本文档共137页；当前第52页；编辑于星期日\13点46分

◈一旦形态学疑诊为APL,立即给予ATRA；◈诱导缓解方案：ATRA+DA±ATO；◈

CR后治疗（巩固治疗）：DA-MA-HA-ATO

联合化疗交替+ATRA±ATO；◈

维持治疗：6-MP100mg/d;MTX20mg/W◈

CR率70-95%；治愈率70%以上；

APL诱导缓解治疗本文档共137页；当前第53页；编辑于星期日\13点46分

慢性白血病(慢粒、慢淋)

慢粒诊断要点

1.慢性粒细胞白血病(CML,慢粒)

◈

临床特征：低热、乏力、盗汗、消化道症状多数患者脾高度肿大，甚至巨脾；

◈

血象特征：白细胞常大于5万，主要为中晚杆；

plt增高，Bos增多；◈

确诊依靠MICM：

Ph(+)—t(9；22)；

bcr/abl（+）；

本文档共137页；当前第54页；编辑于星期日\13点46分慢粒分期1.慢性期◈临床：无症状，或乏力、盗汗；◈血象：WBC增高，原始<5%~10%;Eos及Bas升高

；

◈髓象：原始细胞<10%;◈染色体及分子生物学：Ph(+)或bcr/abl(+)；本文档共137页；当前第55页；编辑于星期日\13点46分慢粒分期2.加速期：具有下列之二，◈不明原因发热、贫血、出血加重和(或)骨骼疼痛;◈进行性脾大;

◈非药物引起的血小板进行性下降;◈血和(或)骨髓中原始细胞>10%；◈外周血嗜碱粒细胞>20%，◈BM中显著的胶原纤维增生◈出现Ph以外的其他染色体异常，如+8，双Ph染色体，i17q等；本文档共137页；当前第56页；编辑于星期日\13点46分慢粒分期3.急变期具有下列之一者，可诊断

◈

原始细胞或原幼(淋、单)在外周血或骨髓中＞20%；◈外周血中原+早＞30%；◈骨髓中原+早＞50%；◈有髓外浸润；提示：若骨髓难以明确是否加速或急变，应参考上述信息。本文档共137页；当前第57页；编辑于星期日\13点46分慢粒治疗◈

治疗：►NCCN推荐首选TKI(伊马替尼、尼罗替尼）

8年生存率>80%，不能根治。►年轻者首选：allo-HSCT或TKI，可根治的方法。►干扰素+LDAra-c；►干扰素；►羟基脲(HU)；本文档共137页；当前第58页；编辑于星期日\13点46分

诊断要点◈

定义：B-淋巴细胞克隆性增殖；欧美B-CLL95%以上，

亚洲T-CLL占10

%~15.7%◈

临床特征：老年多见，肝脾淋巴结肿大,后者为甚。◈

血象特征：WBC常>10万×109

/L，LC比例>50%

,绝对值

≥5×109

/L；可见幼LC或不典型LC。◈

BM：成熟小淋巴细胞40%；◈

免疫分型：呈B-CLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)；◈

遗传学：80%以上出现三体12、14q+异常【t(14;19)】

外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊，遗传学作为重要参考。

慢性淋巴细胞白血病

(chroniclymphocyticleukemia,CLL)本文档共137页；当前第59页；编辑于星期日\13点46分CLL◈

治疗要点：老年：苯丁酸氮芥（瘤可宁，瘤可然）中青年：含FDR联合化疗,如FC、FND、FR、FCRCOP；

CHOPRTX375mg/m2,1次/W,共4次本文档共137页；当前第60页；编辑于星期日\13点46分无del(17p)CLL治疗策略

(按先后顺序选择治疗方案)不能耐受嘌呤类似物（虚弱，严重合并症患者）者采用：◈

瘤可宁(瘤可然，CLB)±泼尼松；◈

美罗华（单用）；◈

冲击剂量皮质类固醇；v.1.2013NCCN本文档共137页；当前第61页；编辑于星期日\13点46分无del(17p)CLL的一线治疗策略

(按先后顺序选择治疗方案)v.1.2013NCCN◈

年龄70岁或虽较年轻但有严重合并症者a.CLB±PDN;b.BR(苯达莫司汀+RTX);c.（CTX+PDN±RTX）;

c.阿仑单抗;d.RTX;e.FDR±美罗华◈

年龄<70岁或超过70岁但无严重合并症者化学免疫治疗（优先）：FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）;FR;PCR（喷司他叮，环磷酰胺，美罗华）;BR;本文档共137页；当前第62页；编辑于星期日\13点46分

复发/难治CLL的

治疗策略[无del(17p)]

1.三年后复发：原方案。2.二年内复发，

70岁:

a.免疫化疗（

FCR，PCR,B±RTX,HDMP）

b.CLB±PDN;3.二年内复发，

<70岁,或无严重合并症的老年

a.免疫化疗:

FCR,

PCR,BR,RCHOP;Hyper-CVAD+RTX;EPOCH+RTX;b.HDMP+RTX;c.阿仑单抗±RTX,

v.1.2013NCCN本文档共137页；当前第63页；编辑于星期日\13点46分伴del(17p)CLL的一线治疗策略

(按先后顺序选择治疗方案)v.1.2013NCCN◈

FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）◈

FR（氟达拉滨，美罗华）◈

HDMP+R（大剂量甲基泼尼松+美罗华）◈

阿仑单抗±RTX,◈

苯达莫司汀+美罗华本文档共137页；当前第64页；编辑于星期日\13点46分伴del(17p)

的复发/难治CLL治疗策略

◈

RCHOP;

◈

Hyper-CVAD+RTX;

◈

阿仑单抗±RTX,

◈

HD-DXM±RTX,

◈

苯达莫司汀±RTXv.1.2013NCCN本文档共137页；当前第65页；编辑于星期日\13点46分淋巴瘤（lymphoma）

诊断要点

◈

肝脾淋巴结肿大（体检或影像学）；

◈

不规则发热；

◈可累及皮肤、消化系统、骨髓、颅脑等器官组织；

◈确诊依据：淋巴结活检（组织病理学检查）；

▶

若仅有肝或脾大，应做肝或脾活检，但应慎重。本文档共137页；当前第66页；编辑于星期日\13点46分淋巴瘤分类

1.霍奇金淋巴瘤（HL）；

2.非霍奇金淋巴瘤NHL；

◈西方以HL多见；◈中国以NHL多见本文档共137页；当前第67页；编辑于星期日\13点46分HL分类（WHO,2008）

1.结节性淋巴细胞为主型HL

2.经典型HL

（1）淋巴细胞为主型（LP）；

（2）结节硬化型（NS）；

（3）混合细胞型（MC）；

（4）淋巴细胞消减型（LD）；本文档共137页；当前第68页；编辑于星期日\13点46分

霍奇金淋巴瘤基本特点基本特点1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散.2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞).4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化本文档共137页；当前第69页；编辑于星期日\13点46分HL本文档共137页；当前第70页；编辑于星期日\13点46分

霍奇金淋巴瘤骨髓象本文档共137页；当前第71页；编辑于星期日\13点46分□

无痛性、进行性淋巴结肿大；□

结外病变多、脏器受累多；□

皮肤损害多；□

发展迅速,远处播散多；

NHL临床特点

NHL本文档共137页；当前第72页；编辑于星期日\13点46分非霍奇金淋巴瘤骨髓象（原淋巴肉瘤细胞型）（组织肉瘤细胞型）

NHL本文档共137页；当前第73页；编辑于星期日\13点46分

NHL分类(WHO,2008)

□

B细胞肿瘤

□

NK/T细胞肿瘤

NHL本文档共137页；当前第74页；编辑于星期日\13点46分

□

弥漫大B细胞淋巴瘤(37%;国人55%)

□

滤泡性淋巴瘤

(29%,国人10%)

□

小淋巴细胞淋巴瘤/CLL(12%,国人<5%)

□

粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤

(9%)

□

套细胞淋巴瘤

(5%-7%)

□

原发性纵隔B细胞淋巴瘤(3%)

□

Burkitt淋巴瘤(2.5%)

□

脾边缘区淋巴瘤

(0.9%)

□

结型边缘区淋巴瘤

□

淋巴浆细胞淋巴瘤(1.4%)部分常见的B细胞淋巴瘤

NHL本文档共137页；当前第75页；编辑于星期日\13点46分

□

惰性淋巴瘤（低危）；□

侵袭性淋巴瘤（中危）；□

高度侵袭性淋巴瘤（高危）；WHO(2001)NHL

分类中各类型侵袭性

(基于REAL分类)本文档共137页；当前第76页；编辑于星期日\13点46分NHL侵袭性分类(WHO,2001)惰性侵袭性高度侵袭性CLL/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症FL（

I、

II级）MALT毛细胞白血病B细胞肿瘤B细胞幼淋巴浆细胞白血病FL（III级）

MCLDLBCL前B淋巴母细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤T和NK细胞肿瘤MF/SS成人T细胞白血病，慢性T细胞大颗粒淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤肠病性T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病，急性前T淋巴母细胞淋巴瘤本文档共137页；当前第77页；编辑于星期日\13点46分淋巴瘤诊断1.进行性、无痛性淋巴结肿大、脾肿大(体检或影像)；

2.有或无发热；

3.可有皮肤表现；

4.病理证实为HL或NHL；本文档共137页；当前第78页；编辑于星期日\13点46分

HL化疗◈

金标准方案：ABVD

▶

ADM25mg/m2·d,d1,d15;

▶

BLM

10mg/m2,d1,d15;

▶

VCR2mg/d,d1,d15;

(或长春花碱VLB6mg/m2,或VDS4-6mg/d,)

▶

氮烯米胺(达卡巴嗪)：375mg/m2·d；

d1,d15;本文档共137页；当前第79页；编辑于星期日\13点46分◈

CHOP：适于所有NHL

CTX:750mg/m2·d，d1

VCR:1.4mg/m2·d，d1

ADM:50mg/m2·d，d1

PDN:100mg/m2·d，d1-5

▶

21天一疗程，总共6个疗程

▶惰性NHL(1、2期)可生存10年。

◈

CD20+DLBCL金标准方案为：R-CHOP；◈

CD20+

的NHL均可用含RTX的方案。NHL化疗本文档共137页；当前第80页；编辑于星期日\13点46分FL治疗（NCCN,2013）

◈一线方案苯达莫司叮+RTX；RCHOP；

RCOP；

FR；

◈老年体弱或不能耐受上述方案：放射免疫治疗RTX;烷化剂±RTX

◈一线巩固化疗后+放射免疫治疗；RTX;本文档共137页；当前第81页；编辑于星期日\13点46分MCL方案（NCCN,2013）诱导治疗◈高强度治疗

Hyper-CVAD;RTX+MTX±CHOP；RCHOP/RICE序贯；◈低强度治疗苯达莫司叮±RTX；CHOP±RTX；COP±RTX；EPOCH+RTX；一线巩固治疗◈临床试验◈自体干细胞移植本文档共137页；当前第82页；编辑于星期日\13点46分MCL方案（NCCN,2013）二线治疗◈苯达莫司叮±RTX；◈万珂±RTX；◈克拉屈滨+RTX；◈FC；◈FCMR；◈FMR；◈使用DLBCL；二线巩固治疗◈Allo-HSCT(清髓或非清髓)本文档共137页；当前第83页；编辑于星期日\13点46分DLBCL化疗（NCCN,2013）◈一线化疗

R-CHOP;Dose-denseRCHOP14；剂量调整的EPOCH；◈一线巩固治疗

自体干细胞移植◈

二线化疗（适于打算行强化疗+自体移植）

DHAPESHAPICE本文档共137页；当前第84页；编辑于星期日\13点46分MM临床表现本文档共137页；当前第85页；编辑于星期日\13点46分1.骨骼症状：骨痛、局部肿块、病理性骨折。2.免疫力下降：反复感染，病毒感染以带状疱疹多见3.贫血：正细胞贫血；少数合并WBC和/或PLT减少。4.高钙血症：呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。5.肾功能损害：轻链型肾病是肾衰的最常见原因。6.高粘滞综合征：

可有头昏、眩晕、意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、慢性心衰等症状。部分患者的M成分为冷球蛋白，出现雷诺现象。临床表现

多发性骨髓瘤(MM)本文档共137页；当前第86页；编辑于星期日\13点46分国内诊断标准1.骨髓浆细胞大于15%，并有原浆或幼浆细胞，或活检证实

为浆胞瘤；2.血清M蛋白和尿免疫电泳：异常增高的M蛋白(IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgM

>15g/L、IgD>2g/L，IgE>2g/L；尿中M蛋白轻链(本周蛋白)

>1g/L3.广泛骨质疏松和(或)溶骨病变。(X线、ECT、CT、MRI)

符合1+2即可诊断；

符合1+3为进展期MMMM的诊断本文档共137页；当前第87页；编辑于星期日\13点46分1.主要标准：

(1)骨髓中浆细胞>30%；

(2)组织活检证实有浆细胞瘤；

(3)M蛋白成分：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L；

尿本-周氏蛋白>1g/24小时。MM的诊断WHO诊断标准本文档共137页；当前第88页；编辑于星期日\13点46分MM的诊断2.次要标准

(1)

骨髓中浆细胞增多（10%～30%）

(2)

M成分存在（但低于主要标准）

(3)

排除其他原因的溶骨性病变

(4)

正常免疫球蛋白减少50%以上

WHO诊断要求：

◆

至少1项主要标准和1项次要标准；或者

◆

至少三项次要标准其中必须包括(1)项和(2)项WHO诊断标准本文档共137页；当前第89页；编辑于星期日\13点46分中国多发性骨髓瘤诊治指南-诊断标准◈

主要标准：

1.组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片浆细胞>30%2.单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>

20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。

◈

次要标准：

1.骨髓检查：浆细胞10%～30%。2.单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。3.X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。4.正常免疫球蛋白量降低：

IgM<0.5g/L;IgA<1.0g/L;IgG<6.0g/L。本文档共137页；当前第90页；编辑于星期日\13点46分中国MM诊治指南-诊断标准

凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

主要标准第1项+第2项；

或第1项主要标准+次要标准2、3、4中之一；

或第2项主要标准+次要标准1、3、4中之一；

或次要标准1

、2+次要标准

3

、4中之一。本文档共137页；当前第91页；编辑于星期日\13点46分中国多发性骨髓瘤工作组.中华内科学杂志，2008（47）.10

最低诊断标准（符合下列二项）骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出

M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤。2.骨髓瘤相关的器官功能损害中国MM诊治指南-诊断标准本文档共137页；当前第92页；编辑于星期日\13点46分本文档共137页；当前第93页；编辑于星期日\13点46分本文档共137页；当前第94页；编辑于星期日\13点46分分类特征处理原则MGUSBM浆细胞<10%,M蛋白IgG<35g/L,IgA<20g/L,无临床表现观察SMMBM浆细胞10%-30%，血清M蛋白达到MM水平，无临床表现。观察IMMBM浆细胞>30%，IgG<70g/L,IgA<50g/L,溶骨病变≤3处，无症状（Hb、血钙、肌酐正常）三月复查随诊MM见MM诊断立即治疗几种浆细胞疾病诊治原则本文档共137页；当前第95页；编辑于星期日\13点46分MM的治疗

◈

MM迄今仍不能根治

◈

治疗目的：

1.控制疾病进展；

2.最大化提高生活质量；

3.延长生存期；本文档共137页；当前第96页；编辑于星期日\13点46分MM的治疗本文档共137页；当前第97页；编辑于星期日\13点46分常用化疗方案用法◈

MP方案：马法兰+强的松

Mel：8~10mg/m2·d，d1-4(1-7)，分3次餐前服；

PDN：1~2mg/kg·d，d1-4(1-7)，顿服或分次；

●每4~6周重复一次，

3~4个疗程后评价疗效，

●有效者可于1年左右达平台期，总有效率40%~60%CR率<5%

●

MPT(MP+Thal)：

MP用法同前；

Thal.100-200mg/d,d1-28.每6周重复，共12个疗程本文档共137页；当前第98页；编辑于星期日\13点46分◈

M2方案：卡氮芥+CTX+VCR+Mel+PDN

BCNU：20mg/m2

，iv，d1；

CTX：400mg/m2

，iv，d1；

VCR：2mg/次，iv，d21；

Mel：4mg/m2·d，分次服，d1-7；●

21天为一疗程，2疗程间歇14天，共6个疗程。

●

疗效较MP好；中位生存期与MP无显著差别。

●

预后好者选MP，预后差者选M2。本文档共137页；当前第99页；编辑于星期日\13点46分化疗方案用法◈

VAD方案：

VCR+Adr+DXM

—穷人的首选方案！

VCR：0.4mg/d，iv,d1-4；

ADR：10mg/d，iv,d1-4；（或表柔吡星）

DXM：40mg/d，PO,d1-4，d9-12，d17-20，

(高血压、糖尿病者DXM可酌减)

●每4周重复。4疗程效果不显者可把Adr换为MIT

●迅速降低肿瘤负荷，2个疗程可达其最大疗效的90%

●缓解率50%~80%，CR+nCR率10%~25%(CR<10%)；

●中位生存期36~44个月；

●

VADT(VAD+Thal)：Thal100~300mg/d，d1-28本文档共137页；当前第100页；编辑于星期日\13点46分◈

VDT(BTD)方案：Vel+DXM+ThalVel1.3mg/m2,iv(快速)，d1,4,8,11;

DXM20mg/m2,po或iv,d1-2(1-4)

Thal100-200mg/d,每晚po,d1-21

●每3周重复，共4-6个周期；

●总有效率45-90%；CR率25%-45%；

●

Vel副作用：腹泻、周围神经病变、

感染、血细胞↓化疗方案用法本文档共137页；当前第101页；编辑于星期日\13点46分

1类推荐

2A类推荐MM维持治疗（NCCN,2014，V2）2B类推荐本文档共137页；当前第102页；编辑于星期日\13点46分

◈慢性粒细胞白血病，BCR/ABL阳性

◈真性红细胞增多症

◈原发性血小板增多症

◈原发性骨髓纤维化

◈慢性中性粒细胞白血病

◈慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型

◈高嗜酸粒细胞综合征

◈

肥大细胞病

皮肤肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤

◈髓系增殖性肿瘤，无法分类骨髓增殖性肿瘤(MPN)

【造血与淋巴组织肿瘤分类（WHO，2008)】本文档共137页；当前第103页；编辑于星期日\13点46分共同的临床特点◈

一种或多种血细胞质或量的异常；◈

脾肿大；◈

出血倾向、血栓形成；◈髓外化生。MPN本文档共137页；当前第104页；编辑于星期日\13点46分真性红细胞增多症(PV)一、临床多血症状1.皮肤黏膜绛红，手掌、面颊多见2.脾大；3.高血压，血栓形成；二、实验室检查

1.Hb增加：男≥180g/L;女≥170g/L;

2.红细胞比容：男>0.54;女>0.50

3.WBC>11.0×109/L4.血小板多次>300×109/L三、排除继发性红细胞增多：高原性、慢性肺病；四、排除相对性红细胞增多：大量脱水等；本文档共137页；当前第105页；编辑于星期日\13点46分PV治疗1.低/中危治疗：◈静脉放血；◈阿司匹林；2.高危治疗

◈羟基脲：维持wbc>3000,Hct<45%

◈干扰素：3MU/d,直至Hct<45%改维持量1次/W,一个月后1次/2W，一个月后1次/M;

◈静脉放血或红细胞单采。本文档共137页；当前第106页；编辑于星期日\13点46分原发性血小板增多症（ET）◈国内诊断标准

1.临床：出血、血栓、脾肿大。

2.实验室检查：

●血小板计数>1000×109/L；

●血片中血小板成堆，有巨大血小板。

●BM：增生活跃以上，或巨核细胞增多，体大，胞浆丰富；

●白细胞和中性粒细胞计数增加；血小板聚集反应减低。本文档共137页；当前第107页；编辑于星期日\13点46分◈WHO(2008)诊断标准

1.血小板>450×109/L；

2.骨髓巨核细胞增殖，多为较大的成熟巨核没有或仅有轻微的粒、红系增生，

3.不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿

瘤的WHO诊断标准；

4.JAK2V617F或其他克隆性标记阳性；或排除

反应性血小板增生。ET诊断本文档共137页；当前第108页；编辑于星期日\13点46分ET的治疗1.骨髓抑制性药物：HU、CLB2.血小板分离术；3.干扰素，一般需持续用半年；4.难治性ET：阿那格雷0.5mg，q6h，po；

一周后若不降改为1mg,q6h，po；5.阿司匹林；

本文档共137页；当前第109页；编辑于星期日\13点46分慢性原发性骨髓纤维化(CIMF)◈慢性特发性骨髓纤维化是一种克隆性骨髓增殖性疾病。

特征：骨髓高度增生，粒、巨系为主，伴髓外造血。多见于老年。◈临床表现：

乏力、体重减轻；发热、贫血、出血；

肝脾大：63%-100%脾大；40%-80%肝大本文档共137页；当前第110页；编辑于星期日\13点46分◈

诊断

1.主要标准

●巨核细胞增生和巨型巨核细胞增生，伴纤维化（网状

纤维或胶原纤维）；若无纤维化，则需巨核改变伴粒

系增生、红系减低为特征的骨髓增生度增高。

●

排除PV、CML、MDS以及能引起巨核增生的其

他髓系肿瘤。

●

JAK2阳性，或其他克隆性标记(MPL515W)；或

虽然无克隆性标记但能排除继发性骨纤，如感

染、自身免疫病、慢性炎症、毛白、骨髓转移

瘤等所致的骨纤。CIMF本文档共137页；当前第111页；编辑于星期日\13点46分CIMF2.次要标准●血象：贫血；可见幼红、幼粒；●生化：LDH升高；●可触及的脾大◈确诊：3条主要指标+2条次要指标本文档共137页；当前第112页；编辑于星期日\13点46分治疗1.唯一可治愈办法：allo-HSCT;2.病情稳定，症状不显著者，可观察；3.贫血的治疗：

●

康立龙2mgpotid；

●

达那唑0.2potid

●

rhEPO1万Uihtiw4个月无效则停用。4.化疗

●

适应症：早期BM呈高增生状态；脾大；白细胞、血小板明显增高；全身症状明显；

●

用药：HU；5.抗血管新生：沙利度胺100mgpoqn6.脾切除：脾大有并发症（疼痛、血细胞减少、门脉高压）CIMF本文档共137页；当前第113页；编辑于星期日\13点46分骨髓增生异常综合征(MDS)1.MDS是一组异质性克隆性造血干细胞疾病。

2.生物学特征是髓系细胞(粒、红、巨)一系或多系发育异常(即病态造血)和无效造血，可以伴原始细胞增多。

3.临床和血液学特征，外周血细胞一系或多系减少，骨

髓有核细胞常增多(增生活跃)且形态异常。

4.转白风险高(绝大多数转为髓系白血病)。

MDS本文档共137页；当前第114页；编辑于星期日\13点46分1.贫血，常是突出体征；2.出血，皮肤黏膜；3.脾肿大，约20%；4.部分患者可有自身免疫性疾病表现，如类风关、免疫性血小板减少、甲减、结节性

红斑、血管炎MDS临床表现本文档共137页；当前第115页；编辑于星期日\13点46分实验室检查1.血象：

◈多数为贫血，也可二系或三系减少；

◈单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见

◈

MCV增高，

◈中性粒细胞：颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、

环形或异常分叶核、含Dohle

2.骨髓象：◈增生度正常或活跃，20%患者增生低下；◈病态造血：WHO规定在该系占≥10%◈

环形铁粒幼细胞和原始细胞：

是MDS最显著最客观证据

MDS本文档共137页；当前第116页；编辑于星期日\13点46分诊断1.以贫血为主要表现，伴或不伴发热或贫血；2.血象：一系或多系减少，可有巨红、巨板、

有核红等病态造血；3.BM-gram：至少一系病态造血；4.骨髓活检：可见ALIP；细胞遗传学检查常

有染色体异常（十分重要！）。5.排除其他伴有病态造血的疾病，如慢粒、

骨纤、红白血病、巨幼贫；6.排除PNH、AA等全血细胞减少性疾病。MDS本文档共137页；当前第117页；编辑于星期日\13点46分鉴别诊断1.AA2.PNH;3.免疫性血细胞减少；4.低增生白血病；5.巨幼细胞贫血；6.各种可伴病态造血的疾病MDS本文档共137页；当前第118页；编辑于星期日\13点46分治疗

1.支持对症治疗：输血、输注血小板、抗感染；

2.造血生长因子：EPO±G-CSF——疗效较肯定。

用法：

EPO1万u/d,连用6W,无效则再用6W或加用G-CSF

3.促进造血：康力龙2mg，po，tid;

4.调节免疫：沙利度胺100-200mg，po，qn

CsA3mg/kg,d,分2-3次，po

5.allo-HSCT；

6.联合化疗：CAG或按AML方案；

7.LDAra-c

：20mg/d，分2次im，2-3w一疗程

8.地西他滨（达珂）：20mg/m2，IV，连用5天，

每6W一疗程

MDS本文档共137页；当前第119页；编辑于星期日\13点46分出血与血栓性疾病特发性血小板减少性紫癜(ITP)

特发性血小板减少性紫癜

(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)；近年的研究均与免疫与免疫机制有关，因此改称为特发免疫性血小板减少症(ITP)。本文档共137页；当前第120页；编辑于星期日\13点46分特发性血小板减少性紫癜◈国内诊断标准

1.多次化验检查血小板计数减少；2.脾脏不增大或仅有轻度增大；3.骨髓像：巨核细胞增多或正常，巨核细胞成熟障碍；

BM活检：

4.以下四点中应具备任何一点：

（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；

（3）血小板相关抗体(PAIgG)增多；

GPⅡb/Ⅲa、

GPⅠ阳性；

（4）血小板寿命缩短。本文档共137页；当前第121页；编辑于星期日\13点46分◈鉴别诊断

1.再生障碍性贫血；

2.急性白血病、淋巴瘤；

3.风湿病（SLE）；甲亢等；

4.病毒感染；

5.血栓性血小板减少性紫癜；

6.继发性血小板减少性紫癜：各种脾肿大疾病、骨髓

受侵犯疾病、化学和药物过敏、中毒；

7.脾功能亢进；特发性血小板减